500MW风电项目触电事故调查报告

PS:2023年10月31日推出《典型事故案例汇编》第六版！加V:dianliying2016

点击有惊喜》》2025电力事故汇编

法律顾问：张友全律师

正文：

直接原因：

1.作业人员冒险进入危险场所。消缺小组负责人陆某林在未办理工作票，未采取停电，验电挂接地线等安全措施的情况下，私自带领2名普工进入G线路（13/14）回路001号塔进行消缺作业。

2.违规操作，忽视安全，忽视警告。作业前陆某林未接受项目管理人员安全技术交底，开始作业时，在塔下递工具的一名普工（孙某兵）提示陆某林是否已经办理工作票，塔上线路是否已经停电，作为技术人员的陆某林未做任何回应，继续作业，就在消缺作业不到2分钟的时间，陆某林就发生触电，其行为严重违反了作业操作规程，忽视安全，忽视警告。

兴和县兴和天杰风电能源有限公司“4.18”一般生产安全触电事故调查报告

2023年4月18日6时45分左右，兴和县兴和天杰风电能源有限公司500MW风电项目35KV集电线路（三标段）F/G线路项目施工分包单位—消缺小组负责人陆某林在进入升压站G线路（13/14回路）001号进行消缺作业过程中发生触电，造成一人死亡。事故等级为一般生产安全事故。

事故发生后县应急、公安、发改委等有关部门负责人迅速赶赴现场指挥施救和处理善后工作。4月19日根据县委和政府领导指示，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定，经兴和县人民政府批准成立了兴和县风电能源“4.18”一般生产安全触电事故调查组，组长由县委常委、政府常务副县长担任，副组长由应急管理局局长，县政府办副主任担任，成员由县应急局，纪委监委，公安局，总工会，劳动监察，发改委，抽组人员组成。事故调查还邀请县检察院检查员参加调查。事故调查按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘查，调查询问，查阅资料等形式，查明了事故发生的经过，原因，应急处置，人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的实际问题提出事故整改意见和防范措施。

经调查认定，兴和天杰风电能源有限公司“4.18”一般生产安全触电事故是一起因安全教育不够，人员冒险作业，违规操作造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故的基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：兴和天杰风电能源有限公司，营业执照统一社会信用代码：91150924MA7××.法定代表人：王某亚，注册资本：10000万元，成立日期：2022年2月14日。该公司500MW风电项目部于2022年3月16日组建，公司授权任命彭某峰为公司建设项目部经理，代表公司进行项目工程建设管理工作，项目部安全管理员宋某星。2022年5月30日完成项目《安全预评价报告》，2022年6月30日完成项目《安全设施设计》。2022年6月20日兴和天杰风电能源有限公司与北京天源科创风电技术有限责任公司签订了《乌兰察布市兴和县500MW风电项目35KV集电线路工程施工合同（三标段）》，工程内容及范围：包括含风电场项目范围内35KV集电线路的临时租地、土地复耕、民事协调、土建、安装、调试、试运行、专项验收、保修期内的全部工作。具体工作内容合同中均已明确，合同工期150天，计划完工时间为2022年11月15日。2023年1月5日风电场全部风机及储能系统完成全容量并网，进入风电场6个月的试运行期。在合同条款中将安全文明施工与环境保护具体工作要求，双方安全文明施工权利和义务和考核标准详细列入其中。甲乙双方鉴定了《兴和项目500MW风电场工程安全生产责任书》，《兴和项目500MW风电场工程野外作业防火协议》等合同文件。

2.项目监理单位：中新凯瑞工程咨询有限公司，成立于2009年12月8日，公司统一社会信用代码91510106698××；法定代表人：张某九，注册资本：6000万元，经营范围：工程监理……资质证号：E151149××,有限期按照国家城乡建设部规定自动延期。2022年4月15日由兴和天杰风电能源有限公司与中新凯瑞工程咨询有限公司签订了《乌兰察布市兴和县500MW风电项目监理合同》。公司监理负责人：程某（全国注册监理工程师），总监理工程师代表：史某永（注册安全工程师），土建专业监理工程师：冯某军，电气专业监理工程师：杨某龙，吊装专业监理工程师：刘某森，安全专业监理：王某，李某平。

3.项目承包单位：北京天源科创风电技术有限责任公司，成立于2005年9月29日，公司统一社会信用代码：91110108780××.法定代表人魏某，经营范围：风力、光伏发电、项目技术开发、风力、光伏技术的技术咨询、技术服务、技术推广、技术转让、施工总承包、专业承包、劳务分包、销售机械设备、电子产品……等，注册资本20000万元。资质证书编号为：DZ1108××，资质类别及等级：电力工程施工总承包二级。项目部经理：李某（一级建造师），项目总工：李某（一级建造师），项目安全员：刘某成（安全员C证）。2022年6月20日公司承包了兴和县天杰风电能源有限公司500MW风电项目35KV集电线路工程(三标段），《施工合同》同上。2022年7月11日北京天源科创风电技术有限责任公司，将兴和500MW风电项目35KV集电线路及箱变安装工程施工工程分包给四川历涛电力工程有限公司。合同编号BJTJ-ZC-××。

4.项目施工分包单位：四川历涛电力工程有限公司成立于2020年4月28日《营业执照》，公司统一社会信用代码：91510104MA6××。资质编号：D35120××。法定代表人：丁某柏，经营性质：有限责任公司，资质类别及等级：输变电工程专业承包登记（2021-05-31），《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字[2021]00××。《承装（修.试）电力设施许可证》编号：5-6-00436-××.许可类别和等级：二级承装类；二级承修类；二级承试类，有效期至2027年3月22日。项目负责人:丁某，全面负责有关技术施工进度，现场管理，质量检验，安全生产，合同法算及协调管理等方面工作。施工现场管理人员刘某成，2022年7月21日北京天源科创风电技术有限责任公司承包的兴和县天杰风电能源有限公司500MW风电项目35KV集电线路工程（三标段）施工项目分包给四川历涛电力工程有限公司。分包合同编号为BJTY-ZC-××。工程内容：集电线路施工，箱变安装，高低压电缆，进站线缆，接地工程，风机内光缆熔接。资金来源：由承包方自筹。完工时间：2022年11月15日。合同附件中有与承包方签订的《工程建设安全生产管理协议》。

（二）项目工程概况

1.工程名称：乌兰察布市兴和县500MW风电项目35KV集电线路工程施工（三标段）

2.工程地点：乌兰察布市兴和县

3.工程建设规模：500MW风电项目35KV集电线路

4.资质来源：发包人企业自筹

5.工程内容及范围：工程范围包含风电场项目范围内35KV集电线路的临时征租地，土地复耕，民事协调土建，安装，调试，试运行，专项验收、保修期内的全部工作。

6.工期：2022年6月15日~2022年11月5日

7.并网试运行：2023年1月15日风电场全部风机及储能系统完成全容量并网，进入风电场6个月的试运行期。

8.消缺工程：风电场试运行期间发现35KV集电线路F（11/12）回路G（13/14）有部分缺陷，为保证系统稳定运行，施工承包单位（北京天源科创风电技术有限责任公司项目部）通知分包单位（四川历涛电力工程有限公司项目部）派人过来消缺。4月17日由施工承包方提出停电作业消缺处理申请，经监理单位，建设单位，风电场批准同意，计划在4月18日，19日两天对线路停电消缺作业。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.与事故相关的生产工艺流程。

消缺作业主要流程为：第一步，由施工单位提出停电消缺申请，由监理单位，建设单位，风电场共同审批，审批通过后，下一步办理作业票。拿上审批通过后的申请到升压站办理工作票。工作票由生产方负责人签发。签发后对消缺作业人员进行安全交底后由生产方（升压站）停电，做完放电和接地处理后方可让作业人员上塔作业，作业时，施工方派现场监护人员，监理人员流动巡视。

2.事故车间，部位及现场管理情况。

事故发生在升压站旁边G线路（13-14回路）001号塔，现场施工只有施工分包方消缺小组负责人陆某林（死者）带领2名普工作业。作业人员未办理作业票和停电手续擅自登塔进行消缺作业。

3.员工教育培训，安全管理机构设置，安全管理制度建立情况。

企业员工教育培训能及时开展，但企业对劳务用工教育培训不够。安全管理机构健全，管理制度较为完善。施工单位对人员管理上存在疏漏。

4.事故防范措施和法规标准的贯彻执行情况。

施工项目部按照国家法规标准制定相关安全管理标准即：《安全目标管理标准》、《安全生产责任制管理标准》、《安全文明施工奖惩管理标准》、《安全教育和培训管理标准》、《安全检查隐患治理管理标准》、《安全工作会议管理标准》、《危险源和环境因素辨识与控制管理标准》、《施工机械管理标准》、《施工机械与特种设备安全管理标准》、《消防安全管理标准》、《交通安全管理标准》、《安全施工费用管理标准》、《应急预案标准》、《项目作业安全管理标准》、《操作票管理标准》、《事故调查、处理、统计、报告管理标准》、《工作票管理标准》，还有《重大危险源与风险控制清单》、《危险因素清单及控制措施表》、《工程建设标准强制性条文检查记录表》等。在贯彻执行上能够按照相关标准认真执行。在事故防范措施上存在对施工人员管控不严的问题。

（四）事故发生的经过

兴和天杰风电能源有限公司风电场在试运行期间发现35KV集电线路F/G线路有部分缺陷。施工承包单位负责人李某4月17日通知施工项目分包单位项目负责人丁某派人过来消缺。并于4月17日提出停电作业申请，经监理单位，建设单位，风电场批准同意计划在4月18日、4月19日两天对电路进行停电消缺作业，同时由承包单位和分包单位项目负责人与参加消缺人员交代与4月18日7:00-7:30在风电场升压站集合，进行工作票办理及安全审查和安全交底，上午8时正式开始工作。

2023年4月18日6时50分左右，施工分包单位（四川历涛电力工程有限公司）线路消缺小组负责人陆某林带领驻地两名普工（张某，孙某兵），开车直接来到G线路（13/14回路）001号塔进行消缺作业。刚下车，陆某林拿上保险带就上了铁塔，地上的普工张某把工具给他扔了上去。时间过去2分钟左右，陆某林刚拧下一根螺丝，就听到陆某林“啊……”的叫喊声，发生触电从塔上3米高的铁架上掉到地面，动了两下就不动了。

（五）事故现场情况

现场查看35KV线路G回路（13/14回路）001塔C相电缆屏蔽层地线螺栓已松开，安全带系在铁塔横担上，（见图），陆某林仰面躺在沙地上，双手呈上举姿势。左腿上曲翘，左手拇指有明显击穿痕迹，左脚有明显电击痕迹。铁塔工作铁架距离地面约有3米高。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

兴和天杰风电能源有限公司“4.18”一般生产安全触电事故造成1人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年4月18日6时50分左右发生事故后，现场与死者陆某林一同消缺的普工孙某兵立刻给兴和120拨打了求救电话，另一名普工张某跑到升压站，通知运行值班人员有人触电，运行人员立即跑到现场查看确认后，于6时59分通知工程项目部和施工单位负责人。建设单位项目部接到电话后询问受伤人员情况并确认已经拨打120急救电话后，联系施工单位项目负责人尽快到现场。与此同时，施工项目部人员快速到达现场组织施救。7时50分左右，兴和县医院120急救车赶到现场，经医生现场救治确认陆某林已触电死亡。现场负责人于7时55分拨打兴和县110进行了报警，经110初步勘验后，施工负责人将陆某林运往兴和县医院太平间。与此同时，建设单位项目部向其公司进行上报，向县应急局报了案，与事故死者家属取得联系，并派人前往死者家属所在地进行处理善后。

县应急局8时30分左右接到事故报警后，县应急局局长立即组织应急执法人员前往事故单位进行调查核实。核实基本信息后，县应急局局长立即向县委，政府领导和分管领导报告了事故情况，并于10时20分左右向市应急局主要领导作了简要汇报，随即向市应急局指挥中心电话进行事故报告，随后将事故快报通过微信上报市应急局，并通过直报进行系统上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人第一时间给县120打了救助电话，另一名工人就近跑到升压站喊人到现场施救。施工负责人和升压站的负责人和相关人员快速到现场组织施救。120急救车到达现场时，当地五股泉派出所民警也到了现场。经120医生救治无效，确认死亡后，施工单位负责人组织相关人员用单位小车将死者陆某林送往兴和县医院太平间，并与死者家属取得联系，派出人员前往死者家属所在地处理死者善后工作。当天公安局派出所民警和应急局执法人员分别对事故相关人员做了询问笔录。

事故发生后，施工项目部及时成立了善后领导小组，项目部派出2名工作人员专门负责死者家属接待工作。公司与死者家属达成谅解，善后工作得到妥善处理。

（三）事故应急处置评估

事故发生后应急响应及时，现场人员及时向120拨打求救电话，并就近到升压站喊人求救。工程项目部，施工项目部负责人和管理人员接到报案电话后都第一时间赶到现场施救，并在规定时间向公安、应急部门报了案，兴和县医院120在规定时间赶到现场救治，县公安局、应急、发改委负责人接到报案后迅速赶到现场，对现场处置工作进行指导，对事故现场进行保护，对死者善后工作进行具体安排。县应急局赶赴现场核实清楚事故基本情况后及时向县委，政府主要领导和分管领导作了汇报，并在规定时间内以书面快报形式向市应急局进行汇报，同时按照要求在直报系统进行上报。公安、应急工作人员对事故相关人员进行询问取证。本起事故应急处置响应及时，现场处置到位，善后工作处理妥善及时。

三、事故原因分析

通过对事故调查分析，事故原因如下：

（一）直接原因

1.作业人员冒险进入危险场所。消缺小组负责人陆某林在未办理工作票，未采取停电，验电挂接地线等安全措施的情况下，私自带领2名普工进入G线路（13/14）回路001号塔进行消缺作业。

2.违规操作，忽视安全，忽视警告。作业前陆某林未接受项目管理人员安全技术交底，开始作业时，在塔下递工具的一名普工（孙某兵）提示陆某林是否已经办理工作票，塔上线路是否已经停电，作为技术人员的陆某林未做任何回应，继续作业，就在消缺作业不到2分钟的时间，陆某林就发生触电，其行为严重违反了作业操作规程，忽视安全，忽视警告。

（二）间接原因

1.教育培训不够。作为分包方的四川历涛电力工程有限公司对员工安全教育培训工作做得不够，员工对线路消缺安全认识不足。承包方北京天源科创风电技术有限公司项目部对分包施工人员没有统一的安全培训。

2.劳动组织不合理。四川历涛电力工程有限公司作为线路安装分包单位在消缺作业中，只派出3名消缺工人（只有陆某林是技术人员有电工作业证，其余2名是普工，在下面递送工具），派出时未进行安全技术培训。对消缺人员未进行统一管理，在陆某林消缺小组进工地施工前未进行安全技术交底，对陆某林消缺小组进入工地违规施工全然不知，现场管理失控。

（三）专家对事故原因技术分析报告（附后）

（四）其他可能因素排除

通过事故现场勘察，询问和查阅相关资料分析，可以排除人为伤害和突发因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）承包单位

北京天源科创风电技术有限责任公司作为施工项目部对外包人员没有进行统一安全培训教训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款之规定：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

（二）分包单位

四川历涛电力工程有限公司。分包工程完工后对消缺工程安全管理工作不重视，对消缺人员派出前未进行安全培训教育，消缺人员对现场安全知识掌握不足，冒险进入危险场所，违规作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款之规定：规定内容同上。分包单位对派出人员未进行严格管理，未及时对从业人员进行安全风险告知，未进行安全技术交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施。

（三）建设单位和监理单位。

（1）兴和县天杰风电能源有限公司。将工程总承包给北京天源科创风电技术有限责任公司，将施工现场监督检查委托给中新凯瑞咨询有限公司（监理单位）。

（2）中新凯瑞工程咨询有限公司（监理单位）对该施工项目消缺方案（措施）进行了监理审查。4月18日消缺人员进入施工现场不是在工作时间，未经施工项目部批准同意，监理人员未能行施监理。

五、事故主要教训

（一）企业贯彻落实安全发展理念不牢。在安全生产工作上应当以人为本，坚持人民至上，生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，牢固树立安全发展理念。作为承包和分包单位没有时刻把安全放在第一位，认为施工主体工程已完工，对消缺工作安全没有引起高度重视，从思想上没有筑牢安全防线，企业主体责任落实不到位。

（二）源头把握不严。分包单位对消缺工程安全管理工作不重视，作业人员未办理停电作业票就贸然进入作业场所违规操作。企业对作业人员管控不严，从源头上对安全没有严格把控。

（三）作业人员安全培训教育不够。本起事故的发生充分暴露出作业人员的安全素质不高，其原因是企业安全教育培训不够，未能让员工对安全生产入心入脑。

（四）安全生产责任落实不到位。本起事故的发生主要原因是企业全员安全生产责任没有层层压实，在安全管理上出现漏洞，在安全监管工作上需加大监督检查力度。

六、事故整改和防范措施

（一）以本次事故为教训，对施工项目全面进行一次“拉网式”的安全隐患大排查，对排查出的安全隐患做到立查立改。

（二）认真吸取事故教训，组织开展全员安全教育培训。要认真学习贯彻国家关于安全生产的法律法规和规范标准。安全培训要有针对性，实效性，避免走形式走过场。

（三）建设方、监理方、承包方、分包方要层层压实安全生产责任严禁建设工程以包代管，包而不管。在施工中，对施工现场应进行认真的危险和风险因素分析，并给出相应的防范措施，制定专项施工方案，将存在的危险和风险因素及防范措施及时对工人进行培训。

（四）加强现场安全管理，加大安全生产考核奖励力度要用制度规范约束人员作业行为，杜绝“三违”现象发生。

（五）健全安全生产责任体系，增强各级管理人员责任感，做到权责分明，责任到人。坚持“谁主管，谁负责”的原则，将全员安全生产责任落实，落细，并能严格履行。

（六）行业主管部门要认真吸取事故教训，举一反三，在风电行业领域认真开展安全隐患大排查大整治行动，要将隐患切实消灭在萌芽状态。

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