【调查报告】阳泉平定山西路桥第五工程有限公司 “3·17”较大坍塌事故调查发布!

阳泉平定山西路桥第五工程有限公司

“3·17”较大坍塌事故调查报告

2025年3月17日17时50分，山西路桥第五工程有限公司施工建设的太旧高速公路改扩建工程聂家庄2#拌合站施工现场发生一起挡墙坍塌事故，造成5人死亡。直接经济损失约823.11万元。

事故发生后，省市领导高度重视，第一时间作出批示指示。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2025年3月18日，阳泉市政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市交通局、市住建局及平定县政府参加的阳泉平定山西路桥第五工程有限公司“3·17”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请专家参与，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。同时，3月18日，省安委办对该起事故挂牌督办；3月26日，交通运输部对该起事故提级管控，并实施挂牌督办。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、技术鉴定、综合分析等方式，查明事故经过、原因、人员伤亡等情况，确定事故性质，评估应急处置，总结事故教训，并对事故责任单位和人员提出处理建议，明确整改防范措施。

经调查认定，阳泉平定山西路桥第五工程有限公司“3·17”较大坍塌事故是一起因装载机违规行驶停靠在基坑挡墙回填土区域内，导致回填土侧压力增大，加之基坑挡墙无基础埋深，造成挡墙坍塌、5名作业人员被压埋致死的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.山西路桥第五工程有限公司（施工单位，以下简称“山西路桥五公司”）

法定代表人尤****；统一社会信用代码********。经营范围包括建设工程施工、建筑劳务分包、公路建设项目的开发等。建筑业企业资质证书编号****，资质类别及等级为公路工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级，有效期至2028年12月22日；建筑业企业资质证书编号****，资质类别及等级为桥梁工程专业承包贰级、隧道工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级，有效期至2029年6月3日；安全生产许可证书编号（晋）JZ安许证字〔2014〕****，许可范围为建筑施工，有效期2023年8月31日至2026年9月15日。

2025年3月4日，山西路桥五公司成立了第三项目部，具体负责第三标段的施工任务。项目经理李中，实际负责人李涛，有总工程师1人、副经理6人，该项目部下设工程技术部、安全环保部、质检试验部、成本合同部、资产材料部、财务部、综合办公室。

2.山西凯鼎源建筑工程技术有限公司（劳务分包单位，以下简称“凯鼎源建筑公司”）

法定代表人王**（1）**；统一社会信用代码********。营业期限2016年2月17日至2036年2月16日，经营范围包括建筑劳务分包等。该公司建筑业企业资质证书编号********，资质类别及等级为施工劳务不分等级，有效期至2027年6月7日；安全生产许可证书编号（晋）JZ安许证字〔2023〕****，许可范围为建筑施工，有效期2023年8月17日至2026年8月16日。

（二）事故相关单位概况

1.山西交控太旧高速改扩建项目有限公司（建设单位，以下简称“太旧高速改扩建公司”）

法定代表人孙****；统一社会信用代码****。经营范围包括建设工程施工、公路管理与养护、路基路面养护作业、工程管理服务、土石方工程施工等。该公司为青银国家高速公路旧关至太原（晋冀界至寿阳蔡庄）段改扩建工程（以下简称“太旧改扩建工程”）建设单位，为山西交通控股集团有限公司（以下简称“山西交控集团”）全资子公司。

2.山西交科公路工程咨询监理有限公司（监理单位，以下简称“山西交科监理公司”，该公司派驻JL1第一驻地办驻地监理工程师和第三标段监理组）

法定代表人王**（1）**，统一社会信用代码****，经营范围为许可项目公路工程监理，建设工程监理，注册地址为********。资质证书编号为交监公甲第****号，资质等级为公路工程甲级，业务范围为可在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务，有效期自2025年1月22日至2030年1月21日。

3.山西交通建设监理咨询集团有限公司（监理单位，以下简称“山西交建监理集团”，该公司派驻JL1总监办，负责管理第一驻地办驻地监理工程师）。

法定代表人杨****，统一社会信用代码****，经营范围为许可项目公路工程监理，建设工程监理等，注册地址为****。资质证书编号为交监公甲第****号，资质等级为公路工程甲级，业务范围为在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务，有效期自2023年3月21日至2028年3月20日。

4.山西省交通规划勘察设计院有限公司（勘察设计单位，以下简称“山西交通设计公司”）。

法定代表人范****；统一社会信用代码****。公司经营范围，公司目前持有工程勘察类综合甲级、公路行业设计甲级、市政行业（道路工程）设计甲级、建筑行业（建筑工程）设计甲级、地质灾害勘察设计甲级、风景园林甲级、工程咨询（公路、建筑、市政公用工程、水文地质、工程测量、岩土工程）资信甲级“11甲”为资质核心的各类综合或专项资质 24 项和 1 项特种设备设计生产许可证书。

（三）项目概况

1.太旧高速改扩建工程概况

太旧高速改扩建工程起点位于阳泉市平定县旧关村（晋冀省界），与拟建的青银国家高速公路河北石家庄至冀晋界段改扩建工程相接，沿线依次经过阳泉市平定县、阳泉市郊区、晋中市寿阳县，终点位于晋中市寿阳县蔡庄，与在建青银二广高速公路太原联络线工程蔡庄枢纽及既有青银高速相接，路线全长101.062km，全线改扩建平定（枢纽）、旧街（枢纽）2处互通式立交，移位新建平定东、阳泉、寿阳3处互通式立交，新建娘子关、阳泉南、寿阳西3处互通式立交，同步建设寿阳、寿阳西互通连接线共10.085km，总投资为187.37亿元。

2.太旧高速改扩建工程三标段概况

太旧高速改扩建工程三标段路基里程为K31+600-K47+100，路基全长15.5公里。其中，K31+600-K32+450段两侧拼宽，纵面抬高；K32+450-K37+450段左侧分离新建；K37+450-K42+940段为新建路段；K42+940-K47+100段不对称拼宽，纵面抬高。包括阳泉服务区一处、阳泉南互通一处、桥梁25座。路面里程为K31+600-K66+600，路面全长35公里。全线采用（双向八车道高速公路）标准建设，设计速度为80km/h，路基整体式路基宽度40.5m，分离式路基宽度20.25m。桥涵设计汽车荷载等级采用公路－Ⅰ级。

3.聂家庄2#拌合站概况

聂家庄2#拌合站位于K39+700聂家庄大桥左侧200米，与水稳拌合站、沥青拌合站共用场地，总面积45亩，主要供应K38+000—K50+759段混凝土的施工需要。场地区域为弃渣场，成分为煤矸石。事发基坑开挖为拌合站配料机基坑，基坑深度3.25m。

（四）合同签订情况

1.工程施工合同

2024年11月，山西路桥五公司作为设计施工总承包联合体成员之一，与太旧高速改扩建公司签订《青银国家高速公路旧关至太原（晋冀界至寿阳蔡庄）段改扩建工程主体工程设计施工总承包合同协议书》。

2.施工设计合同

2024年11月，山西交通设计公司作为主体工程联合体成员之一，与太旧高速改扩建公司签署《青银国家高速公路旧关至太原（晋冀界至寿阳蔡庄）段改扩建工程主体工程设计施工总承包合同协议书》。

3.施工监理合同

2025年2月，山西交建监理集团、山西交科监理公司作为施工监理联合体成员，与太旧高速改扩建公司签订《青银国家高速公路旧关至太原（晋冀界至寿阳蔡庄）段改扩建工程施工监理（JL1标段）合同协议书》。

4.劳务分包合同

2025年2月14日，凯鼎源建筑公司与山西路桥五公司第三项目部签订《临建施工劳务合同》。

（五）事故发生单位安全管理情况

1.山西路桥五公司

该公司成立有安委会，由党委书记、董事长担任安委会主任，总经理、分管领导担任副主任，安委会下设办公室在公司安全监督管理部，统筹协调安委会日常工作。公司其他分管领导以及工程管理部、资产设备部、综合办公室等职能部室根据职责，分别对职能范围内安全工作负责。制定有安全例会、教育培训等24项安全管理制度，规范日常安全管理工作；全员签订《安全责任清单》，主要负责人、项目负责人签订安全承诺书。公司与各管理层、各项目签订《安全生产目标责任书》，制定了《山西路桥五公司生产安全事故应急预案》，于2022年6月8日在太原市应急管理局进行了备案。

2.凯鼎源建筑公司

该公司无聂家庄2#拌合站施工相关安全管理资料。

（六）事故发生经过

2025年3月1日，山西路桥五公司第三项目部在聂家庄2#拌合站配料机基坑开口处放线，3月2日开挖基坑，3月4日基坑成型。3月6日凯鼎源公司工人王**（2）带领4名工人、3月8日凯鼎源公司法定代表人王**（1）带领3名工人先后到达施工工地现场，开始基坑内挡墙施工作业。3月7日开始，按“分层分段浇筑”方式和“先支模、浇筑后第二天拆模、第三天墙背回填”流程进行混凝土浇筑流水作业。3月7日—3月16日期间连续作业。3月16日下午，王**（2）驾驶装载机回填事发挡墙墙背区域。

3月17日上午，王**（1）带领工人在施工工地现场支模板。中午吃饭期间，王**（1）安排工人去工地继续干活，其中4任负责加固模板和浇筑混凝土，孙**（2）负责焊接预埋件，王**（2）负责加固模板和驾驶装载机运送预埋件，王**（3）因病回住所休息、华富在住所准备晚饭。下午13时左右，王**（2）到聂家庄2#拌合站配料机基坑外侧加固模板，之后去拌合站基坑加固模板；14时左右，王**（2）驾驶装载机运载8个预埋件到拌合站基坑旁边，同时山西路桥五公司第三项目部工程技术部副部长李****带领施工员范****、琚****到拌合站基坑放线；16时左右，王**（1）安排朱****、王**（4）配合放线；17时50分左右，王**（2）在王**（1）的安排下，驾驶装载机在事发挡墙墙背回填区碾压夯实回填土（通过装载机在回填区行驶停靠并往返进行碾压夯实作业），车辆在回填区位置碾压夯实时（王**（2）在驾驶室目测距事发挡墙距离2米左右、装载机尾部距事发挡墙北侧通行坡道约8米处），导致回填土侧压力增大、挡墙发生坍塌，3名技术员和2名工人被压埋致死。

（七）事故现场情况

（略）

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。

事故造成5人死亡，分别为：李****、范****、琚****、朱****、王****。

2.直接经济损失。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，本次事故共造成直接经济损失约823.11万元。

（九）其他情况

据阳泉市气象局资料，2025年3月11日至17日，平定县聂家庄附近的天气以晴为主，仅在3月15日6时至15时之间有0.4mm的雨夹雪，17日为晴天，无降水。

二、事故应急处置及评估情况

1.凯鼎源建筑公司。事故发生后，凯鼎源建筑公司立即拨打了120急救电话、电话报告了山西路桥五公司第三项目部，同时组织现场救援，但未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于迟报。

2.山西路桥五公司第三项目部。事故发生后，山西路桥五公司第三项目部立即向山西路桥五公司进行了报告并安排组织救援工作；虽制定了应急预案，但事故风险评估和应急资源调查不完善，存在部分内容照搬照抄、与实际不符等问题，且未按规定进行备案；对凯鼎源建筑公司的应急培训流于形式，未能使从业人员熟悉掌握施工现场环境存在的危险因素和防范措施。

3.山西路桥五公司。事故发生后，山西路桥五公司向山西路桥集团进行了报告，并安排组织救援工作；制定了《山西路桥五公司生产安全事故应急预案》，于2022年6月8日在太原市应急管理局进行了备案，但未对第三项目部相关情况进行更新补充，应急准备不充分。

4.太旧改扩建公司。接到事故报告后，太旧改扩建公司向平定县应急局、阳泉市应急局进行了报告，并配合现场救援。

5.外部救援力量。卫健、公安、应急、消防等救援力量联动应急响应及时，应急救援责任落实到位。

6.地方人民政府。事故发生后，市县政府立即启动预案，应急响应迅速，积极组织公安、消防、应急等部门救援力量进行救援，应急响应责任落实到位。

事故发生后，事故现场人员立即拨打了120急救电话，市紧急医疗救援中心立即向119、市卫健委、市委、市政府通报了事故情况。市县各部门联动响应，应急处置及时高效。凯鼎源建筑公司存在迟报情形，但未贻误事故抢救。

三、事故原因分析

阳泉平定山西路桥第五工程有限公司“3·17”较大坍塌事故直接原因是装载机违规行驶停靠在基坑挡墙回填土区域内，导致回填土侧压力增大，加之基坑挡墙无基础埋深，使挡墙发生坍塌、5名作业人员被压埋致死。

（一）直接原因分析

1.事发时，王**（2）驾驶自重16.9吨、整机宽度3.016米的徐工产LW500FV型装载机在碾压夯实作业时违规行驶停靠在距坍塌挡墙外侧回填区不足2米的位置，违反《公路工程施工安全技术规范》（JTG F90-2015）有关要求。由于装载机自重作用，加大了基坑回填土区域的重力，导致回填土侧压力增大、基坑挡墙坍塌。

2.通过对阳泉平定太旧高速公路改扩建工程聂家庄2#拌合站配料机地基挡土墙验算，其滑移验算、倾覆验算、地基应力及偏心距验算，均不满足规范要求。基坑挡墙未按《公路路基设计规范》要求设计基础埋深，导致基坑挡墙支撑性不足，结构稳定性差，且在没有采取可靠支撑的情况下过早回填，侧压力加大。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.地质情况。

事故调查组委托山西省****勘察院有限公司进行了钻孔取样和重型圆锥动力触探。共完成钻孔6个，单孔深度7.0～10.3m，累计总进尺50.9m，进行重型动力触探试验6.1m。勘查期间钻探揭露深度内未见地下水。根据测试报告，杂填土土层厚3.30～8.20m，平均厚度5.40m；杂填土表层含水量2.4%～5.9%，含水量平均值4.45%；湿密度为1.40～2.51g/cm3，湿密度平均值1.96g/cm3。杂填土天然重度建议值为19.6kN/m3，自然休止角为32～35°，粘聚力C取0kPa。

2.事发挡墙情况。

事故调查组委托亿通工程检测有限责任公司对坍塌墙体混凝土进行了强度检测，未发现异常。

3.事发装载机情况。

事故调查组委托山西****鉴定所对涉事装载机进行了车辆安全技术状况鉴定。经鉴定，车辆动力、制动正常。

（三）其他可能因素排除

经第三方机构提供资料，排除车辆动力、制动故障因素，排除事发前雨水过多导致地质松软因素。

1.装载机技术状况。

经山西****鉴定所鉴定结果，排除车辆动力、制动故障因素。

2.天气情况。

根据阳泉市气象局资料，3月16日—17日无降水，经研判，排除事发前雨水过多导致地质松软因素。

（四）间接原因分析

1.聂家庄2#拌合站下沉式配料机基础（基坑和挡墙）建在成分杂乱不均匀的地基土上，且没有采取有效加固处理措施，力学性能较差，地基土质缺乏足够的稳定性。

2.没有根据现场实际及厂家要求进行勘察设计，基坑施工专项施工方案存在缺陷。危大工程作业期间没有专人进行监督，施工单位没有对基础施工关键工序进行把关验收，存在管理盲区。对开挖基坑风险辨识不到位，基坑周边没有设置防护栏杆及安全警示标志，疏于安全隐患排查。

3.山西路桥五公司及其第三项目部对凯鼎源建筑公司安全管理不严格、现场检查不到位、对劳务分包单位管理混乱问题失察；山西交科监理公司、山西交建监理集团、太旧高速改扩建公司也存在相应的失察问题；平定县规划和自然资源局、平定县自然资源局冠山自然资源中心也存在管理不到位的问题。上述问题与事故发生有一定关联。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的主要问题

1.山西路桥五公司

该公司安全生产主体责任落实不到位，对所属第三项目部安全施工主体责任落实不到位的问题失察；对劳务分包单位管理混乱的问题失察。山西路桥五公司第三项目部：安全施工主体责任落实不到位，未严格落实安全生产责任制、操作规程、安全生产教育培训制度等制度，教育培训资料造假，施工现场管理混乱；对劳务分包单位管理混乱问题置若罔闻；在未办理临时用地手续、未编制2#拌合站《临建工程施工方案》《基坑危大工程专项施工方案》的前提下，盲目组织施工，事故发生后才编制方案上报审批；安全技术交底工作落实不到位；安全管理部门现场监督检查不到位，未在施工现场配备专职安全管理人员，未及时发现和制止无《建筑施工特种作业人员操作证》的工人王**（2）违法驾驶装载机的行为，对劳务分包单位未配备施工现场专职安全生产管理人员的问题失察。

2.凯鼎源建筑公司

该公司安全生产主体责任不落实，施工现场管理混乱；未组织制定并落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划；未按规定在施工现场配备专职安全生产管理人员；劳务用工管理混乱，未与劳务人员签订《劳务用工合同》和缴纳保险；组织劳务人员在未经安全生产教育培训和《安全技术交底》的情况下上岗作业；施工负责人在没有聂家庄2#拌合站《临建工程施工方案》《基坑危大工程专项施工方案》的情况下，盲目组织施工；安排未持有《建筑施工特种作业人员操作证》的工人王**（2）违法驾驶装载机作业；无聂家庄2#拌合站施工相关安全管理资料；未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报情形。

（二）相关单位存在的主要问题

1.山西交科监理公司

该公司派驻JL1第一驻地办驻地监理工程师和第三标段监理组未按照合同约定的职责和权限依法履职；第三标段监理组巡视发现聂家庄2#拌合站在未编制审批《临建工程施工方案》《基坑危大工程专项施工方案》的情况下盲目施工作业，未采取有效措施要求施工单位立即停止施工；驻地监理工程师接到第三标段监理组报告问题隐患后，未采取有效措施要求施工单位立即停止施工，未报告建设单位。

2.山西交建监理集团

该公司总监办对第一驻地办驻地监理工程师未按照合同约定的职责和权限依法履职的问题失察；项目总体监理计划编制审核工作滞后。

3.太旧高速改扩建公司

该公司工程管理和安全管理职责落实不到位，对聂家庄2#拌合站施工建设失察，未实现对建设一线的有效管控。

（三）监管部门存在的主要问题

平定县自然资源局对平定县自然资源乡镇管理中心日常工作管理不到位；平定县自然资源乡镇管理中心所属平定县自然资源局冠山自然资源中心所对太旧高速改扩建工程在冶西镇涉及临时用地动态巡查跟踪不及时。

（四）属地政府存在的主要问题

平定县冶西镇在通知聂家庄村负责人太旧高速改扩建工程临时占地必须办理临时用地手续方可动工后，跟踪督促不到位。

五、对有关责任人员的处理建议

依法移送司法机关处理2人，建议免予责任追究的1人，建议给予党纪政务处分10人，建议给予党纪政务处分及行政处罚的6人，其他处理7人。

六、对有关责任单位的处理建议

对4家企业和2个监管部门提出处理建议。

七、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全红线意识

各参建单位要牢固树立安全发展理念和安全红线意识，以高度的政治自觉，坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，压紧压实各环节安全生产管理责任；要深刻汲取事故教训，采用警示教育会或制作播放警示教育片等形式开展警示教育活动，强化安全细节管理，夯实安全生产基础。

（二）切实强化类似工程管理

施工单位要加强对深基坑和挡墙墙背回填土区域安全管理，在醒目位置设置警戒区，警戒区内不得行驶停放车辆或堆放重物。严格按照国家和行业的规范设计基坑，对挡墙进行基础埋深，同时明确在墙体强度达到规范要求后方可回填。严格编制审查工程专项施工方案，对其中属于危大工程的要严格把关，落实好技术交底、监理旁站等防范管控措施。依法办理土地等相关手续。

（三）不断提升安全管理水平

建设单位要细化安全管理职责，加强对建设施工现场安全工作及监理职责落实的管控。监理单位要严格按规范完成监理计划编制审核工作，严格落实《临建工程施工方案》《危大工程专项施工方案》审核审批职责。施工单位要认真落实施工安全主体责任，严格安全教育培训、安全技术交底工作，按规定编制审批《临建工程施工方案》《危大工程专项施工方案》；配强施工现场专职安全管理人员，强化对劳务分包单位的日常安全管理。属地政府和有关部门要依法履职，抓实临时用地等管理工作。

（四）有效增强应急处突能力

参建单位要认真学习安全生产和应急管理相关法律法规，健全完善本单位的应急管理制度；要及时修订完善并认真贯彻学习本单位制定的《生产安全事故应急预案》，并按要求进行备案；定期组织应急演练，备足应急物资，提高全员自救互救和应急处突能力；事故发生后，第一时间向事故发生地县级以上人民政府安全监管部门和负有安全监管职责的有关部门上报事故情况，杜绝迟报行为。

来源：阳泉应急

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