党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央始终把人民健康放在优先发展的战略地位，党的二十届四中全会再次强调实施健康优先发展战略。目前，我国已建成了世界规模最大的医疗卫生服务体系和医疗保障体系，共同守护人民群众健康。然而，随着经济增速放缓叠加人口老龄化、慢病化趋势加剧，医保基金的可持续性承压。与此同时，商业健康保险作为金融与健康跨界融合的制度安排，对人民群众健康保障和健康促进作用发挥有限，亟待变革求新。课题组系统研究“十五五”医改趋势对商业健康险的重塑性影响，结合内外部调研，提出创新举措、改革难点和政策建议。
一、“十五五”医改趋势研判及对商业健康险的影响
近年来，医保改革聚焦保基本功能全覆盖、经办效能转型升级以及监管控费常态化等领域，取得初步成效。尤其是在当前宏观经济形势下，更加注重通过基金监管、深化集中带量采购、DRG/DIP支付改革等方式，遏制不合理支出，但随之引发“三医”协同新痛点，主要体现在：一是医院运营普遍面临亏损压力，过度医疗与医疗通缩问题同时存在，出现“麻药不麻”“无药可开”等社会舆情事件。二是创新药械个人院外自费支出的隐形负担不降反增，大量药械价值未能通过主流医疗体系惠及患者，公立医疗机构销售额占比不足三成。三是国内药企药械创新研发动力不足，部分进口药被迫退出中国市场，不利于我国医疗卫生体系新质生产力培育与长远发展。
防范医保基金透支风险和化解“三医”新痛点是一项系统性工程。结合党校理论学习，课题组通过对今年密集出台的多项政策深入研究，我们总结出，“十五五”时期，国家促进“三医”协同发展和治理的改革任务将从“控费”为主转向“四位一体”改革综合施策（见表1）。
“十五五”医改趋势将为商业健康险带来历史性发展机遇和颠覆性的变革要求。主要体现在：
一是进一步明确长期护理保险“第六险”的定位，分流非医疗费用支付压力。今年7月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，旨在应对我国人口老龄化加速、失能人口增加的严峻挑战，用三年时间构建覆盖全民的长期护理保障体系，明确单独筹资机制，不再从医保基金列支，同时为个人失能照护和医保基金减负。可以预见，将为商业健康险拓宽经营赛道，长护险成为我们做好养老金融的重要领域和新兴业务增长极，未来长护基金规模保守估计将达1800亿元，会带动商业护理险和相关护理服务产业扩面升级，为商业健康险带来承保保费和经办服务增量。
二是将商业医疗险定位为第二支付方，共担医疗费用支付压力。国家医保局构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，明确定位了商保与医保错位发展关系，进一步强调基本医保“保基本”属性。今年6月，国家医保局和卫健委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，专设商保创新药目录；商保将成为创新药械支付方，为患者获得医疗、医药创新带来的健康红利提供保障支持。可以预见，商业健康险被赋予更大使命责任，从依附医保发挥“补充”作用转变为满足人民群众多层次就医需求、助力医药产业创新发展的“第二支付方”。到2030年，商业健康险为创新药支付规模有望达1000~3000亿元，带来广阔市场空间的同时，对我们作为独立支付方的专业能力提出更高要求，医保也将在保障范围、数据、结算和监管方面加大与商保协同，共同支持创新药发展。
三是推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，提高人民健康水平。目前，慢病已成为影响人民健康和医保基金可持续性的首要威胁，呈现出“患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大”等特点。二十届四中全会明确提出积极做好慢性病的综合防控，上海、天津等多地医保局与卫健委、医共体加强协同，共建“慢性病防控生态圈”；新“国十条”强调扩大商业健康险覆盖面，要求商业健康险与健康管理深度结合，强化对带病体、老年人群的风险保障。可以预见，政策趋势将推动商业健康险加快生态融合，从单一支付向更为主动的健康风险减量功能转变，从保“健康人”向保“人的健康”转变。让健康保障和健康服务惠及每一个人，是我们的终极愿景。积极参与各地“慢性病防控生态圈”建设，同时围绕亚健康、患病人群，推出融合疾病预防、病程管理、支付保障的健康风险解决方案，成为我们服务医保治理、做好普惠金融、发挥健康保障和健康促进作用的价值体现，也是最需要通过创新变革开拓的蓝海市场。
四是科技赋能，以新质生产力推动降本增效。一方面，国家医保局加速搭建全国统一的医保信息平台，将进一步推动商业健康险创新服务医保治理模式。未来相关部门将依托大数据和人工智能，主动发现基金运行风险、欺诈骗保行为，引导医疗资源合理配置。需要我们尽快转变传统“出纳”角色，升级经办服务体系，发挥有为政府和有效市场作用，成为促进“三医”协同发展和治理的重要一环。另一方面，多地支持智慧医疗发展，助力医院降本增效，为“医+险”融合提供新场景。今年8月，国务院印发《关于深入实施“人工智能+”行动的意见》，明确提出推广高水平居民健康助手，推动人工智能在诊疗、健康管理、医保等场景的应用，各地相继出台细化政策，为智慧医疗行业提供了明确的发展方向和制度保障。实践领域已先行一步，据调研，上海仁济互联网医院通过科技和数据让优质医疗资源突破地域和人力限制，简化就医流程，惠及更多群众，有力支撑分级诊疗；与人保健康上海分公司合作推出了“PICC仁济云诊室”，为全国客户提供优质诊疗服务。
二、商业健康险创新路径、改革难点及政策支持建议
可以看到，“十五五”国家医改趋势为商业健康险提供了一片风高浪急的广阔蓝海，能否乘风破浪、行稳致远，取决于我们能否成功重塑价值、锻造能力。今年10月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），系统性、高规格地重新定义了健康保险在国家治理和民生保障中的角色，支持保险公司成为医疗服务的“战略性购买者”，是推动行业从“被动支付”向“风险减量支付”、从“财务补偿”向“健康赋能”深刻转型的行动纲领，指明了改革创新的方向。本次课题贯彻落实监管要求，立足商业健康险“第二支付方”定位，沿用“四位一体”改革框架，以构建“产品、控费、生态、科技”四大核心能力为目标，系统梳理创新路径。同时，在行业先行者已开展的诸多实践中发现存在的行业性创新难点，从寻求国家政策支持角度积极“建言献策”。
（一）开源：提升规模效应，扩大产品保障覆盖面
1.主要创新举措
在产品创新方面，在原有产品体系框架下，创新储蓄型和账户式医疗险，实现长期医疗险跨期积累，客户获得稳定可持续保障，增强产品吸引力。开发覆盖特病、慢病、老年人群等特定需求的专属保险产品。扩大特需医疗、创新药械等保障服务范畴，探索健管融合型保险，提升客户黏性。
在产品推广方面，医疗险马太效应明显，基于产品复杂、信息不对称强特点，客户集中在头部企业、平台投保。因此，充分挖掘集团品牌优势，加大与头部互联网平台、经纪公司、银行渠道等合作力度；依托集团法人客户资源优势，战略性发展团体保险，探索子公司协同合作的法人职团开拓模式；聚焦中高端医疗险、带病体医疗险等高件均产品，探索入院销售新场景。
在产品宣传方面，通过构建线上线下相融合的产品营销宣传体系，加强对客户在商业健康险产品与基本医保差异的教育和普及，提升公司产品的认可度和美誉度。线上，以产品传播为核心，深耕小红书、抖音、快手等流量平台开展场景化精准营销，并通过挖掘保险真实案例讲好品牌故事，建立用户信任，提升产品吸引力。线下，通过开展丰富多样的主题活动提升品牌及产品形象，为营销宣传造势。
2.调研发现的问题和创新难点
一是在经济增速放缓的宏观环境下，企业与个人对健康险的认知及购买力均有待提升，导致险企筹资成本高企，亟需拓宽客户覆盖面并激发购买意愿。二是保险入院销售的政策尚不明确，致使不同医院的接受度差异显著。调研显示，例如米加公司在浙医二院特需医疗部设立商保服务中心，进行试点尝试。与之形成鲜明对比的是，中山医院国际部则因担忧政策风险与医患纠纷，严格禁止以任何形式推荐保险。
3.争取国家政策支持的建议
一是盘活账户沉淀资金，扩大商业健康险筹资来源。建议推动各地允许职工医保个人账户购买商业医疗保险、商业护理险及健康管理服务产品。参考上海模式，允许使用个人账户支付团险企业员工福利计划。建议鼓励企业用足用好补充医疗保障支出享受“5%税前扣除”的优惠政策，同时将适用范围扩大至购买疾病保险、护理保险、失能保险等保险支出。二是加强政府公共平台对商保客户拓展的支持力度。建议参考上海、浙江金华等地模式，依托各类政府公共平台，提供商业健康保险（含健康管理）产品清单，供居民自愿购买。三是建立商业健康保险销售进院合规性管理机制，支持医疗机构成为特定保险产品推广阵地。建议允许覆盖创新药械责任的医疗险、具有病程管理服务的带病体医疗保险等进院宣传，提升民众基本医保外多层次保障服务的可及性，解决产品找不到客户、客户找不到产品的困境。
（二）节流：提升控费能力，加强风险共担
1.主要创新举措
一是加强行业自律，尽快制定示范性条款，推动价格战向价值战转型，防止内卷式竞争。前期人保健康牵头平安健康和太保健康，在监管部门指导下，建立健康险专业公司联席机制，目前在上海联合探索研发团体保险示范性条款和商保目录动态管理机制。二是构建支付方议价能力。与药企探索“价值医疗”支付模式（如按疗效付费）、风险共担等差异化定价模式，助推医疗效率提升和费用控制。三是强化与医保数据深度合作，推动产品精准定价，降低核保控费成本，有效管控医疗费用不合理增长。四是加强再保险机构合作，健全产品联合开发和风险共担机制。
2.调研发现的问题和创新难点
目前无论是老百姓对创新药、创新器械的期待，还是监管明确的创新方向及相关医药产业的融合发展需要，都在倒逼保险公司尽快构建与药企的谈判能力，保险公司有控制成本、风险管理、提升产品竞争力的需求，但保险机构在药企谈判领域完全没有经验和相关专业背景，在成本测算上缺乏创新药使用及成效评估的全量数据，无法准确进行定价。
3.争取国家政策支持的建议
建议由中国保险行业协会牵头，制定商保目录，研究细化商保药械集采机制，明确商保目录药械进院的审批流程、使用规范、配套激励措施以及监督管理机制，提升商保对“非基本”医药服务的保障范围和支付方作用。
（三）提质：强化生态思维，推动健康保险与健康管理融合
1.主要创新举措
政府客户端，服务“健康治理”，参考人保健康河北张家口模式，升级门诊慢特病项目，通过在县医院“医共体”建立人保慢病服务中心、引入智能信息系统、开发单病种健康管理服务包，推动“医共体”向“健共体”转型，将慢病管理从“后端控费”向“中端管控”和“健康共促”延伸，打造由政府牵头，医保、商保、医疗机构、药企共同参与的“慢病综合防治”新业态。
法人客户端，服务“健康企业”，升级集团战略项目—健康企业解决方案，加强人工智能、大数据、智能健康监测技术等应用，通过“云诊室”和联合医务室，探索与智能监测设备、智能监测手环等头部供应商合作，对企业慢病人群、职业病人群开展管理式医疗，提供慢病管理、中医理疗、好医好药精准推送等服务，推动“人找服务”向“服务找人”转型。
个人客户端，服务“健康家庭”，参照上海肝病模式，探索与医疗机构合作开发“风险减量型”健康保障和健管服务产品，推动入院销售并做好家庭健康体二开。经调研，人保健康正与中山医院聚焦肝癌复发患者，与创新生物制药协同研发基于疗效程度的慢病管理保险产品，并积极探索入院销售的适配性场景。
2.调研发现的问题和创新难点
一是各地医保对门诊慢特病项目认知差异较大，缺乏类似大病保险、长期护理保险类的国家顶层制度设计支持。二是在慢病管理调研中，普遍存在病人依从性不强、慢病管理成效难以量化评估等问题，目前与便携式智能设备的对接合作设想中，健康数据的精准性有待提升，与医疗、监测设备间数据共享的可行性和合规性存在疑虑。
3.争取国家政策支持的建议
一是发挥有为政府和有效市场作用。支持医保引入商业保险公司承办门诊慢特病业务，配套准入退出机制，以此为基础鼓励商保公司构建慢性病综合防治新业态，试点“健康绩效付费”等绩效激励制度，实现以基本医保为基础、慢病商业健康险为补充、健康管理和基金监管协同的健康管理生态。二是鼓励在监测设备、互联网医院、健康管理等大健康产业头部机构成立“健康联盟生态组织”，在“医共体”、法人客户等场景，支持健康数据共享，从体制机制方面，构建高效、协同、规范、全链条的慢病管理合作模式，支持监测手环设备向医疗级监测水平发展。
（四）增效：推进数字化改革，培育新质生产力
1.主要创新举措
一是扩面“快赔”模式，优化客户体验。如，与“上海保险码”合作，通过医疗数据实时交互，构建数字化升级方案“智客通”，打造快赔模式，覆盖团体客户超过7000人，结案处理时效由原来20分钟压缩至最短19秒。二是加大人工智能、大数据应用，重点提升赋能基层、赋能客户、赋能四个核心能力建设的数字价值。如，参考仁济医院智慧医疗模式，打造智能健康管家客服模拟助手。
2.调研发现的问题和创新难点
健康险业务具有专业性和复杂性，在产品定价、风控核保、核赔理赔等各业务场景均离不开高质量数据赋能，目前在充分发挥数据要素价值方面还存在不足。一是数据共享与利用不足，健康险所需数据来源广泛，数据标准不统一，医院、医保等外部数据缺乏高效流通和共享。调研中了解到上海保交所牵头在上海、浙江、湖北等地试点“两平台一通道”模式，建立数据中心，但数据使用成本较高，距离全量数据拿得到、买得起、用得好仍有较大差距；二是健康险涉及大量敏感个人医疗信息，在广泛运用方面还存在数据隐私与合规性等问题；三是数字化转型能力还需提升，健康险行业积极推动行业数字化转型，但面临“扩建赛道，打造生态”的各项难题，业务经营、作业流程、客户管理等方面还不够精细化；运营效率提升、核心风控能力等核心价值创造方面还存在不足。
3.争取国家政策支持的建议
建议加强卫健委、医保局、医疗机构、保险企业数据共享，明确医疗数据共享边界、主体权责、数据保护标准等。对于涵盖创新药械责任的医疗险、具有病程管理服务的带病体医疗保险，赋予更大数据共享权限。
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