2024年呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故调查报告
2024年3月19日14时37分许，呼北高速公路临汾乡宁段西家塔隧道内发生一起旅游大客车碰撞隧道墙壁的单方重大道路交通事故，造成14人死亡，37人受伤，直接经济损失约1589万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李强总理作出重要批示，要求全力救治伤员，最大程度减少因伤致残和死亡，尽快查明事故原因，做好善后处置，排查清除风险隐患，坚决遏制防范重特大事故再次发生。国务院分管领导、公安部、应急部等部门有关领导分别作出批示，要求全力做好伤员救治、善后处置，查明事故原因，严肃依法处理。山西省委、省政府主要领导就贯彻落实中央领导批示分别提出具体要求。公安部、交通部、应急部分别派出指导组赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。省政府、省委政法委有关领导带领公安、交通、应急等部门赶赴现场，看望慰问受伤人员，组织指导救援救治、事故处置等工作。山西及时启动道路交通事故救助基金垫付程序，垫付受伤人员的抢救、治疗费用113万余元；同时沟通涉事保险公司启动应急响应及紧急赔付程序，确保善后赔偿资金1000万元提前到位。
2024年3月20日，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和规定，山西省政府成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省交通厅、省文旅厅、省卫健委、省总工会，临汾市政府、运城市政府，河南省应急厅、交通厅、公安厅交管局，江苏、陕西、江西有关单位的相关人员及有关专家共同组成呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组），同时报请山西省纪委监委成立追责问责审查调查组，对该起事故进行调查。2024年3月22日，国务院安委会决定对该起事故查处实行挂牌督办。
调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、 专家论证、谈话了解和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失和事故发生单位、相关单位的基本情况，以及在日常管理、监管、人员履职方面存在的问题，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训并提出防范和整改措施。
经调查认定，呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故是一起由于驾驶人事发时处于疲劳状态，进入隧道后超速行驶、未按照规定开启车辆前照灯，涉事企业、相关监管单位履职不到位造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位、相关单位概况
1.事故车辆、驾驶人情况
（1）车辆基本情况
豫AP8809号宇通牌大型普通客车（长12米、宽2.55米、高3.95米），使用性质：旅游客运，登记所有人：郑州嘉骏运输有限公司。注册日期：2015年1月14日，强制报废期止：2030年1月14日，核定载客人数54，实际载客人数51。座位无加装情况。车辆状态正常。2023年12月5日，经郑州银安机动车检测技术有限公司检验，检验结果为合格，检验有效期至2024年7月31日。
根据郑州市交通运输局颁发的道路运输证登记内容，该车业户名称为郑州嘉骏运输有限公司，道路运输证号为豫交运管郑字410105005123号，发证日期为2022年4月25日；技术等评一级，有效期至 2024年7月31日；年审状态合格，年审有效期至2024年8月31日。 该车已投保交通事故责任强制保险、第三者责任保险（保额200万元）、道路客运承运人保险（每座赔偿限额100万元，每次事故赔偿限额5400万元）、扩展司乘人员险（累计赔偿限额100万元，每座赔偿限额100万元，每次事故赔偿限额100万元）。
近三年该车辆无道路交通事故记录，共有交通违法行为38条记录，其中涉及乘坐人员未按规定使用安全带34条，驾驶人未按规定使用安全带、违反禁令标志指示、不按规定车道行驶、驾驶室前后窗悬挂放置妨碍驾驶人视线物品各1条。
（2）车辆实际所有人情况
2021年12月28日，河南省登封市人民法院民事判决书（2021）豫0185民初6203号中载明：“2021年7月1日，原告李汉玉（乙方）与被告娄鹏（甲方）、娄益博（丙方）签订《还款协议》 一份，约定:被告娄鹏尚欠原告李汉玉现金63万元，用甲方所有的车牌号为豫AP8809的旅游大巴车抵偿乙方欠款19万元,尚欠乙方借款44万元”。另根据李从永等人的笔录，均可以证实豫AP8809号车实际所有人为李汉玉。
（3）车辆运行线路情况
申报旅游行驶路线：根据豫AP8809号车该次“包车运次业务备案信息”显示，起始地为郑州市，终到地为延安市，主要途经地为三门峡市、西安市，申报营运里程588公里，有效期2024年3 月19日至23日。 实际旅游行驶路线：根据“团队确认件”显示，此次旅游团起始地为郑州市，主要途经山西临汾，陕西延安、西安，河南三 门峡等地，时间为3月19日至23日。
2.车辆驾驶人情况
（1）基本情况
李汉玉，男，51岁，河南省郑州市登封市人，准驾车型为A1A2，在本次事故中死亡。1995 年6月15日，河南省郑州市公安局车辆管理所初次为其核发驾驶证（准驾车型 B）；2003年5月30日，河南省郑州市公安局交通巡逻警察支队车辆管理核发准驾车型为A的机动车驾驶证；2009年6月2日，河南省郑州市公安局交通警察支队为其办理驾驶证到期换证业务，核发准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，有效期至2025年6月15日。
根据登封市交通运输局从业资格登记内容：该驾驶人为经营性道路旅客运输驾驶人，初次领证日期为2011年4月11日，有效期是2023年6月5日至2029年6月4日。
（2）尸体检验情况 排除李汉玉毒驾、酒驾嫌疑，排除李汉玉心脏突发疾病的可能性。
（3）身体状况及事故发生前活动情况 李汉玉患有失眠症、有七年糖尿病史，曾于2021年、2023年因糖尿病等住院治疗，且长期血糖控制不佳，已合并糖尿病慢性并发症，可导致机体多项机能下降。事发前一周，医院诊断其糖化血红蛋白和血液葡萄糖含量均超出正常范围，且事发前多次进食含糖食物，可能使其血糖更高。
事发当日凌晨03时49分，李汉玉电话被叫通话三分钟，04时41分，启动车辆前往郑州火车站接游客并出发前往山西；10时44分到达云丘山景区后，随游客一同步行游览，用过午餐后（13时36分）驾车出发直至事故发生。事发当天李汉玉睡眠严重不足，事发时处于生理疲劳状态。
（4）其他情况 在本次车辆运行途中，李汉玉为规避疲劳驾驶，个人冒用张某雨的驾驶人身份识别卡替换自己的身份识别卡。车辆包车客运标志牌中注明的另一名驾驶人为孙某军，但未实际参与驾驶。此次事故中驾驶豫AP8809号车仅为李汉玉一人。
3.事故发生单位情况
郑州嘉骏运输有限公司（以下简称嘉骏运输公司）成立于2005年10月13日，统一社会信用代码：914101007805279538，注册资本 1068 万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 法定代表人：李从永，经营范围：包车客运（县内、县际、市际、 省际）；公路客运；旅游客运；班车客运；普通货运；汽车修理； 汽车销售；汽车租赁服务。营业期限：长期。道路运输经营许可证：豫交运管许可郑字 410182002819号；许可经营范围：包车客运（县内、县际、市际、省际）；证件有效期：2021年11月23日至 2025年1月5日。系豫AP8809号大型普通客车登记所 有人。
公司主要安全架构：该公司法定代表人、总经理李从永，副总经理、安全经理周豪杰，日常安全工作管理人、技安部部长、 监控负责人王磊，包车客运标志牌申领人、监控负责人程贵霞。 公司于 2021年8月1日确定安全生产领导小组，组长李从永， 副组长周豪杰，成员：李倩倩、王磊、李娄鹏、程贵霞、杨海娜、 许永康、曹永刚、徐照勋、郑鹏军、梁成、李春锋、李彦伟。
嘉骏运输公司现登记有139 辆客运车辆，本次肇事车辆的实际所有人李汉玉每月向公司缴纳 1200 元管理费。
4.道路情况和道路管养单位情况
（1）道路运营企业 山西交通控股集团有限公司临汾南高速公路管理有限公司(以下简称临汾南公司)是由山西交通控股集团有限公司(以下简 称山西交控集团)出资组建的专业化管理公司，为山西交控集团 公益性资产的受托管理企业。
临汾南公司负责呼北高速吉县至河津段 53.278 公里，青兰高速临汾至吉县段 101.038 公里、青兰高速长治至临汾(临汾段）125.232 公里 3 条路段,共计 279.548 公里高速公路的经营管理任务，途经临汾和运城两市的乡宁、河津等9个县(市、区）。 西家塔隧道由西交口隧管站管理，主要职责是负责所辖隧道 安全生产管理、日常安全检查和安全隐患整改；负责开展所辖区域隧道土建、机电设备及消防设施的日常巡查、清洁维护工作；负责全天候严密监视各系统的运行情况，及时发现和处理系统运行中出现的异常情况等工作。养护工作由乡宁养护工区承担，路 产巡查、清障救援等工作由路网运行保障三队承担。
（2）道路情况
西家塔隧道（河津至吉县方向）长 2137m，设计速度为 80Km/h， 整体式路基宽度 24.5m，分离式路基宽度 12.25m；隧道建筑限界 净宽 10.25m，行车道 3.75m×2，紧急停车带建筑限界宽 13m、高 5m，紧急停车带长度40m；左侧检修道宽度 93cm、一般段右 侧检修道宽度102cm，紧急停车带右侧检修道宽度 92cm，高度 40cm。隧道内设置有标志、标线、隧道入口处与隧道侧壁连接的 护栏、彩色路面，具有诱导功能的轮廓标、光电诱导标等安全设 施。设置有固定监控摄像机 17 套，2 处紧急停车带、隧道防火 卷帘内对侧均设置有专用球形监控摄像机共 4 套，隧道洞外设云 台监控摄像机；隧道洞外设有悬臂式可变情报板和交通信号灯， 隧道洞口和所有车行横通道附近设有车道指示器共 4 组；隧道的 中部、隧道出口处均设置有 CO/VI 和风速风向检测器各 2 套，隧 道入口洞外设有洞外亮度计；隧道内每隔 200m 设有紧急电话， 共 11 套；两侧洞口设有紧急电话各 1 套；每隔 50m 设置有线广 播，所有紧急停车带均设有紧急电话和有线广播；隧道内每隔 50m 均设置有紧急手动报警按钮，隧道拱顶悬挂有光纤光栅型感 温光缆；隧道内车行、人行横通道、紧急停车带、紧急电话、消 火栓箱处均设置有电光指示标志。隧道侧壁每隔 50m 设置有指向疏散通道的疏散指示标志，隧道前进方向左侧壁设有救援及报警电话光电标志。
（二）相关企业情况
1.事故相关旅行社
（1）江苏东山国际旅行社有限公司（以下简称东山国旅） 该公司成立于 2016 年 3 月 16 日，营业期限：2016 年 3 月16 日 至 2036 年 3 月 15 日 。 统一社会信用代码：91320281mA1mG8WA3C，注册资本1000 万元，类型：有限责任公司（自然人独资），公司法定代表人：吴进进，住所：江阴市通富路 163 号，经营范围：旅行社及相关服务；户外活动组织策划； 户外拓展服务；组织文化艺术交流活动等。旅行社业务经营许可文号：锡文广旅许准字〔2022〕第 22 号，编号：L-JS02187。许可经营业务：（一）境内旅游业务，（二）入境旅游业务。
该公司是本次组团旅游的组团社，旅游经营者应当承担旅游安全的主体责任。
（2）西安夔隆国际旅行社有限责任公司（以下简称夔隆国旅）该公司成立于 2017年11月6日，统一社会信用代码：91610104MA6U9HKG9M，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），庞雪持股60%，郭林姬持股 40%，法定代表人：郭林姬，实际控制人：庞雪，经营范围：入境旅游业务、国内旅游业务等，注册 资本：500 万元，营业期限：长期，地址：陕西省西安市。旅行社业务经营许可文号：市旅发〔2017〕142 号，编号：L-SNX00978， 许可经营业务：入境旅游业务、国内旅游业务。
该公司是本次组团旅游的地接社，承担旅游安全的主体责任。
（3）河南百峰旅行社有限责任公司（以下简称百峰旅社） 该公司成立于 2017 年2月 22 日，统一社会信用代码：91410100mA40K81T9W，注册资本 1000 万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司法定代表人：刘翔，住所：河南 省郑州市金水区，经营范围：许可项目：旅游业务、旅行社服务 网点旅游招徕等。旅行社业务经营许可文号：郑旅〔2018〕1 号，编号：L-I1EN01324。许可经营业务：（一）境内旅游业务，（二） 入境旅游业务。
嘉骏运输公司程贵霞未经该公司同意，多次伪造与该公司的包车合同。本次的包车合同也是程贵霞伪造，为豫 AP8809 号客车申领旅游包车线路牌。
（4）江苏无锡品中原（个人代号） 李文家，男，现住址：江苏省无锡市梁溪区。系个体旅游业务中介人员，日常使用“江苏无锡品中原”代号从事旅游业务。 李文家通过微信群（备注为“江苏无锡李文家 137****9699”） 与东山国旅计调员胡计云协商后，以 430 元/人的单价承接本次组团旅游地接任务后，又以 360 元/人的单价将本次地接任务转包给夔隆国旅。李文家从中抽取 70 元/人差价，共计将赚取 3360元。
2.第三方车辆动态监控企业
河南车安达信息科技有限公司（以下简称车安达公司），统 一社会信用代码：91410105MA44WFUM4N,类型：有限责任公司（自 然人投资或控股），法定代表人：马丽娟，刘娜持股 51%，马丽娟持股 49%，主要经营范围：物联网信息服务等，注册资本 501万元，成立日期：2018 年 2月 7 日，地址：郑州市金水区。公司设有综合部、技术部、业务部、监控中心四个职能部门。动态监控平台运行车辆 3780 辆，工作人员 22 名，其中监控中心工作人员 18 名。
该公司与嘉骏运输公司于2018 年 8 月 3 日签订第三方委托监控服务合同，缴费至 2024 年 8 月 5 日，合同约定负责对嘉骏运输公司运营车辆实施 24 小时动态监控，并对车辆预警报警情况进行处理。系豫 AP8809 号大型普通客车第三方动态监控企业。
（三）事故发生经过
2024年 3 月 19 日 4 时 41 分，李汉玉启动豫AP8809 号大客 车（停放在郑州市中原区启福中华小区）；5 时整出发前往郑州 火车站接导游邢娜、全陪卞兆琴及 48 名旅行团游客，5 时 23 分驶离郑州火车站，途径陇海西路收费站、郑州绕城高速、垣渑高驶入山西境内；09 时 40 分从侯平高速侯马收费站驶出，前往云丘山景区；14 时 03 分从稷山收费站驶入京昆高速，14 时 36 分，驶入呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道（河津至吉县方向）后，车辆整体向右偏驶，且存在左右摇摆的行驶状态，14 时 37 分许车辆行驶至西家塔隧道第二处紧急停车带前（719Km+675m），右侧轮胎越过第二行车道白色边缘实线与检修道发生剐蹭，向右驶入紧急停车带，车辆右侧轮胎冲上停车带内检修道，车身右侧与隧道壁剐蹭后，车头与紧急停车带迎车面端部（堵头墙）正面相撞，造成车内 13 人当场死亡、1 人经抢救无效死亡，37 人受伤，车辆及部分路产受损的道路交通事故。
（四）事故现场情况
事故现场位于呼北高速西家塔隧道内（河津至吉县方向）第二处紧急停车带。隧道入口外侧设置“进入隧道、开启大灯”标志，独柱爆闪灯，隧道信息标志、限速标志、禁止超车标志；隧道入口端墙、紧急停车带迎车面端部均设有黄黑相间立面标记；隧道设车道分界线、车道边缘线及减速标线，车道边缘线及车道分界线分别为 20cm、15cm 宽的白色实线，减速标线为 30cm 宽的菱形块虚线；设彩色路面防滑标线；紧急停车带处设车道边缘线，紧急停车带和行车道之间设虚实结合的车道分界线。
隧道入口至事故地点设有4 处隧道反光环。隧道内按照 12m 间距设置双面反光附着式轮廓标，固定在隧道侧壁和检修道上，隧道入口至事故地点右侧检修道反光附着式轮廓标缺失 106 块；隧道内按照 12m 间距设置主动光电诱导标，固定在检修道（电缆 槽）侧壁上，事故路段前 79m（ZK719+675.4-ZK719+754.4段）主动光电诱导标缺失 6 个，事发时隧道内其余主动光电诱导标全 部未开启。
事故发生位置属于西家塔隧道(河津至吉县方向)照明灯具布设的基本段，基本段照明组合方式为两种，夜间Ⅱ（夜间 00:00-06:00）为仅开启右侧照明，除夜间Ⅱ外为开启两侧照明。 事故发生时间为14 时 37 分许，属于应该开启两侧照明的情形， 本次事故发生时隧道内仅开启右侧照明。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成 14 人死亡，37 人受伤，直接经济损失约 1589 万元。
（六）其他情况
1.天气情况
2024年 3 月 19 日天气晴，能见度 30Km，温度 14℃，平均 风速1.7m/s，平均风向 9 度，湿度 19%。
2.车载视频分析情况
经公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定中心对车载视频分析鉴定，事发前豫 AP8809 号大型普通客车驶入隧道后，整体向右偏驶，且存在左右摇摆的行驶状态。大客车事发当天DSM 摄像头拍摄角度异常，未朝向驾驶人面部，无法起到驾驶人 异常驾驶状态检测的作用。
3.动态监控数据分析情况
根据豫 AP8809 号车动态监控数据分析，该车于 3 月 19 日 5时出发，累计行驶 3 小时 33 分，在垣曲服务区停车18 分 18 秒，之后累计行驶 1 小时 51 分后到云丘山景区，构成疲劳驾驶违法行为。
二、事故应急处置及评估情况
（一）信息接报情况
14 时 38 分，西交口隧管站向临汾南公司报告事故信息。临汾南公司分别向高速交警四支队六大队、山西交控集团值班室、 省交通运输厅报告事故情况。
15 时 01 分至 16 时 14 分，高速交警四支队六大队、临汾南 公司、西交口隧管站分别向消防救援、医疗急救等部门请求救援。期间，临汾南公司向乡宁县应急局、乡宁县政府向临汾市政府、 高速交警四支队六大队向四支队分别报告了事故情况，省交通运 输厅向省公安厅交管局通报事故信息。省公安厅交管局指挥中心 多次电话询问高速交警四支队有关事故现场情况，并向省公安厅报告。
16 时 30 分，事故现场确认死亡 3 人，受伤 10 人。省应急 厅向省委、省政府和应急部报告事故信息，省公安厅交管局上报省公安厅、公安部交管局，乡宁县政府向临汾市政府报告。
17 时 58 分，乡宁县政府值班室向市政府值班室电话报告“交通事故已致 7 人死亡，10 人受伤”。省公安厅交管局电话报告省公安厅、公安部交管局。18 时 13 分，乡宁县政府向临汾市政 府电话报告“交通事故已致 11 人死亡，多人受伤”。18 时 25分，事故现场确认 13 人死亡，多人受伤。省应急厅续报省委、 省政府及应急部事故信息。省公安厅交管局书面通报河南省公安厅交管局事故信息。省重大交通事故应急指挥部启动二级响应， 成立现场指挥部。
19 时 11 分，现场救援结束，交通事故致 13 人死亡，多人受伤。乡宁县政府值班室向市政府值班室、国务院总值班室，临汾市应急局向省应急厅，省应急厅向应急部和省委、省政府分别 报告事故情况。
3 月 20 日 00 时 04 分，高速交警四支队六大队电话续报高速交警四支队“伤者中有 1 人经抢救无效死亡，此次事故共死亡14 人，受伤 37 人”。7 时 32 分，省应急厅、省公安厅续报应急部、公安部及省委、省政府。
（二）事故现场和各单位应急处置情况
1.事故先期处置情况
事故发生后，14 时 38 分许，西交口隧管站监控室值班员边 报告边更改隧道内车道指示标志，将隧道内行车道指示标志绿“↓”修改为红“×”，同时打开广播提醒过往车辆，通知应急 小分队赶往事故现场。14 时 39 分，路网运行保障三队赶赴现场。 14 时 46 分，高速交警四支队六大队事故民警携带现场勘查装备 赶往现场，同时下达指令，封闭河津北、西交口收费站入口。期 间先后拨打乡宁消防大队、河津消防大队救援电话，联系乡宁及河津医疗部门，请求派员、派车施救。14 时 50 分，高速交警四 支队六大队秩序民警在呼北高速河津北主线分流吉县方向车辆。
2.事故现场救援情况
14 时 59 分，临汾南公司工作人员封闭西家塔隧道入口，先行救援受困人员 15 人。15 时 15 分，高速交警四支队六大队事故民警到达现场，协同临汾南公司工作人员联合施救，帮助 4 名乘客脱困（已解救 19 人）。
15 时 41 分，乡宁县消防救援大队第一批救援力量（2 车 16 人）到达现场，联合在场高速交警和临汾南公司工作人员对车内 剩余 32 人展开救援，按照先易后难的救援原则，又解救 17 名被困人员（已解救 36 人）；15时 52 分，乡宁县消防救援大队增 援力量（1 车 8 人）到场，现场重新分配救援力量开展救援工作。
16 时 07 分，河津龙门大道消防站（1 车7 人）到场配合参与救援。16 时 07 分至 16 时 28 分，再次解救 5 名被困伤员（已解救 41 人）。
16 时 37 分，吉县消防救援大队（1 车 8人）到达现场，负责人员转运工作。16 时 55 分，因救援空间十分狭窄，无扩张操 作面和支撑点，现场指挥部决定向后拖移车辆。17 时 09 分，解 救 1 名被困人员（已解救 42 人）。
17 时 18 分至 18 时 18 分，乡宁县消防大队、河津龙门大道 消防站使用重型装备对事故车辆进行拖拽，相继救出叠加挤压较 为严重的 9 名人员（共解救 51 人）。
18 时 30 分许，确定车内无人后，现场救援结束，应急响应终止。
3.各单位应急处置情况
乡宁县成立了县委书记、县长任指挥长的现场指挥部，抽调县应急、公安、交通及有关人员共 30 余人赶赴现场开展救援工作。同时，分管副县长赶赴县人民医院，现场协调指挥伤员救治 工作。
河津市市长主持召开配合处置安排部署会，成立事故配合处置工作组，统筹调度综合协调、医疗救助、家属接待、后勤保障、 善后处置等工作。
临汾市委书记李云峰对抢险救援工作提出明确要求，市长王延峰带领分管副市长，以及应急、消防、卫健、公安、交通等部门人员赶赴现场，成立现场指挥部，开展抢险救援、医疗救治、 后勤保障、综合协调等工作。
时任运城市委书记丁小强对河津市配合处置工作提出具体要求，时任市长储祥好带领相关人员到达河津，现场听取工作汇报，并就医疗救护、后勤保障等工作进行部署。
河南、陕西、江苏、江西等省人民政府，按照国务院安全生 产委员会《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》要求和我省 邀请，分别抽调人员组成协查工作专班，派出骨干参加事故调查组，参与伤亡人员善后并协调开展事故调查工作。
省重大交通事故应急指挥部启动二级响应，成立现场指挥部，时任省委常委、常务副省长吴伟，省委常委、省委政法委书记郑 连生带领省应急厅、省公安厅、省交通运输厅、省卫健委、山西交控集团等省直相关部门、企业负责人到达事故现场，统一组织 指挥协调抢险救援和善后处置工作。
（三）医疗救治情况
事故发生后，国家、省、市领导高度重视，调度各方资源参与救治，省、市、县各级领导现场指挥，赶赴医院看望慰问伤员。省卫健委医政医管局局长、临汾市卫健委副主任及 39 名省、市专家与医院医务人员共同制定救治方案；国家卫健委医疗应急司 组织国家创伤中心、重症医学科、骨科 3 名国家级专家对重症伤
员远程会诊，应急部调派应急总医院骨科、心内科 2 名专家现场会诊；省卫健委抽调山西白求恩医院、省人民医院骨科、胸外科、重症医学科、口腔外科等方面专家现场参与救治。3 名伤员转入山西白求恩医院后，共 57 名医护专家参与救治，先后会诊 18 次，期间还积极邀请华中科技大学同济医院专家会诊伤员伤情。乡宁县医疗集团院长组织县医院急诊、骨科、检验等科室开通绿色通 道，连夜对 28 名伤者开展检查、诊断、护理工作。运城市卫健 委派遣运城市中心医院专家赶赴河津市人民医院，采取“一人一 策”施策诊疗。截止 2024 年 6 月 3 日，本次事故受伤的 37 名乘客已全部结束治疗并出院。
（四）善后处置情况
事故发生后，时任省委常委、常务副省长吴伟，省委常委、 政法委书记郑连生先后对做好遇难者善后工作作出具体安排。临汾市、运城市及乡宁县、河津市的有关部门，以及省高速交警四支队积极协调江苏省公安厅交警总队、镇江市公安局高速交警大 队，共同协商，积极开展遇难者善后工作。截止 2024 年 4 月 17 日，经家属同意，14 名遇难者尸体已全部火化。
（五）信息发布
事故发生后，按照省委、省政府要求，临汾、运城及乡宁、河津及时公开事故信息。根据事故抢险救援进展及人员伤亡情况发展变化，及时发布事故死亡人数，主动向社会公布事故详情， 积极回应社会关切。
（六）事故应急处置评估
此次救援行动，全面贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，李强总理等中央领导同志的批示，坚持“人民至上、生命至上”原则，在省委、省政府的统一领导和有力指 导下，临汾、运城及乡宁、河津市县两级党委、政府反应迅速、 靠前指挥，各级公安、消防、应急、卫健、交通运输等部门高效 联动、科学施救，伤员救治及时，没有发生次生衍生事故灾害，是一次响应迅速、组织严密、指挥得当、处置高效的应急救援行动。
三、事故原因分析
（一）直接原因
经调查认定，事故发生的直接原因是李汉玉处于疲劳状态驾驶机动车，进入隧道后超速行驶、未开启车辆前照灯，致使车辆碰撞隧道墙壁。具体分析如下：
1.驾驶人疲劳状态分析
经调查，驾驶人有七年糖尿病史，曾于 2021 年因糖尿病住 院治疗、2023 年因腰椎间盘突出、糖尿病住院治疗；2024 年 3 月 11 日（事发前一周）医院诊断糖化血红蛋白检查值为 9（正 常值 4-6 之间）；血液葡萄糖含量值为 10.97（正常值 3.9-6.1
之间）。事发前一天，驾驶人李汉玉夜间休息时长仅为 4 小时49 分钟。事发当天 3 月 19 日 04 时 41 分启动车辆至 14 时 37 分事故发生，在 9 小时 56 分钟内一直由一人驾驶车辆，共驾车 6小时 58 分钟，期间有疲劳驾驶行为，在云丘山景区停留的 2 小时 39 分钟期间，其跟随旅行团游览，且在午餐后未休息直至事 故发生。
根据山西医科大学法医学院专家论证会意见，一是李汉玉病 史资料显示患有失眠症，且事发当天睡眠严重不足等综合分析事 发时李汉玉处于生理疲劳状态；二是李汉玉糖尿病可追溯病史七 年，长期血糖控制不佳，且事发前多次进食含糖食物，可能使其 血糖更高，更易疲劳；三是李汉玉长期血糖控制不佳，已合并糖 尿病慢性并发症，可导致机体多项机能下降，尤其是对突发事件的应对能力。
综上所述，说明驾驶人李汉玉在事发时身体处于严重疲劳状态。
2.车辆超速行驶
呼北高速西家塔隧道内限速80Km/h。经鉴定，豫 AP8809 号大型普通客车事发时的行驶速度约为 84.6Km/h，属于超速行驶。
3.驾驶人未按规定使用灯光经鉴定，李汉玉驾驶车辆进入设置有“进入隧道开启大灯”标志牌的西家塔隧道后，未按要求开启车辆前照灯。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.车辆安全技术检验鉴定情况
轮胎情况：经公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定 中心鉴定，排除该车轮胎事故发生前爆胎的可能性；
车速情况：经山西晋龙司法鉴定所鉴定、结合现场勘查，认 定事故发生时该车行驶速度约为 84.6Km/h， 超过事发隧道 80Km/h 的限速值；
其他情况：经山西晋龙司法鉴定所鉴定，排除该车事故发生 前车辆转向、制动、灯光、座椅机械故障的可能性。
灯光情况：经查看豫AP8809 号车车载视频和西家塔隧道监 控视频，结合公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定中心《检验报告》（公交鉴〔2024〕第 50006 号），车辆在进入隧道 后，远光灯及近光灯信号状态均为未开启。
2.乘客安全带使用鉴定情况
经陕西长安大学交通事故痕迹物证司法鉴定中心检验鉴定及询问笔录印证，乘客中有 3 人在事发时未使用安全带；车辆左侧前两排及右排前排共 6 名乘员，因座椅严重损毁，无法确定是否使用安全带；第十一排右侧 18 号座位及最后排中间 51 号座位无乘员；其余 42 名乘员均使用了安全带。
3.道路交通安全设施鉴定情况 经交通运输部公路科学研究所司法鉴定中心检验鉴定，事发隧道事发时的标志、标线(含轮廓标)的设置、路面抗滑性能、紧急停车带的设置均符合相关要求。事故发生时事故路段照明设施的技术状况不符合《公路隧道养护技术规范》(JTG H12-2015) 的相关要求。
四、有关企业和责任单位存在的主要问题
（一）有关企业存在的问题
1.嘉骏运输公司
（1）嘉骏运输公司安全生产管理机构形同虚设，安全管理 人员只挂名不履职。嘉骏运输公司“两类人员证”持证者有5人，经调查，“两类人员证”只为应付相关部门检查，未实际履行安全员职责，其中三人参与公司生产经营，但均非专职安全管理人员，另外两人不参与公司安全管理工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十五条和《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条的规定。
（2）未配备专职监控员，未落实动态监督管理制度。嘉骏运输公司委托第三方监控企业代为履行监控职责，未履行企业动态监控主体责任。豫 AP8809 号车驾驶人李汉玉使用他人（张春雨）身份信息识别卡疲劳驾驶预警后，更换为本人身份信息识别卡继续驾驶，规避疲劳驾驶报警，监控员未能发现；李汉玉驾驶豫AP8809号车未按包车牌线路行驶，监控员未发现，违反了《道路旅客运输企业安全管理规范》第五十一条的规定。
（3）违规修改动态监控平台限速阈值。嘉骏运输公司为减少超速报警记录，向车安达公司提出申请，要求取消分路段限速，将公司所有车辆限速阈值统一修改为100km/h。“3·19”事故中豫AP8809号车进入西家塔隧道时行驶速度约为84.6km/h，超 过呼北高速西家塔隧道限速80km/h的限速值，导致肇事车辆超过限速标志标明的速度而未产生超速报警信息，违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款、《道 路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条的规定。
（4）违规获取包车客运标志牌。嘉骏运输公司向郑州市运输事业发展中心，提供豫AP8809虚假包车合同、驾驶员信息、行程单，违规获取包车客运标志牌开展包车客运活动，违反了《道路旅客运输企业安全管理规范》第四十二条第一款的规定。
（5）未按规定维护道路运输车辆。豫AP8809号车 2023年8月份、12月份未进行二级维护，晟鑫公司为其出具两份机动车维修竣工出厂合格证。违反了《道路运输车辆技术管理规定》第 十七条、《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十一条的规定。
（6）未按规定提取和使用安全生产费用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、《道路旅客运输企业安全管理规范》第十一条的规定。
2.车安达公司
（1）未建立健全并落实全员安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。
（2）未依规配备专职监控人员，违反了《道路旅客运输企业安全管理规范》第五十七条第三款和《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十一条的规定。
（3）未严格履行向交通运输主管部门备案的第三方监控服务合同约定事项，违反了《河南省道路运输企业第三方监控管理办法（试行）》第十五条第五项的规定。
（4）违规受理嘉骏运输公司调整限速值申请，取消分路段限速，统一修改限速阈值为 100km/h，致使肇事车辆在事故发生前超速行驶未预警报警，违反了《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条、《河南省道路运输企业第三方监控管理办法（试行）》第八条、第十五条第二项的规定。
3.东山国旅
（1）未依法经营旅行社业务。违法将旅行社招徕的游客委 托于不具有经营资质的个人，未依法与游客签订旅游合同，违反了《中华人民共和国旅游法》第六十九条、第五十七条的规定。
（2）落实安全生产主体责任不到位。未依法组织公司员工进行安全生产教育培训，员工变动未及时调整安全生产组织架构，未依法开展应急救援演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十二条、第二十八条第一款和第八十一条的规定。
4.夔隆国旅
（1）未严格履行企业安全管理职责。公司计调员未严格落实“五不租”制度，公司导游未及时发现旅游包车驾驶员配备情况、包车线路牌和行程单不一致，违反了《关于进一步加强和改进旅游客运安全管理工作的指导意见》《旅游安全管理办法》 第十一条第二款的规定。
（2）落实安全生产主体责任不到位。未依法组织公司员工进行安全生产教育培训，未依法落实公司安全生产管理制度中的岗位职责分工，未按照公司制度规定每月召开安全生产例会、开展安全生产检查和隐患排查、检查、考核，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款的规定。
5.临汾南公司
未严格执行公路养护相关技术规范，对机电设施养护、使用等方面存在的问题排查处置不及时，事故路段照明亮度不符合技术规范要求，违反了《公路安全保护条例》第四十五条的规定。
（二）相关人员存在的问题
李文家，以自然人身份非法从事旅游业务。
（三）有关职能部门存在的问题
1.郑州市交通运输局 未依法贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，郑州市交通运输行业重塑性改革后，未按照“三定”规定理顺职责边界，未深刻汲取青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故教训，组织指导全行业安全生产监督管理不到位，责任落实缺位。
2.郑州市运输事业发展中心
未依法依规履行行业安全生产监管职责，组织管理混乱，未深刻汲取青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故教训，安全生产日常检查工作不严不实。对嘉骏运输公司未按照规定配备专职安全生产管理人员的行为失察失管；对嘉骏运输公司在包车管理系统提交虚假包车备案信息审核把关不严；对车安达公司违规篡改运输车辆限速阈值的行为失管失察。
3.郑州市交通运输综合行政执法支队未依法履行交通运输行业安全生产综合行政执法监督职责，开展日常执法检查以及“双随机、一公开”检查工作流于形式，主动发现违法线索能力不足。金水大队对嘉骏运输公司不按规定配备专职安全生产管理人员、车辆动态监控平台不按实际道路限速设置监控报警阈值等违法违规问题执法处罚力度不够。
4.郑州市公安局公安交通管理局交警五支队四大队
2023年以来，四大队对嘉骏运输公司进行了14次约谈，重形式轻实效，对辖区内“疲劳驾驶”等违法行为查处不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理人员
嘉骏运输公司法定代表人李从永，因涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取强制措施。嘉骏运输公司李春锋、周豪杰、程贵霞、王磊、李倩倩，车安达公司马丽娟、刘娜、阴发龙，邢学彬，东山国旅吴进进，李文家，建议移送司法机关处理。豫AP8809大客车驾驶员李汉玉，涉嫌交通肇事罪，因在本起事故中死亡， 不予追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员
1.建议给予行政处罚单位
（1）嘉骏运输公司 建议由属地应急部门、交通运输部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百一十三条、第一百一十四条等规定处理。
（2）车安达公司
建议由属地相关部门依照《道路运输车辆动态监督管理办法》 第三十五条第三项和第三十七条的规定给予行政处罚。
（3）东山国旅
建议由属地相关部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百零二条，《中华人民共和国旅游法》第九十七条的规定给予行政处罚。
（4）夔隆国旅
建议由属地相关部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条和《中华人民共和国旅游法》第九十七条规定给予行政处罚。
（5）临汾南公司
事故发生时事故路段照明设施的技术状况不符合《公路隧道养护技术规范》（JTGH12-2015）的相关要求。建议由山西省交通运输部门依照《公路安全保护条例》第七十条的规定给予行政处罚。
2.建议给予行政处罚人员
嘉骏运输公司曹永刚、梁成，东山国旅贡文新、胡计云，夔隆国旅郭林姬、庞雪、王倩，建议由属地相关部门予以行政处罚。
（三）建议追责问责公职人员
对在事故调查中发现的属地政府及其有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料，移交纪委监委追责问责审 查调查组。按照干部管理权限分别由山西省纪委监委机关追责问责 3 人，由河南省纪委监委机关追责问责 15 人。
（四）有关监管部门处理建议
建议郑州市交通运输局、郑州市运输事业发展中心、郑州市交通运输综合行政执法支队、郑州市公安局公安交通管理局交警五支队四大队等 4 家单位分别向其上级部门或主管单位作出深刻书面检查。
六、事故主要教训
（一）安全生产理念树得不牢
习近平总书记强调“安全生产是民生大事，一丝一毫不能放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作，站在人民群众的角度想问题，把重大风险隐患当成事故来对待，守土有责，敢于担当，完善体制，严格监管，让人民群众安心放心”。此次事故暴露出行业监管部门安全生产理念树得不牢，对本地区企业长期存在的重大风险隐患认识不清，特别是涉及到本地区2021年青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故的教训缺乏系统性反思，没有做到举一反三，没有采取针对性措施彻
底解决有关道路运输企业及相关行业安全生产隐患，未能将习近平总书记强调的“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”的重要指示落到实处。
（二）企业安全生产主体责任不落实
习近平总书记指出“安全生产必须警钟长鸣、常抓不懈，丝毫放松不得，每一个方面、每一个部门、每一个企业都放松不得，否则就会给国家和人民带来不可挽回的损失”“所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、 基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产”。
此次事故暴露出相关企业安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生产管理机构，企业主要负责人和安全生产管理人员未履行法定安全生产管理职责，安全生产意识淡薄；企业安全生产 管理规章制度流于形式，重效益轻安全，管理混乱、人员职责不清、岗位不明，安全教育培训不到位等问题。
（三）相关部门行业安全监管职责落实不到位
此次事故暴露出相关行业监管部门未严格落实“三管三必须”的要求，监管职责落实不到位，部门间未形成各负其责的全链条闭环监管责任体系。郑州市运输事业发展中心对相关企业长期存在的安全隐患失察失管，对客运企业使用虚假包车合同申领包车牌的行为缺乏有效监管，日常监管工作流于形式；在安全监督检查上存在不严不实、走过场现象，隐患排查专项整治行动不深入、不细致、不扎实，对发现的隐患一说了之，整改通知一发了之；重部署轻落实，“以会议落实会议，以文件落实文件”的现象不 同程度存在。此外，针对个人利用网络社交平台非法从事旅游业 务的行为，相关部门打击力度不够。
（四）隧道设施管养不到位
此次事故暴露出高速公路运营单位对隧道有关设施管养不到位，事故路段照明亮度不符合技术规范要求，隧道侧壁、检修道边缘反光式轮廓标更换不及时，发光诱导灯未开启，紧急停车带端墙碰撞防护和缓冲设施设置不到位。
七、事故防范措施及建议
（一）进一步提高政治站位，强化底线思维，树牢安全发展理念
各级各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，进一步提高政治站位，深刻汲取安 全生产事故教训，强化风险意识，树牢底线思维，以“时时放心 不下”的责任感、如履薄冰的危机感，坚决防范化解安全风险，坚决守住安全底线。严格落实“三管三必须”要求，压实企业安全生产主体责任、部门监管责任、属地管理责任，形成纵向到底、横向到边的责任体系。
（二）进一步落实企业安全生产主体责任
1.客运企业应切实落实安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，配齐专职安全生产管理人员，企业主要负责人和安全生产管理机构及安全生产管理人员严格履行职责，督促落实本单位制定的各项安全生产制度。按规定配备专职道路运 输车辆动态监控人员，严格落实24小时动态监控要求，加强车辆在途安全预警和违法违规行为纠正。按规定提取和使用安全生产费用，加强车辆维护保养，严格落实包车牌申领制度，严格执行长途客运驾驶员配备要求，督促驾驶员及时检查、提醒乘客全程规范使用安全带。
2.第三方监控服务机构应严格落实安全生产主体责任，加强安全教育培训，建立健全并落实全员安全生产责任制。严格落实第三方监控服务合同约定的责任和义务，根据法律法规的相关规定及车辆行驶道路的实际情况，按规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，并及时提醒纠正驾驶员的超速、疲劳、扭转遮挡摄像头等行为。
（三）进一步强化行业监管部门职责
1.交通运输主管部门要切实提高政治站位,对工作中存在的问题和不足要有清醒的认识,对问题根源要有深刻的剖析,对交通运输行业领域安全生产的重大风险严密防范、有效化解。一是切实把安全生产工作摆在突出位置，压实监管机构职责,完善安全生产专业委员会制度，加强日常巡查监管,强化年度目标考核兑现,优化履职保障,织牢安全保障网。二是抓住“关键少数”，进一步压实企业负责人、安全生产管理人员责任,督促企业安全 守法经营。三是严格按照有关规定对道路运输及相关企业进行监管,督促指导企业落实安全生产主体责任，按规定开展隐患排查治理。四是督促企业建立健全并落实安全生产管理制度,足额提取和使用安全生产费用。五是研究制定可行性方案，彻底解决客运驾驶人随意补卡、乱用驾驶人身份信息识别卡等问题。
2.公安机关交通管理部门要进一步完善科学、规范、合理的工作机制,依托人工智能、大数据等科技手段,加大对营运客车超速、疲劳驾驶等易肇事肇祸违法行为的查处和曝光力度。
3.文旅部门要进一步加大旅游安全管理和执法检查工作力度，建立健全跨区域、跨部门执法检查联动机制。进一步规范旅 行社经营行为，加大对旅游合同签订不规范、旅游包车“五不租” 落实不到位和未经许可开展旅行社业务等行为的监督检查力度。加强部门协作联动，强化信息互通共享，通过数据实时监测、安全风险评估和预警预报等方式强化旅游包车和旅游团组精准监管。广泛开展旅游安全宣传教育，加大对旅游企业和从业人员培训教育力度，进一步提升旅游企业安全管理能力和从业人员安全服务意识。
（四）进一步加强高速公路隧道养护管理
高速公路运营企业应严格执行隧道检查、养护、安全管理等有关规定，加大隧道灯具运行状况巡检力度。加强隧道监控与通信设施管养，加强隧道路域环境治理和员工应急能力培训教育，适时开展突发事件应急演练，提升高速公路隧道突发事件联合处 置能力。
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