内蒙古嘉易达矿业有限公司“2 ·02” 一般车辆伤害事故调查报告

（一）发包单位

内蒙古嘉易达矿业有限公司成立于2010年05月05日，统一社会信用代码：91150824552847920U, 注册资本：捌仟伍佰万元，营业执照期限：2010年05月05日至2099年12月31日。 经营范围包括：道路普通货物运输，仓储(危险品除外),   煤炭、铜铁铝锌矿石、焦炭、建材、机械设备销售，场地租赁，房屋出租，进出口贸易。法定代表人兼总经理杨国慧，生产安全副总经理杨全旺，安全管理人员张利，现场管理负 责人梁希瑞、李桂新。内蒙古嘉易达矿业有限公司仓储场地 的装卸作业发包给乌拉特中旗通泽物流有限公司。

内蒙古嘉易达矿业有限公司主要生产工艺流程包括：

（1）外购煤炭装入运煤汽车；（2）装煤汽车运输进甘其毛  都口岸嘉易达海关监管场院内的封闭贮煤场内；（3）运送至  煤棚后卸车、堆存；（4）卸煤、堆存后，由装载机将煤装入汽车或经快速定量装车塔系统装车运输，然后运送至目的地。

在作业过程中，部分运煤车辆未将煤运送至煤棚内卸车， 而是运送至煤棚外露天堆放，与安全设施设计要求不符。现场管理缺乏针对性，没有指派专人负责现场指挥；未对现场作业人员开展岗位操作规程的安全培训教育工作；虽然建立了安全管理机构，但在实际工作中未能有效的监督、检查承包单位的安全生产工作，导致安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程落实不到位。

（二）分包单位

乌拉特中旗通泽物流有限公司成立于2021年7月12日，统一社会信用代码：91150824397894507A。注册资本：叁佰万元，营业执照期限：2014年8月21日至2044年8月20日。经营范围：道路货物运输(不含危险货物)；特种设备安装改造修理；各类工程建设活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；建筑材料销售；装卸搬运；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)；普通机械设备安装服务；货物进出口。法定代表人肖景泽；总经理李文成；现场管理负责人李原、李龙。乌拉特中旗通泽物流有限公司承包内蒙古嘉易达矿业有限公司的装卸作业。

乌拉特中旗通泽物流有限公司未按照内蒙古嘉易达矿业有限公司安全设施设计中的主要生产工艺流程进行装卸作业；没有指派专人负责现场指挥；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；现场管理负责人缺乏必要的安全管理知识；未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程；使用改装的翻斗车未进行检测、检验，未向相关部门备案。

（一）事故发生、 处置情况

2023年2月2日15时30分许，乌拉特中旗通泽物流有限公司司机刘建洪（死者）驾驶15号翻斗车在甘其毛都口岸海关监管区域内的仓储物流场地（归属内蒙古嘉易达矿业有限公司）南侧方向卸车，卸完煤后，在车斗液压未恢复原位、集装箱处于倾斜的情况下将车驾驶到卸煤点东北方向大概150米处的路面停车，下车准备关闭集装箱箱门。刘建洪（死者）下车后，从车辆的驾驶室一侧走向车尾，走到15号翻斗车的油箱处时，达来驾驶17号翻斗车从15号翻斗车的左侧经过时， 剐蹭到15号翻斗车左侧的集装箱箱门，集装箱箱门被撞后挤压到刘建洪头部（死者），达来听到车辆有碰撞声音后，下车查看，发现刘建洪（死者）平躺在15号翻斗车集装箱尾部下方，头朝东南脚朝西北，无任何动静。达来立即给通泽物流公司现场负责人李原打电话报告情况。此时白瑞平在卸完煤后驾驶翻斗车路过，发现15号翻斗车司机刘建洪（死者） 躺在地上一动不动，于是向通泽公司现场另一负责人李龙报告情况，紧接着拨打120急救中心电话。随后嘉易达公司现场负责人李桂新、安全管理员张利闻讯赶到事发现场后，立即停止现场所有作业，在了解事故的初步情况后，于15时53分李桂新向嘉易达公司总经理杨国慧打电话报告事故情况。16时左右救护车到达现场，经过抢救无效，于当日16时20分死亡。法医鉴定：刘建洪系钝性外力作用于头部致重度颅脑损伤死亡。

（二）事故报告情况

通泽物流公司现场工人于当日16时30分左右向110指挥中心报警，嘉易达总经理杨国慧于当日19时04分向口岸应急救援局报告，19时11分向乌拉特中旗应急管理局报告。乌拉特中旗应急管理局接到报告后，立即向巴彦淖尔市应急管理局和乌拉特中旗人民政府上报事故情况。在初步了解事故原因后，乌拉特中旗人民政府成立了事故调查领导小组，随即展开调查和善后处置工作。事故单位未在规定时间内上报事故情况，该事故属于迟报事故。

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡，死者刘建洪，男，汉族，48岁， 乌拉特中旗通泽物流有限公司翻斗车司机，身份证号码：142328197506140519,住址：山西省石楼县灵泉镇宋家沟村 77号。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失2486707元。其中赔偿费1300000 元，事故罚款1186707元。

（一）事故直接原因

驾驶员达来，在未取得驾驶资格证的情况下驾驶翻斗车， 违反了操作规程，没有与相邻车辆保持安全距离，剐蹭到相邻车辆导致司机刘建洪死亡。驾驶员刘建洪违反操作规程，在翻斗车车斗未恢复原位、未佩戴安全帽、未停靠在安全区域的情况下，去关闭处于危险状态的集装箱后门，被后车剐蹭，头部被后门挤压在翻斗车后沿。

（二）事故间接原因

1.乌拉特中旗通泽物流有限公司未制定安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员没有熟悉和掌握本岗位的安全操作规程和安全操作技能、不了解现场作业的危险有害因素；相关管理人员未督促、未检查从业人员在作业 过程中是否正确佩戴、使用安全帽。

乌拉特中旗通泽物流有限公司对违反操作规程的行为没有及时制止，造成翻斗车在未关闭集装箱车门状态下，边行驶边下落的违规操作长期存在；未指定专职的指挥人员进行现场指挥。(《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》 中规定：(1)在危险地段卸车时，应有人指挥；(2)禁止边走边起，边走边落。)

2.内蒙古嘉易达矿业有限公司安全生产规章制度不健全、操作规程不规范；督促、检查本单位的安全生产工作不彻底；未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理；未定期进行安全检查；发现安全问题未及时督促整改；未对进入本公司煤场的翻斗车、吊车、叉车驾驶员进行资格审查及备案；使用的翻斗车、吊车、叉车没有进行车辆相关手续的查验。

内蒙古嘉易达矿业有限公司未按照《工业企业总平面设计规范》划分功能区；厂内运输道路未设置限速标志；未按照规定设置安全警示指示标志；未规划车辆的行驶路线及区分上下道路。(《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》中规定：(1)容易堵塞的道路，应尽量实行单向通行；(2) 路面宽度9 m 以上的道路，应划中心线，实行分道行车)

（三）事故性质

根据原因分析，调查组认为本次事故是一起生产安全责任事故，事故类别属于一般车辆伤害事故。

（一）对乌拉特中旗通泽物流有限公司及相关人员责任认定及处理建议

1.刘建洪，乌拉特中旗通泽物流有限公司翻斗车驾驶员。安全意识淡薄、思想麻痹大意、违反操作规程作业。对本起事故发生负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.达来，乌拉特中旗通泽物流有限公司翻斗车驾驶员。在未取得相应驾驶资格证的情况下，驾驶翻斗车，违反操作规程，驾驶车辆未按规定保持安全距离，剐蹭到相邻车辆，导致司机刘建洪被车箱门挤压死亡，因此，对本起事故发生负直接责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.李原，乌拉特中旗通泽物流有限公司现场负责人。未对进入本单位的翻斗车驾驶员进行资格审查，未指挥现场装卸作业工作；未组织、参与本单位安全生产教育和培训；未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止违反操作规程的行为。因此，对事故发生负直接领导责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款54325元。(2022年度年收入为135814元)。

4.李龙，乌拉特中旗通泽物流有限公司现场负责人。未对进入本单位的翻斗车驾驶员进行资格审查；未指挥现场装卸作业工作；未组织、参与本单位安全生产教育和培训；未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止违反操作规程的行为。因此，对事故发生负直接领导责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款41362元。(2022年度年收入为103405元)

5.李文成，乌拉特中旗通泽物流有限公司总负责人(总经理)。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。因此，对事故发生负主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，处以上一年年收入40%的罚款。因该企业报告事故的时间超过规定时限，属于迟报事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项规定，处以李文成上一年年收入60%的罚款。建议对李文成合并处以上一年年收入100%的罚款，共计60000元。(李文成2022年度年收入为60000元)

依据《安全生产法》第九十四条第二款规定，建议乌拉特中旗通泽物流有限公司对李文成予以撤职处分，并将处理情况书面上报事故调查组。

6.乌拉特中旗通泽物流有限公司未制定安全生产规章制度、安全生产责任制及操作规程；未按照规定设置安全生产管理机构；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；督促、检查本单位的安全生产工作不彻底；雇用未取得相应驾驶资格证的从业人员，翻斗车未按车辆管理机关规定的期限接受检验。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，处以450000元罚款。

（二）内蒙古嘉易达矿业有限公司相关人员责任认定及 处理建议

1.张利，内蒙古嘉易达矿业有限公司安全管理人员。对发包工程缺乏有效监管，未及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止违反操作规程的行为。建议依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款10991元。(2022年度年收入为27478元)

2.李桂新，内蒙古嘉易达矿业有限公司现场安全管理负责人。对发包工程缺乏有效监管，对装卸作业现场的安全管理缺乏监督意识；未及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止违反操作规程的行为。因此，对事故发生负直接领导责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款49405元。(2022年度年收入为123514元)

3.梁希瑞，内蒙古嘉易达矿业有限公司现场安全管理负责人。对发包工程缺乏有效监管，对装卸作业现场的安全管理缺乏监督意识；未及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止违反操作规程的行为。因此，对事故发生负直接领导责任。建议依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款 52465元。(2022年度年收入为131164元)

4.杨全旺，内蒙古嘉易达矿业有限公司副总经理、主要负责安全和业务工作。对发包企业缺乏有效监管，未及时排查生产安全事故隐患；未有效制止违反操作规程的行为。因此，对事故发生负重要领导责任。建议依据《安全生产法》 第九十六条规定，暂停其安全生产有关的资格，并处以上一年年收入40%的罚款66457元。(2022年度年收入为166142元)

5.杨国慧，内蒙古嘉易达矿业有限公司。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未及时消除生产安全事故隐患。未及时报告生产安全事故。因此，对事故发生负主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，处以上一年年收入40%的罚款。因该企业报告事故的时间超过规定时限，属于迟报事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项规定，处以杨国慧上一年年收入40%的罚款。建议对合并处以上一年年收入80%的罚款，共计51702元。(杨国慧2023年1月18日任现职，2022年度年收入为 64628元)

6.内蒙古嘉易达矿业有限公司未落实企业主体责任；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理；未定期进行安全检查，发现安全问题未及时督促整改。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，处以350000元罚款。

（一）要切实落实企业安全生产主体责任

1.乌拉特中旗通泽物流有限公司

一要建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，进一步明确安全生产职责；按照规定设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员，切实履行安全管理职责。

二要主要负责人、安全管理负责人、现场管理人员强化安全生产管理工作，加强安全管理知识学习，认真履职尽责，定期组织隐患排查、督促相关人员开展日常的隐患排查工作。要严格按照《生产经营单位安全培训规定》对从业人员进行安全教育和培训。保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，辨识有害危险因素，了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

三要加强作业现场的车辆管理，对进入本公司煤场的翻斗车、吊车、叉车驾驶员进行资格审查。使用的翻斗车、吊车、叉车要查验车辆的相关手续，不符合安全生产标准的一 律不得使用。在装卸作业过程中指定专职的指挥人员进行现场指挥。严格按照行业规程作业，强化管理人员职责，明确作业现场人员分工，相关人员必须按要求检查作业现场并及时排除隐患，纠正违章作业，落实本单位安全生产整改措施。

2.内蒙古嘉易达矿业有限公司

一要健全完善安全生产责任制，落实安全生产规章制度及操作规程，进一步明确安全生产职责。对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，并定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

二要主要负责人、安全管理负责人、现场管理人员加强安全管理知识学习，认真履职尽责，定期组织隐患排查、督促整改落实。对从业人员的安全教育和培训要严格按照《生产经营单位安全培训规定》进行。确保从业人员规范操作，杜绝违规违章作业行为，认真掌握事故防范措施，保证其具备本岗位安全操作能力，了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，掌握自救互救以及应急处置所需的知识和技能。

三要加强检查作业现场的车辆，设置功能区域，划分行驶路线，对进入本公司煤场的翻斗车、吊车、叉车及驾驶员进行资格审查及备案。严格按照行业规程作业，强化管理人员职责，明确作业现场人员分工，装卸作业过程中配备现场指挥人员，相关人员必须按要求检查作业现场并及时排除隐患，纠正违章作业行为，落实本单位安全生产整改措施。

（二）强化主管部门安全生产监管责任

乌拉特海关认真领会“三管三必须”的职责要求，尽责履职。要认真汲取事故教训，加强督促企业落实主体责任，筑牢安全发展理念，督促检查企业主要负责人及安全管理员的履职情况及安全生产责任制度、安全生产规章制及操作规程落实情况；督促、检查生产经营单位与承包单位、承租单位的安全管理情况，要明确各自的安全生产管理职责。

（三）强化相关部门监管责任

甘其毛都口岸管委会、乌拉特中旗应急管理局要深刻汲取本次事故教训，明确责任分工，认真履行相应安全监管职责，对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，发现问题要及时处置或向负有安全生产监管责任的有关部门移送通报。