这是我的第333篇原创文章
专注医药投资、个人商业健康险和生物医药行业责任保险
第四章
慢性病领域商业健康与医药协同创新模式研究
商业健康险在减轻慢性病人群支付压力，联动医疗、药品及健康管理各方共同开展慢性病综合 防治和慢病管理等工作上均可发挥巨大作用。
一、研究背景
商业健康险目前对慢病人群保障仍很不足，据麦肯锡数据显示，2020 年慢病保险保费约 500 亿元，仅占当年健康险保费约 6%，慢病人群保障缺口仍很明显。
慢病人群需要长期治疗尤其是长期用药的现实，产业链各方一直在推动健康险与医药服务的融合，一方面控制赔付成本，推动慢病健康险的可持续发展；另一方面发挥各方优势，提供更优服务，满足慢病人群就医、用药、保障及健康管理的多元需求。
二、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式梳理
慢病保险与医药协同的模式可分为四类：一是慢病版百万医疗 + 药品责任，二是单病种医疗险 + 药品责任，三是惠民保类普惠型健康险 + 药品责任，四是是 PBM 等创新支付模式。
三、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式发展趋势展望
（一）慢病版百万医疗险将成为最重要的慢病险产品
附加慢病人群常用药折扣福利及问诊服务、筛查优惠、 患者服务等健管类服务后，有利于激发目标客户购险需求，提升承保期购险慢病人群的获得感和体 验感。
随着我国老龄化的加深，慢病人群规模将持续扩大，慢病人群购险需求 也将持续提升，中长期视角看，慢病版百万医疗有望占据医疗险市场半壁江山。
（二）单病种医疗险仍有较大发展空间
单病种医疗险作为最“专一”的产品模式，最大的优势是单病种的针对性和聚焦，基于此优势 其可以做针对该病种的定制化和专业化责任及服务，更好地服务该病种客户。
预计未来单病种医疗险类型仍有足够发展空间，但其规模将小于慢病版百万医疗险。
（三）惠民保累普惠型健康险将提升慢病人群的特药与普药保障
惠民保类普惠型健康险是目前四类产品模式中发展速度最快、市场热度最高的产品模式，也是当前覆盖慢病人群最多的产品模式。
惠民保产品未来升级方向一方面是通过降低医疗责任免赔额（尤其是健康体）、提升特药数量、 增加覆盖病种，增强特药责任保障力度；另一方面要提升健管服务使用率、提供更好的普慢病药品折扣及用药服务等，提升对慢病人群的医疗和用药保障，以及健康人群的体验感。
但由于此类产品件均保费较低，因此市场规模有限，如按未来五年达到件均 150 元测算，慢病人群参保的惠民保类普惠型健康险累计保费规模约在 300 亿元，覆盖人群2亿人次。
（四）本土化药品福利计划（PBM）将主要与团体医疗险结合
本土化的药品福利计划模式主要由药端需求和力量驱动，由专业第三方组织开展。当前该模式的核心逻辑是为药企推广和销售部分未进入医保的高值药品，为自费用药人群节省一定费用。
预估 2022 年我国本土化药品福利计划 （PBM）规模在 50 亿元左右（剔除“药转保”模式），预计到 2025 年规模将翻一番达到 100 亿元左右。
四、慢性病领域商业健康险与医药协同创新发展建议
（一）加强产品模式与销售场景融合式创新，推动慢病险场景化销售
要实现供给端与需求端的成功链接，需要合适的场景，对慢病保险而言， 最优场景即慢病患者有高频需求、高信任度、高依赖度、高感知度的场景，包括实体医院、互联网医院等医疗场景，药店、购药平台等用药场景，医保及有大量慢病参保人的商保项目等保险场景。
（二）产业融合满足多元需求，共促产品创新
未来慢病保险产品的开发需要保险机构、医疗机构、检测设备制造商、药企、慢病管理服务商等产业链伙伴做好协同，深入洞察慢病人群核心需求以及当前慢病保险核心痛点，打造“保险 + 服务”产品生态，协同推进产品创新。
（三）场景融合实现精准营销
慢病保险产品的营销，首先是基于场景的营销。
第五章
罕见病领域商业健康险与医药协同创新模式研究
一、罕见病基本概括
世界卫生组织将罕见病定义为患病率在 0.65‰至 1‰之间的疾病。根据全球最大的罕见病数据库 Orphanet 的数据，已经发现的罕见病高达 6,000 至 7,000 种。
2018 年 5 月，国家卫健委等部门联合发布了《第一批罕见病目录》， 收录了 121 种罕见病，首次以目录形式明确了罕见病范围。2023 年 9 月份发布《第二批罕见病目录》， 将罕见病目录病种增加至 207 种。
如何确保罕见病患者能够获得价格昂贵的创新药物进行治疗，以及在支付方式上的创新，一直是一个备受关注的议题。 对于这些创新药物的支付方式，有几个主要的探索方向。一是将其纳入医保体系，实现价格的降低并广泛覆盖。二是与商业保险相协同，通过商业保险的方式来分担患者的费用。
二、罕见病的多层次保障方案
（一）国家层面
在罕见病解决方案中，国家在政策制定和罕见病医保目录确定方面发挥着重要作用。有助于推动罕见病领域的发展，促进各级政府、医疗机构、保险机构和慈善组织的合作， 形成更加完善和协同的罕见病保障体系。
（二）地方层面
在地方层面，针对罕见病问题，各地区进行了许多尝试，主要包括以下七种方式：1） 建立罕见病专项基金，2）纳入大病医保的保障范畴，3）财政单独出资，4）纳入政策性商业保险：例如在深圳，罕见病可以纳入政策性商业保险的保障范围，5）医疗救助，6）医疗零星增补，7）自主申报方式，申请特殊医疗保障或经济援助。
（三）公益慈善
公益基金和慈善机构在罕见病领域扮演着重要角色。
在罕见病解决方案中，慈善赠药被视为解决患者用药负担的有效途径之一。
（四）惠民保
惠民保为罕见病提供保障的方式可以分为三种模式。首先是目录内保障，当罕见病药品被纳入国家基本医保目录时，患者可以对医保报销剩余费用。其次是特药保障模式，对特定渠道的特定药品进行部分报销。第三种是目录外保障，对于罕见病治疗中基本医保目录外的院内药品进行部分报销。
惠民保在罕见病保障方面仍存在一些局限性，赔偿额度有限，对既往症少陪或不赔付、对先天性和遗传性疾病的保障有限或不赔付。
（五）其他商业保险
针对罕见病诊治过程中的各种难题，一些保险公司已经开始尝试利用保险产品 来解决这些问题。它们主要集中在对罕见病的治疗进行费用补偿、责任给付和提供相关的检测和服务等方面。
三、商业保险参与罕见病保障现状
目前，商业保险在罕见病领域的探索主要涵盖两类产品，共计七种形式。
第一类是重大疾病保险。第二种形式是通过重大疾病保险中的特定罕见病责任，为罕见病提供保障。第三种形式是专门为罕见病 设计的特定疾病保险。
第二类是医疗险。
医疗险的第一种形式是将罕见病作为单独的保险金项目进行保障。第二 种形式是将罕见病用药作为单独的特殊药品目录进行保障，帮助患者承担药物费用。第三种形式是 将罕见病的检测和医疗险结合起来，通常包括某一阶段的治疗和检测服务，并赠送罕见病保险。
四、罕见病领域商业健康险与医药协同创新面临的挑战
（一）重疾产品对罕见病的保障相当有限，与医药缺乏协同
1、包含罕见病病种的普通重疾存量较大，但罕见病被忽视
2、专属罕见病产品销售受限，缺乏市场影响力
独立的专属产品难以激发消费者的购买兴趣。同时，由于罕见病的数据受限，产品开发周期较长，销售表现常难以达到预期。
（二）医疗保险对于罕见病的保障尚在探索中
1、罕见病作为独立的保险金的医疗保险较少，保障有限
医疗险一般只报销医院范围内用药，不能报销院外药，而往往罕见病用药都是院外药。
2、罕见病用药列入特殊药品目录进行保障的医疗险产品相对普遍，但一般并未突出罕见病责任
将罕见病用药纳入特殊药品目录进行保障的医疗险产品较为常见。这种模式对保险公司来说更具可操作性，也能够真正解决院外药品问题。
3、罕见病的检测和医疗险结合初现，未形成规模
市场上只有极少数产品尝试结合了这两者。从产品设计来看，是一个不错的组合，但这种模式尚未形成规模
4、罕见病患者保险缺失
在医疗保险中，尚未出现专门针对罕见病患者的保险产品。
（三）罕见病增值服务经济效益有限
由于目前罕见病保险的涵盖范围较有限，大部分商业保险的受保 对象是健康人群，这导致了罕见病治疗案例的稀缺性。
五、罕见病领域商业健康险与医药协同创新趋势展望
（一）将罕见病责任纳入传统产品中，扩大罕见病责任的销售和覆盖面
罕见病健康体的发病率低，在重疾责任中，保费占比 不足百分之一；医疗责任中，不论是罕见病保险金还是特药责任，每单成本均不超过 5 元甚至更低。 但这也是罕见病的低发生率的本质所决定，只有通过广覆盖，才能实现商业保险对罕见病的多层次 解决方案中的角色。
（二）惠民保是推广罕见病的快速渠道和双刃剑
这是当前药企的主要公关对象。不过，这种推广往往对药企的公关成本和运营成本构成挑战。
（三）特药责任是罕见病保险广覆盖的重要抓手
特药保障可以覆盖更多的药品， 尤其是创新性药品和治疗方案，增强商业健康保险产品的吸引力。
六、罕见病领域商业健康险与医药协同创新建议
（一）商业保险在罕见病保障需要清晰的顶层定位
目前来看，商业健康险在罕见病领域的作用相对有限，还处于初级阶段；
第一，提高商业健康险对罕见病保障需要广覆盖。第二，实现广覆盖需要政策支持。
（二）商业健康险可以更多承保罕见病早期筛查
在罕见病的保障中，早期筛查具有重要意义。这种探索尚在初期阶段，我们也期望这种模式的推广和广覆盖。
（三）责任保障和罕见病服务两手抓
只有提高了筛查到诊断的过程，才能真正意义上解决罕见病治疗的问题，也才能更好的做好商业保险和医药的协同。
（四）完善与患者为中心的罕见病多层次保障方案
对罕见病的保障应该以患者为中心。在患者经过国家、地方和商业保险的报销之后，药企、慈善机构和保险公司可以通过药品福利 计划等方式来承担剩余费用的部分。这种模式在国外的健康保险中被广泛采用。
第六章
促进商业健康险与医药产业融合发展的建议
一、完善促进商业健康险与医药产业融合的国家政策
（一）明确基本医保与商业健康险的职责界限
当前，我国基本医保是医疗支出的主要付费方，作用较强。商业保险无从发力，尚未发挥出对基本医保的补充作用。
（二）完善企业补充医疗保险税优政策，促进团体健康保险发展
目前企业补充医疗保险的税优政策有待完善。一是定义不清晰，购买范围不明确。二是参公管理的事业单位（如医疗机构等）难以购买 补充医疗保险。三是企业购买补充医疗保险，职工对于企业缴费部分还需缴纳个人所得税；影响了个人参与企业补充医疗保险的积极性。
（三）加强民众健康风险管理意识，加大购买商业健康险政策支持力度
当前我国民众健康风险管理意识尚未被有效激活。一方面，民众对于个人健康风险管理意识薄弱；多数民众认为基本医保可以保“所有”。另一方面，民众对商业健康险形式理解较为单一。
加大购买商业健康保险的政策支持力度。扩大补贴范围，研究建立商业健康保险支持创新医药产品保费补贴政策。鼓励销售，可打通医保个人账户购买特定覆盖创新药械的商业保险的渠道， 鼓励民众配置特定保险产品。
目前税优健康险按照 2400 元 / 年的限额标准在个人所得税前予以扣除。由于税前扣除的额度有限，节税效果不明显。我国税优健康险的减免额度为 10,000 元 / 年左右为宜。
二、医药产业可发挥自身优势，积极与商业健康保险合作
（一）充分发挥医药资源整合能力，构建医药资源“窄网络”
与保险公司客户资源丰富，医药资源不足相反，医药产业机构的优势在于拥有强大的医药资源整合能力。
（二）调整内部资源分配侧重，主动开展外部合作
医药企业体量庞大，内部资源分配尚未向商业健康险与医药产业融合中进行倾斜，一定程度上限制了商业健康险产品及支付方式的创新。
（三）充分做好用户教育，提升客户对医药产业的认知
当前，创新商业健康险面临的销售困境，一定程度上来自于民众对于创新医药、创新疗法等缺乏足够的认知。
三、商业健康险行业探索与医药产业融合发展的创新模式
（一）重视健康险产品创新研发，加强长期健康险研力度
目前商业健康险公司对与医药产业融合的创新投入普遍不足，对创新药械和疗法的覆盖上仍存在缺口。
一是，商业健康险天然偏好健康体，对次标体、带病体的保障依旧不足。
二是，当前主流保险产品缺乏与医药产业的融合。
三是。尽管我国的创新药行业处于快速发展的阶段，市场规模逐年增大。但基本医疗保险的定位无法满足覆盖所有创新药，患者用药的可及性受到影响。
四是，随着中国老龄化的逐渐加剧和医疗健康科技的不断进步， 人们对于长期医疗保障的需求逐渐增强。
保险业与医药产业的深度结合对于满足社会多层次、长期医疗保障需求具有重要意义。
四、优化商业健康险与医药产业融合的体制机制
（一）打通数据壁垒，逐步建立医药保险行业间数据融通机制
当前，商业健康险与医药产业之间仍存在数据壁垒，尚未建立起有效的数据共享机制。临床治疗、 医疗费用、药品销售等数据难以共享，是制约当前商业健康险与医药产业融合创新发展的一大困境。
政策上推动数据共享机制的建立，在合理、合法、合规的前提下指导医疗机构、保险公司、健康管理公司等全链条高效使用共享数据， 为民众提供更好的保险产品与服务。
（二）推出行业规范，指导第三方服务机构规范化经营
当前，商业保险机构与医药产业融合存在一定的困难。一是，因双方商业侧重与功能定位不同；二是， 可以支持双方对话合作的人才不足，沟通成本较高。专业的第三方医疗健康服务机构可减少两个行业之间的合作障碍。
（三）积极发挥行业协会的作用，形成产业对话“联盟”
医药行业与商业保险公司之间尚未形成有效的对话模式。要积极发挥行业协会作用，促进产业间进行有效对话。从健康险公司的角度出发，行业协会平台可将各家产品中重合的常见疾病形成集合，谈判与协商能力以及风险管理能力将远超单个保险公司。
前期回顾：
清华联合报告：商业健康险与医药协同创新模式研究报告（三）-肿瘤领域
清华五道口等联合报告：商业健康险与医药协同创新模式研究报告（二）
关注公众号，获取更多最新资讯。
我是邹军辉 18602014940
专注医药投资、商业健康险和生物医药行业责任保险
欢迎交流、询价。
尽心尽力响应需求，解决问题
