冷雪峰教授杜坤义1聂鑫1李科汛1李昌顶1刘琨1
李智毓1李昆志1陆思秒1倪琨涵1 何文武1
王程浩1李佳龙1李濠君1周强1王康宁1
刘光源1肖文光1方强1 石丘玲2韩泳涛1
彭林1冷雪峰1
通信作者：冷雪峰
1四川省肿瘤临床医学研究中心四川省肿瘤医院·研究所四川省癌症防治中心电子科技大学附属肿瘤医院胸外科，成都
2重庆医科大学公共卫生学院重庆医科大学超声医学工程国家重点实验室，重庆
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论著·菁英荟研究报告|食管癌静脉血栓栓塞症发生情况的真实世界研究(附8458例报告)——杜坤义 聂鑫 李科汛等
如何引用 杜坤义,聂鑫,李科汛,等.食管癌静脉血栓栓塞症发生情况的真实世界研究(附8458例报告）[J].中华消化外科杂志,2024,23(1):109-113. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20231227-00281. ● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第1期，欢迎点击文末“阅读原文”阅读、引用 冷雪峰教授 作者 作者单位 摘 要 目的 探讨食管癌患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生情况。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2021年12月四川省肿瘤医院收治的8458例食管癌患者的临床病理资料；男6923例，女1535例；年龄为（64±9）岁；行手术治疗3187例，非手术治疗5271例。观察指标：（1）食管癌患者VTE的发生情况。（2）VTE患者治疗和转归情况。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。结果 （1）食管癌患者VTE的发生情况。8458例食管癌患者中，175例发生VTE，发生率为2.069%（175/8458）；其中深静脉血栓形成164例，肺栓塞4例，深静脉血栓形成合并肺栓塞7例；手术患者59例，非手术患者116例。手术与非手术食管癌合并VTE患者血栓类型比较，差异无统计学意义（χ²=1.95，P>0.05）。3187例手术患者VTE发生率为1.851%（59/3187），其中肺栓塞发生率为0.157%（5/3187），占手术患者VTE的比例为8.475%（5/59）。5271例非手术治疗患者VTE发生率为2.201%（116/5271），其中肺栓塞发生率为0.114%（6/5271），占非手术患者VTE的比例为5.172%（6/116）。手术与非手术患者VTE及肺栓塞发生率比较，差异均无统计学意义（χ²=1.20、0.05，P>0.05）。（2）VTE患者治疗和转归情况。175例食管癌合并VTE患者中，163例行药物治疗，12例未治疗。163例行药物治疗患者中，158例行抗凝治疗，5例行溶栓治疗，均好转出院。结论 食管癌患者VTE的发生率较低，为2.069%；手术与非手术患者VTE的发生情况、合并VTE的血栓类型比较，差异均无统计学意义。 食管肿瘤；外科手术；静脉血栓栓塞症；深静脉血栓形成；肺栓塞；治疗
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞，由深静脉内血液不正常凝固所致，是外科手术后常见并发症和院内非预期死亡的重要危险因素。恶性肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者高4~7倍，且VTE是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因［1‑3］。食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前可手术切除食管癌仍然采用以外科手术为基础的综合治疗模式［4‑6］。然而，关于食管癌患者围手术期发生VTE的研究较少，在缺乏大样本临床研究证据基础上，其真实发病率可能被错误估计，使食管癌患者的VTE防治策略仍然存在较大争议。本研究回顾性分析2017年1月至2021年12月四川省肿瘤医院收治的8458例食管癌患者的临床病理资料，探讨食管癌患者VTE的发生情况。 资料与方法 一、一般资料 采用回顾性队列研究方法。收集8458例食管癌患者的临床病理资料；男6923例，女1535例；年龄为（64±9）岁；行手术治疗3187例，非手术治疗5271例。本研究通过四川省肿瘤医院医学伦理委员会审批，批号为SCCHEC‑02‑2022‑050。患者及家属均签署知情同意书。 二、纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）经组织病理学检查诊断为食管恶性肿瘤，包括食管鳞癌、腺癌，食管胃结合部癌等。（2）年龄≥18岁。（3）临床病理资料完整。 排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤。（2）临床病理资料缺失。 三、观察指标和评价标准 观察指标：（1）食管癌患者VTE的发生情况。（2）VTE患者治疗和转归情况。 评价标准：（1）VTE的诊断标准中，DVT指在治疗期间新发现典型临床症状包括局部肢体疼痛、水肿、沉重感和锁骨上区水肿等，由四肢多普勒彩色超声检查诊断为深静脉血栓。肺栓塞为治疗期间新发现典型临床症状包括突发不明原因胸痛、气促、晕厥、心动过速等，由胸部螺旋增强CT检查诊断为肺栓塞。（2）肿瘤分期均按照第8版AJCC/UICC TNM分期，非手术患者采用临床分期，手术患者采用术后病理学分期。（3）手术治疗包括外科手术和内镜手术。 四、统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 一、食管癌患者VTE的发生情况 8458例食管癌患者中，175例发生VTE，发生率为2.069%（175/8458）；其中DVT 164例，肺栓塞4例，DVT合并肺栓塞7例；手术患者59例，非手术患者116例。手术与非手术食管癌合并VTE患者肿瘤位置、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤M分期和肿瘤TNM分期比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两者性别、年龄、BMI、中心静脉置管、中心静脉导管留置时间、病理学类型和血栓类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。 3187例手术患者VTE发生率为1.851%（59/3187），其中肺栓塞发生率为0.157%（5/3187），占手术患者VTE的比例为8.475%（5/59）。5 271例非手术治疗患者VTE发生率为2.201%（116/5271），其中肺栓塞发生率为0.114%（6/5271），占非手术患者VTE的比例为5.172%（6/116）。手术与非手术治疗患者VTE及肺栓塞发生率比较，差异均无统计学意义（χ²=1.20、0.05，P=0.274、0.825）。 175例VTE患者中，男142例，女33例；<60岁59例，≥60岁116例；BMI为（22.0±3.0）kg/m2。175例VTE患者中，155例行中心静脉置管，导管留置时间为13（1~115）d。175例VTE患者中，肿瘤位于颈段3例、胸上段27例、胸中段101例、胸下段37例、食管胃结合部7例，病理学类型为鳞癌162例、腺癌8例、其他5例，肿瘤T分期为T1期18例、T2期29例、T3期96例、T4期32例，肿瘤N分期为N0期43例、N1期46例、N2期为43例、N3期为43例，肿瘤M分期为M0期147例、M1期28例，肿瘤TNM分期为Ⅰ期16例、Ⅱ期32例、Ⅲ期62例、Ⅳ期65例。 二、VTE患者治疗和转归情况 175例食管癌合并VTE患者中，163例行药物治疗，12例未治疗。163例行药物治疗患者中，158例行抗凝治疗，其中使用低分子肝素治疗140例、使用新型口服抗凝药物（利伐沙班）治疗3例、使用低分子肝素序贯利伐沙班治疗15例；5例行溶栓治疗。163例患者经过抗凝或溶栓治疗均好转出院。 讨 论 VTE是胸部肿瘤手术后常见的并发症之一。1项荟萃分析结果显示：行手术治疗的食管癌患者VTE发生率为4.505%（440/9768）［7］。1项加拿大研究结果显示：食管癌和胃癌患者术后VTE发生率为7.826%（383/4894），合并VTE患者长期生存情况明显差于非VTE患者，两者中位生存时间分别为2.2年和3.7年［8］。然而，我国与欧美国家食管癌患者的病理学类型和临床特征差异较大，其研究结论可能并不适用我国临床实践。日本Kato等［9］的研究结果显示：食管癌患者手术治疗期间VTE发生率为13.7%（21/153），其中76.2%（16/21）的VTE患者与中心静脉置管相关，肺栓塞发生率为0；腺癌和颈部淋巴结清扫是增加VTE风险的独立危险因素。但该研究是通过CT检查扫描颈部至骨盆评估VTE，未检查双下肢深静脉VTE，其诊断数据缺乏完整性。我国1项大样本研究结果显示：食管癌患者合并VTE发生率仅为1.3%（23/1764）［10］。上述研究提示不同国家和地区的研究结果差异较大，无法为我国食管癌VTE防治策略提供统一的理论依据。目前，国内外有关胸部肿瘤VTE防治指南和专家共识推荐采用改良Caprini风险评估表对胸部肿瘤外科手术患者评分［11‑16］。 本研究中食管癌患者VTE发生率低于国际其他研究结果。笔者分析原因：（1）外科技术及治疗水平不断提升。随着食管外科胸、腹腔镜微创技术的发展完善，手术时间缩短，患者创伤更小，恢复更快，极大降低了术后VTE的发生率。（2）围手术期管理理念的进步。规范化VTE宣传教育，必要的实验室和影像学检查，通过充分评估和治疗期间积极管理与干预，降低了术后VTE的发生风险。本研究中手术和非手术食管癌合并VTE患者肿瘤分期和肿瘤位置比较，差异均有统计学意义。笔者认为：非手术治疗患者通常肿瘤分期晚、肿瘤位置偏高、一般情况较差，导致基线差异。两者其他临床病理特征比较，差异均无统计学意义。手术与非手术食管癌患者VTE发生情况比较，差异无统计学意义。这提示手术可能不是食管癌发生VTE的单一危险因素。 本研究的局限性：（1）本研究为单中心、回顾性分析，可能存在偏倚；肿瘤患者的生存时间与多种混合因素相关。本研究仅做客观性描述，未对食管癌发生VTE相关危险因素和生存数据进行深入分析。（2）本研究VTE患者均为有症状患者，而临床实践中存在无症状DVT或轻症状肺栓塞。由于该类患者未常规行四肢多普勒超声和胸部螺旋增强CT检查，VTE发病率可能被低估。 综上，食管癌患者VTE发生率较低，为2.069%；手术与非手术患者VTE发生情况、合并VTE的血栓类型比较，差异均无统计学意义。我国食管鳞癌患者尤其是围手术期VTE真实发生率与预防性抗凝策略不能完全参考和照搬欧美国家研究，亟待进一步开展我国多中心、大样本的回顾性或前瞻性临床研究，创建一套基于并适合我国食管癌患者的围治疗期和围手术期VTE防治体系。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 志谢 感谢李辉教授（首都医科大学附属北京朝阳医院）对本文的审阅和提出的宝贵意见 作者贡献声明 杜坤义：论文构思，数据收集，统计学分析，论文撰写；聂鑫：数据收集，统计学分析，论文撰写；李科汛：论文构思，数据收集；李昌顶、刘琨、李智毓、李昆志、陆思秒、倪琨涵、李佳龙、李濠君、周强：数据收集，数据整理；何文武、王程浩、王康宁、刘光源、肖文光、方强、石丘玲、韩泳涛、冷雪峰：研究指导，经费支持；韩泳涛、彭林、冷雪峰：论文审阅与修改 参考文献 详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com 版权声明 本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
冷雪峰教授