2024年9月28日13时18分许，位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的宁波邦泰汽车配件有限公司发生火灾，火灾烧损（毁）部分建筑、产品、设备、原料等物，火灾涉及面积约1500平方米，造成宁波邦泰汽车配件有限公司、慈溪市元飞鞋厂、慈溪相留电子商务有限公司等单位直接经济损失约325万元。依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省消防条例》《宁波市消防安全责任制实施办法》等规定，经慈溪市人民政府授权成立了由市消防救援大队牵头，市公安局、市自然资源和规划局、市住建局、市应急管理局和桥头镇人民政府为成员，邀请市纪委监委、市检察院、市总工会参加的事故调查组，对事故依法展开调查工作。
按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。
一、火灾基本情况
（一）事故发生地点
2024年9月28日13时18分许，慈溪市消防救援大队指挥中心接到报警称，位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的宁波邦泰汽车配件有限公司发生火灾。
（二）天气情况
2024年9月28日13时-2024年9月28日15时，慈溪市桥头镇以晴天气为主，风向为东风，平均气温约25摄氏度。
（三）火灾发现经过及扑救情况
1、火灾发现经过
2024年9月28日13时18分左右，在宁波邦泰汽车配件有限公司东边厂区的物流工作人员童秧发现宁波邦泰汽车配件有限公司东侧厂房顶楼有烟火冒出，就拨打了报警电话。
2、扑救情况
2024年9月28日13时18分许，慈溪市消防救援大队指挥中心接到报警称，位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的宁波邦泰汽车配件有限公司发生火灾，接警后慈溪市消防救援大队立即调派浒山站、观海卫站、龙山站、坎墩站、桥头专职队、龙山专职队等6个消防站共19辆消防车、99名消防救援人员前往处置。支队接报后，立即增派特勤一站、特勤二站等8个消防站31辆消防128名消防救援人员前往增援，并同步通知公安、环保、电力、大型机械等联动力量前往处置，宁波市消防救援支队全勤指挥部遂行出动，浙江省消防救援总队全勤指挥部到场指挥。15时48分，火势得到控制，19时许明火被基本控制。
（四）建筑情况
起火单位是位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的宁波邦泰汽车配件有限公司。宁波邦泰汽车配件有限公司有1#、2#两幢厂房、1#、2#厂房扩建工程（即东西两幢厂房的连廊）、1#、2#厂房第6层钢棚及西侧钢棚，占地面积约14591平方米（约21.9亩），审批总建筑面积40468平方米（详见平面图）。本次火灾过火的建筑为1#、2#两幢厂房局部及1#、2#厂房扩建工程（即东西两幢厂房的连廊）局部。
（1）1#厂房。2018年5月邦泰汽车通过国有土地出让取得西侧厂房的10.57亩土地，总价456万元，每亩43.14万元。2018年11月，原慈溪市规划局对邦泰汽车的“年产500万套汽车减震器五金配件项目（1#厂房）”颁发建设工程规划许可（即目前西侧厂房），2019年11月市自然资源规划局对其核发建设工程规划核实确认书，建设单位按规定向住建部门进行消防验收备案，备案的建筑面积为17490平方米，未被列为抽查项目。2023年2月7日宁波邦泰汽车配件有限公司对1#厂房申请了用途变更，变更后厂房火灾危险性为丙类，未被列为抽查项目。
（2）2#厂房。2020年12月，市自然资源规划局对邦泰汽车的“年产550万套汽车减震器五金配件生产线项目（2#厂房）”颁发建设工程规划许可（即目前东侧厂房，其由孙才根于2020年从海浪冰箱厂购得），2022年6月市自然资源规划局对其核发建设工程规划核实确认书，2022年7月市住建部门根据建设单位提交的资料进行消防验收备案，备案的建筑面积为20700平方米，未被列为抽查项目。2023年2月9日宁波邦泰汽车配件有限公司对2#厂房申请了用途变更，变更后厂房火灾危险性为丙类，未被列为抽查项目。
（3）中间连廊。2022年9月，市自然资源规划局对邦泰汽车的1#、2#厂房扩建工程（即东西两幢厂房的连廊）颁发建设工程规划许可，2024年3月市自然资源规划局对其核发建设工程规划核实确认书，建筑面积1393.23平方米。连廊在规划审批和验收时为敞开型，后续安装了窗户进行封闭。
（4）西侧钢棚。2021年5月，市自然资源规划局对“年产550万套汽车减震器五金配件生产线项目（1#厂房扩建）”颁发建设工程规划许可，建筑面积914平方米，实际建设面积为2500平方米，建设单位未申报验收，最终未竣工验收。
（5）1#、2#厂房第6层钢棚。建筑面积约6000平方米，未办理相关审批手续。1#厂房屋顶加层于2021年经市发改局光伏备案审批后建设，2#厂房于2023年经市发改局光伏备案审批后建设，宁波邦泰汽车配件有限公司在光伏顶完成安装后违规对四面进行封闭。桥头镇分别于2021年、2023年发出限期整改通知书，企业聘请专业第三方进行两安评估并出具两安报告，桥头镇根据《慈溪市违法建筑分类处置操作指南（试行）》进行暂保处理。
1#厂房原设计单位：慈溪市建筑设计研究院有限公司，改造时设计单位：慈溪市建筑设计研究院有限公司；原施工单位：宁波裕得建设工程有限公司，改造时施工单位：慈溪市力天建设有限公司；原监理单位：宁波乾锦工程建设管理有限公司，改造时监理单位：无。
2#厂房原设计单位：慈溪市建筑设计研究院有限公司，改造时设计单位：慈溪市建筑设计研究院有限公司；原施工单位：慈溪市力天建设有限公司，改造时施工单位：慈溪市力天建设有限公司；原监理单位：浙江质安工程管理有限公司，改造时监理单位：无。
连廊和顶盖属于扩建工程，设计审查面积为1364平方米，投资270万元，连廊施工单位为宁波金阳钢结构有限公司，完成后未经消防备案。
（五）相关单位情况
1#厂房1至5层主要由房东宁波邦泰汽车配件有限公司使用（1层为橡胶垫仓库、2层为原料仓库、3至4层为半成品橡胶垫仓库，5层为印花包装车间），2#厂房1层为宁波邦泰汽车配件有限公司仓库和慈溪市胜翔塑料有限公司（承租户，存放拖鞋鞋底）生产车间，2层为个人电商（承租户张健，无营业执照，经营电风扇）和慈溪市胜翔塑料有限公司仓库，3至5层为慈溪相留电子商务有限公司仓库（承租户，经营塑料拖鞋）。2#厂房第6层及1#厂房第6层东北角钢棚为慈溪市元飞鞋厂仓库（承租户，存放拖鞋）；1#厂房第6层其余部分为宁波邦泰汽车配件有限公司食堂、仓库（详见6层平面图）。
（六）直接经济损失
经委托宁波甬鉴价格评估有限公司评估，直接经济损失约325万元。
二、火灾事故认定情况
通过现场勘验、调查询问、视频分析等，事故认定如下：
（一）起火时间认定
1.视频分析意见（SX240556）
最早可见烟气的时间为监控视频显示时间“2024年09月28日13时16分16秒”(北京时间2024年09月28日13时16分18秒)许;最早可见烟气的部位位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的1#厂房6层东北角铁皮仓库西南侧区域。起火后，烟气自东向西流动;监控画面范围内未见明火。
综合火灾蔓延趋势分析，起火时间为2024年9月28日13时16分左右。
（二）起火部位（点）认定
1.现场勘验情况。根据相关人员笔录，着重对最先起火的铁皮仓库进行勘验。起火单位1#厂房6层东北侧区域钢棚坍塌，东侧墙面烟熏，局部抹灰脱落，脱落程度由北往南加重，内部红砖裸露。1#厂房6层东北侧区域钢棚整体朝中部偏西侧坍塌，钢棚表面变形锈蚀，地面堆积大量炭化物。1#厂房厂房6层东北侧区域过火烧损最为严重，钢架东侧区域烟熏痕迹较西侧重，走道地面堆积大量炭化物，东西两侧区域由钢板分隔，东侧钢棚整体坍塌。1#厂房6层东北侧区域钢棚隔板上层脱色烟熏程度较下层重，走道地面堆积大量炭化物，钢棚坍塌于地面，表面锈蚀变形严重。起火单位1#厂房6层东北侧区域地面堆积大量炭化物，钢棚由两侧往中部坍塌，棚体表面脱色锈蚀，变形严重，表面残留部分铜导线及金属熔体。
2.视频分析意见（SX240556）。最早可见烟气的部位位于慈溪市桥头镇吴山北路1188号的1#厂房6层东北角铁皮仓库西南侧区域。起火后，烟气自东向西流动;监控画面范围内未见明火。
综合现场勘验情况，起火部位：1#厂房6层东北角位置慈溪市元飞鞋厂铁皮仓库内；起火点：铁皮仓库内由南往北数第一根钢柱与第三根钢柱西侧区域。
（三）起火原因认定
主要依据：视频分析报告及询问笔录。
1.根据元飞鞋厂员工的询问笔录，铁皮仓库仅作为仓库使用，内部没有设置生产设备，且在现场勘验时未发现机器设备，因此可排除生产作业过程中设备故障引发火灾可能性。
2.根据元飞鞋厂员工的询问笔录，铁皮仓库没有生活用火，且现场勘验时未发现相关痕迹，因此可排除生活用火不慎引发火灾可能性。
3.根据元飞鞋厂员工的询问笔录，铁皮仓库内堆放的为包装好的拖鞋，仓库内部空气流通较好，未发现聚热自燃的情况，因此可排除货物自燃引发火灾可能性。
4.根据现场视频及对当事人的询问笔录，起火铁皮仓库位于顶层，东侧窗户处于关闭状态，起火前厂房周围未发现燃放烟火等情况，因此可排除外来飞火引发火灾可能性。
5.对元飞鞋厂铁皮仓库南侧区域进行清理，该处自南往北第一根金属柱和第三根金属柱之间区域存在大量烧损后的金属导线且在该处屋顶的铁皮上附着有金属喷溅物，因此不可排除电气故障引发火灾可能性。
6.火灾发生前半小时内，铁皮仓库内有人员进出，且询问相关人员均有抽烟的习惯，仓库内堆放大量可燃物，因此不可排除遗留火种引发火灾可能性。
综合上述材料分析，起火原因：可排除生产作业过程中设备故障、生活用火不慎、货物自燃及外来飞火引发火灾的可能性；不可排除电气故障及遗留火种引发火灾的可能性。
（四）火灾蔓延途径及扩大原因
1、火灾蔓延途径：慈溪市元飞鞋厂铁皮棚起火，烟气及明火通过1#厂房与2#厂房6层最北侧连廊蔓延至慈溪市元飞鞋厂2#厂房的6层仓库区，最后火势扩大，导致高温烟气及滴落物通过不同途径蔓延至1#厂房宁波邦泰汽车配件有限公司3-5层局部，蔓延至2#厂房慈溪相留电子商务有限公司3-5层。
2、火势扩大原因
（1）慈溪市元飞鞋厂铁皮棚内及连廊上堆放大量可燃物，遇火源迅速蔓延，产生大量烟雾影响第一时间扑救。
（2）宁波邦泰汽车配件有限公司六层耐火等级不符合要求，增设连廊，连廊及各出租厂房之间未进行有效的防火分隔；慈溪市元飞鞋厂和慈溪相留电子商务有限公司内堆放有大量的可燃物，但未按照要求增配相应的消防设施器材，导致火势发展迅速。
（3）慈溪市元飞鞋厂未及时发现火灾，员工扑救初期火灾不到位；宁波邦泰汽车配件有限公司在进行厂房升级时存在弄虚作假行为，虽办理了相关消防手续，但未增配相应的消防设施器材；宁波舜丰安全科技有限公司对该园区进行的第三方安全生产管理工作指导和隐患排查不到位，该园区的安全生产制度落实不到位。
（五）事故性质
经调查认定，慈溪市宁波邦泰汽车配件有限公司“9·28”火灾是一起一般生产安全责任事故，表现形式为火灾。
三、起火单位消防安全落实情况
（一）消防设施安装情况
经了解，宁波邦泰汽车配件有限公司安装有室内外消火栓系统、防火门、应急照明及应急疏散标志，厂区内室内外消火栓系统日常运维情况良好。2#厂房出租给多家单位作为鞋厂未安装自动喷水灭火系统。
（二）企业消防安全责任落实情况
经调取相关资料，宁波邦泰汽车配件有限公司与3家承租企业及张健均签订了安全管理协议，对消防安全日常责任进行了明确，但工业企业火灾防范“十条硬措施”落实不够到位。经向承租企业谈话了解，日常宁波邦泰汽车配件有限公司安管员和行政管理人员会对承租企业的安全生产情况不定期进行检查，未做到每日巡查。慈溪市元飞鞋厂员工平时在仓库内抽烟，企业管理不到位。由宁波邦泰汽车配件有限公司委托社会化服务机构宁波舜丰安全科技有限公司分别于4月27日、6月28日、7月11日、9月6日、9月26日多次到宁波邦泰汽车配件有限公司进行小微园区安全生产管理工作指导，累计发现隐患279条次（主要有疏散通道、安全出口被货物堵塞，室内消火栓被货物遮挡，消防器材缺失或未保持完好有效，电线未套管防护或私拉乱接，未张贴相关警示标志等），但未指出厂房搭建钢棚导致建筑使用性质改变及连廊未进行有效防火分隔等问题，承租企业安全意识较为淡薄，问题整改推进缓慢。
（三）消防培训和日常检查等相关情况
经查阅相关台账资料了解，3月28日桥头镇组织宁波邦泰汽车配件有限公司等出租房东召开了小微园区（厂中厂）安全管理规范化建设动员会。4月26日桥头镇组织宁波邦泰汽车配件有限公司等生产加工型小微企业、危险性较高企业主要负责人进行了安全生产培训。5月9日，桥头镇赴宁波邦泰汽车配件有限公司对企业所有员工进行了疏散、灭火演练，对微型消防站人员进行机动泵出水操演练。6月15日，桥头镇组织了宁波邦泰汽车配件有限公司等小微园区（厂中厂）的安全管理员和重点岗位人员进行了培训，同日慈东消防站和桥头消防中队对宁波邦泰汽车配件有限公司微型消防站进行拉动演练。
（四）各单位存在问题
出租方宁波邦泰汽车配件有限公司未对封闭式连廊进行有效防火分隔，顶层搭建钢棚，建筑高度超过24米，导致建筑性质改变，且违反《关于加强工业企业屋顶分布式光伏发电项目生产安全事故防范工作的通知》（慈安办[2024]63号）规定，将六层出租给元飞鞋厂堆放拖鞋使用。
承租户慈溪市元飞鞋厂场所内及连廊上堆放大量可燃物，未按规范要求增设相应消防设施，未对员工进行消防安全培训，存在厂区内抽烟、电线私拉乱接等情况。
承租户慈溪相留电子商务有限公司存放大量拖鞋，未按规范要求增设相应消防设施，导致火灾蔓延损失扩大。
宁波舜丰安全科技有限公司作为受委托的第三方安全生产管理工作指导和隐患排查单位，未指出起火厂房搭建钢棚导致建筑使用性质改变及连廊未进行有效防火分隔等问题，排查流于形式，专业能力较弱。
建设单位宁波邦泰汽车配件有限公司存在申报资料弄虚作假的情况，导致该单位改变使用性质后，建筑整体消防设施未相应进行提升。
桥头镇落实小微园区（厂中厂）安全生产规范化建设工作不彻底，工业企业火灾防范“十条硬措施”宣贯落实不到位，工作存在死角盲区，在违法查处工作中存在不足。
四、建议处理意见
（一）对相关单位（场所）处理建议
建议市住建局对该项目屋面和连廊等扩建项目中涉及违法行为的相关建设各方主体依法作出处理；对建设单位申报消防备案过程中涉嫌资料造假行为作出处理，依法收回备案证明；加强对邦泰公司火灾后的房屋建筑和消防设施整改监督管理，整改后该项目作为消防必验项目进行消防备案管理；市资规局、市住建局、市消防救援大队加强厂房改扩建工程的信息共享，进一步加强改扩建工程的消防设计审查备案验收管理工作。
建议市综合执法局对企业违规搭建违反相关规定的行为依法进行处理。
建议市应急管理局对宁波舜丰安全科技有限公司违反相关规定的行为依法进行处理。
建议慈溪市桥头镇人民政府对相关企业违反相关规定的行为依法进行立案处罚。
（二）其它处理意见
市纪委监委和桥头镇党委根据《中国共产党问责条例》等有关规定及现有调查情况，拟对5名责任人进行追责问责，对负领导责任的桥头镇党委委员（政法）进行批评教育，对桥头镇应消站站长予以诫勉谈话，对桥头镇城建办副主任责令检查，对桥头镇应消站和城建办两名工作人员予以政务立案。
五、事故防范措施建议
为深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，健全责任体系，防范类似事故再次发生，提出如下建议：
（一）进一步健全安全生产管理责任体系。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示精神，站在统筹发展和安全的高度，提高政治站位，按照《消防安全责任制实施办法》要求，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”总要求，进一步明晰各行业主管部门和属地镇（街道）消防安全管理职责；市住建局对改建或改变使用性质的建筑加大备案抽查力度。督促企业认真落实安全生产主体责任，健全消防管理制度，提升自防自救能力，消除单位安全隐患。
（二）深入开展“除患清违”专项整治工作。牢固树立“隐患不排查、问题不整改就是事故”理念，重点聚焦海绵、危化品使用等9类突出火灾风险，组织力量开展工业企业“除患清违”专项整治。各地、各部门要加强火灾研判预警，定期分析管辖领域产业特点和消防安全形势，实施问题“发现、交办、整改、督查、销号”全过程闭环管控，压实压紧各级安全责任，推动消防安全治理模式向事前预防转型。
（三）加大重点火灾隐患排查整改和行政执法力度。各地、各部门要紧盯工业企业突出隐患问题开展排查整治，充分发挥“141”平台支撑作用，坚持应纳尽纳和失管漏管企业动态清零。聚焦海绵等“六类”企业、危化品使用企业等易燃易爆企业，重点排查超负荷运行、违规住人、违章搭建、违规储存使用易燃易爆危险品、违规租赁、违规充停放、违规用火用电、违规安装光伏项目、破坏（占用）防火分区及安全疏散通道堵塞、电气线路老化、私拉乱接等突出问题，坚持边排查排整改，通过清理腾退、“消安拆违”、开展危化品安全评价评估、小微园区（厂中厂）安全管理规范化建设、智慧消防应用、安装喷淋系统、光伏项目备案验收、实墙防火分隔、清理疏散通道、更换老旧电气线路等多维度工作举措，确保重点火灾隐患整改落实到位。要全面发动企业员工积极参与火灾隐患排查，建立举报奖励机制。要督促企业开展自查自纠，自觉自主消除各类隐患。要充分发挥安责险兜底保障作用，借力第三方开展隐患排查服务。政府部门要加强协同配合，建立联合执法机制，形成执法合力，共同打击消防违法行为。对发现的问题隐患力争做到即查即改，对一时无法整改的要明确整改期限，对不按要求及时整改、整改不到位等行为要依法严肃处理。
（四）深化消防安全宣教培训。各地、各部门要采取集中授课、现场演示、线上学习、应急演练等方式，精准开展消防安全宣传培训工作。要积极开展三级“小教员”教学能力培训，主动培养一批各自领域的消防安全“明白人”。要突出《工业企业火灾事故防控十条硬措施》宣贯，督促所有工业企业在醒目位置进行张贴告示；要动员规上企业发扬风格，主动承担社会责任，深入开展大企业结对帮扶小企业行动，助推工业企业本质安全明显提升；要利用好各级媒体播放火灾事故警示教育片，做好消防基础设施操作方法和应急逃生技能宣教工作。
（五）进一步加强火灾防控科技应用。推动各企业及村社区微型消防站建设，做到“灭早灭小”。同步推进“智慧消防”物联网远程监控系统建设，在市级“智慧消防”总体框架下，推动镇（街道）消防网格等全面纳入消防物联网远程监控平台。全面推广应用独立式感烟火灾报警器、简易喷水灭火系统、智慧式电气火灾监控系统等，切实提升基层火灾防控水平。
来自：远大EHS等
