5月21日，河南省焦作市中站区应急管理局发布关于批复《焦作市宏达力生物化工有限公司“6·19”缺氧窒息一般事故调查报告》的请示（中区应急〔2023〕8号）。

2023年6月19日0时50分许，焦作市宏达力生物化工有限公司（以下简称宏达力公司）在综合一车间3#聚合釜进行洗 釜作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失160余万元。

经调查认定，焦作市宏达力生物化工有限公司“6·19”缺氧窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

2023年6月19日0时50分许，宏达力公司综合一车间操作工韩某鹏在未进行有毒有害气体检测、未悬挂安全绳、现场无监护人监护等情况下手持高压水枪进入3#聚合釜受限空间进行清洗作业时发生窒息。

1时3分许，班组长王某听到副组长孙某伟呼救后，到达现场，在未采取任何个人安全防护和无监护人在场的情况下进入釜内盲目施救，致使事故扩大，共造成2人窒息，1 时20分，员工张某阳穿戴防护用品进行再次施救，进入釜内三分之一处时，因呼吸不畅，随即暂停救援。

1时27分许，中站区消防救援大队等救援人员开始救援，2时10分许，将王某救出，送中站区人民医院抢救，3时26分，韩某鹏被救出送中站区人民医院抢救。

当日9时许，2人经抢救无效死亡。

（一）事故直接原因 

宏达力公司“6·19”缺氧窒息事故是一起典型的“违章”作业事故，也是一起特殊作业环节发生的事故。表现为：企业员工违章作业，盲目施救；企业主要负责人主体责任不落实， 安全管理严重缺失、“三违”现象突出；属地办事处及其有关 部门组织开展“安全生产月”和重大事故隐患专项排查整治等 活动停留在表面，不认真不细致导致的一般生产安全责任事故。

具体原因分析如下：

1.作业人员违章作业。宏达力公司综合一车间员工韩某鹏在对3#聚合釜进行洗釜作业时，违反公司制定的《洗釜作业规章制度》、受限空间作业安全管理有关规定，未按照《焦作市 有限空间作业安全管理办法（暂行）》（焦安委办〔2023〕31 号）“先通风，再检测，后作业”受限空间作业规定，未规范悬挂安全绳和安全带，并且在现场无监护人的情况下，进入受 限空间作业。由于该聚合釜内含有危化品残余杂质等物料所释放的有毒有害气体将氧气损耗，导致其进入釜内洗釜作业时氧气不足引起窒息并跌落聚合釜底。

2.盲目施救导致事故扩大。综合一车间组长王某施救时同样在无监护人、未进行氧浓度检测、釜内空气置换，未配备安全绳和呼吸器等必要防护装备的情况下，盲目进入施救，造成事故进一步扩大。

3.现场救援不力。现场救援能力不足，未配备救护紧急用品，事故发生后，没有救助设备和工具，延长了救护时间。从 韩某鹏、王某晕倒至2人被救出，分别用时1小时7分和2小 时23分。

（一）免于追究责任人员（2人）

1.韩某鹏，宏达力公司综合一车间操作工。在未进行有毒有害气体检测、未规范悬挂安全绳、现场无监护人监护等情况下手持高压水枪进入3#聚合釜受限空间进行清洗作业时发生窒 息，对事故发生负有直接责任，已在事故中死亡，免予责任追究。 

2.王某，宏达力公司综合一车间组长。听到孙大伟呼救后，到达现场，在未采取任何个人安全防护的情况下进入釜内盲目施救，致使事故扩大，共造成2人窒息，对事故发生负有直接责任，已在事故中死亡，免予责任追究。 

（二）对公司管理人员行政处罚人员（4人）

1.黄某斌，宏达力公司综合一车间主任。履行安全管理职责不到位，未严格执行企业安全生产规章制度、操作规程，未组织员工进行受限空间等专项应急演练，未制定综合一车间洗釜作业工作方案，对事故发生负有主要管理责任。按照 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[1]“处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定进行处罚。处罚缴纳后，公司对其进行安全生产知识和管理能力再培训。考试合格后，方可恢复工作。 

2. 赵某飞，宏达力公司安全环保部副主任。履行安全管理职责不到位，未严格执行企业安全生产规章制度、操作规程， 未组织受限空间应急演练，对全厂组织开展安全生产隐患排查治理不全面、不彻底，对事故的发生负有主要管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[1]“处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定进行处罚。处罚缴纳后，公司对其进行安全生产知识和管理能力再培训。考试合格后，方可恢复工作。 

3. 刘某义，宏达力公司副总经理，分管生产安全工作。履职不到位，安全生产意识淡薄，安全监管环节缺失，开展重大事故隐患专项排查整治工作不力，对事故发生负有次要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“处上一年年收入百分之 二十以上百分之五十以下的罚款”的规定进行处罚。处罚缴纳后，公司对其进行安全生产知识和管理能力再培训。考试合格后，方可恢复工作。

4.牛某同，宏达力公司法定代表人，安全生产第一责任人。未认真履行企业法人代表法定主体责任，未督促员工严格 执行和落实本公司安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程，未将安全生产责任落实到每个环节、每个工种、每个岗位。对事故发生负有主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[2]“处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定进行处 罚。处罚缴纳后，公司对其进行安全生产知识和管理能力再培训，考试合格后，方可恢复工作。 

（三）公司内部处理人员（2人）

1.孙某伟，宏达力公司综合一车间C组副组长，虽持有本公司颁发的监护人证件，但履行安全管理职责不到位，安全生产意识淡薄，未严格执行（夜间）受限空间作业审批制度，22 时30 分已经办理受限空间作业票，直到次日0时许才下去作业。未对作业人员进行安全技术交底和风险提示，在洗釜作业环节，未履行监护监管职责，擅离监护人工作岗位，其对事故的发生负有间接责任。由本单位按照相关规章制度进行处罚。 处罚缴纳后，公司对其进行车间操作规程、岗位作业风险处置等安全教育培训。考试合格后，方可恢复工作。

2.靳某华，宏达力公司中控室值班人员。工作中违反公司 《综合车间中控室岗位职责》（第7条）、《综合车间中控室 安全管理制度》（第4条），工作期间未对监控视频做好观察，从事与监控无关的工作，对事故救援负有间接责任。由本单位按照相关规章制度进行处罚，且参加中控室组织的学习培训，考试合格后，方可恢复工作。

（四）建议对事故单位行政处罚 

宏达力公司，安全生产主体责任不到位，未严格执行受限空 间作业安全管理制度和操作规程，存在作业票证管理不规范、 现场无监护人、应急处置不当、中控室监控视频岗位设置不合 理、企业安全防护设施未按要求配备、安全教育培训及应急演 练流于形式，导致事故发生，造成2名员工死亡，对事故的发生负有全部责任。

6月19日，中站区应急管理局对该公司已下达《现场处理措施决定书》（中区应急现决〔2023〕WH009 号），责令立即停止投料、落实停产措施，于2023年6月19日 20 时前停产停业到位。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和根据《河南省应急管理厅实施<安全生产法>相关行政处罚裁 量基准（2021年版）》第四十二条造成二人死亡或者六人以上十人以下重伤或五百万元以上一千万元以下直接经济损失的处六十五万元以上一百万元以下罚款的规定，依法处罚。罚款缴纳后，整改情况经验收合格，方可申请复工复产。 

（五）对监管部门和有关人员的问责建议

1.许衡街道党工委办事处对开展本辖区内企业安全检查工作不专业、不全面，对安全技能宣贯培训跟踪不到位，在全区通报，责令作出深刻检查。

2.焦作经济技术开发区管委会对园区企业安全生产工作不细心、不规范、没有发挥好专家作用，园区企业标准化管理水平不高，组织企业安全知识培训效果不明显，在全区通报，责令作出深刻检查。 

3.中站区应急管理局在履行安全监管工作中检查不细致、不深入，对双预防机制真建真用检查业务能力不强，在全区通报，责令作出深刻检查。 

4.张某萍，许衡街道办事处组织宣传委员，分管企业安全生产等工作，对宏达力公司安全检查指导不全面，对事故发生 负有重要领导责任，由组织部门给予其诫勉谈话。

5.仝某彦，焦作经济技术开发区管委会副主任，分管应急环保服务中心，安全意识不强，履行企业安全检查有欠缺，对事故发生负有重要领导责任，由组织部门给予其诫勉谈话。

6.薛某江，中站区应急管理局副局长，分管化工企业，安全检查不细致，对事故发生负有主要领导责任，由中站区安全生产委员会对其进行约谈。

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