2024年8月2日19时52分左右，保定昱龙文化传媒有限公司在更换定州市贰度超市服务店门头广告牌安装过程中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失58万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，8月4日，定州市人民政府成立保定昱龙文化传媒有限公司“8·2”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故展开全面调查。事故调查组由市政府副市长蔡红宇任组长，市政府办、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局派员参加。定州市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，依规依纪依法开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、询问有关人员、调阅资料等，查明了事发经过、原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员、单位的处理建议和事故防范整改措施建议。
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事单位情况。
1.湖南口味王集团有限责任公司（以下简称口味王公司）。系门头广告牌制作安装项目发包单位。该公司成立于2003年9月9日，法定代表人郭志光，注册资本5000万人民币，统一社会信用代码91430900732880736B，企业类型有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：湖南省益阳市资阳区资阳东路68号。经营范围包括许可项目槟榔加工、食品销售、道路货物运输（不含危险货物）；一般项目技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等。
2.益阳通源广告有限公司（以下简称通源公司）。系门头广告牌制作安装项目总承包单位。该公司成立于2015年1月12日，法定代表人曾正青，注册资本3000万人民币，统一社会信用代码91430900329326049R，企业类型有限责任公司（自然人独资），公司地址：湖南省益阳市高新区富桥大市场B528号—B1608号。经营范围包括广告设计、制作、发布；广告材料、展览展示器材、设备销售、租赁；装饰装潢设计、施工。
3.保定市竞秀区一佳图文社（以下简称一佳图文社）。系门头广告牌制作安装项目承揽单位。该企业成立于2016年9月13日，经营者曾俭平，注册资本3000万人民币，统一社会信用代码92130602MA0C9XP06X，企业类型个体工商户，企业地址：保定市竞秀区韩北街道钻石社区七一中路1796号。经营范围包括打字复印、图文设计、广告制作发布服务。
4.保定昱龙文化传媒有限公司（以下简称昱龙公司）。系门头广告牌制作安装项目承揽单位。该公司成立于2018年12月13日，法定代表人史广延，注册资本1000万元，统一社会信用代码91130602MA0D2KYN9W，企业类型有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：保定市竞秀区韩村北路街道办事处阳光北大街1109号商用。经营范围包括广告制作、发布、代理服务，摄影服务，打字、复印服务，公司礼仪服务，企业形象策划服务等。
（二）合同签订情况。
1.2023年5月，口味王公司启动广告牌制作安装招标，出资为河北部分地区门店免费更换门头广告牌。通源公司中标后，于同年6月27日与口味王公司签订《2023年中大区域店招广告制作安装合同》，约定由通源公司负责保定、高阳、定州等地区广告制作安装，具体类别、规格、数量、打样、制作、安装时间以口味王公司要求为准，整体项目至2024年6月30日完成，如未完成则扣除未完成款项10%的费用。2023年6月29日，口味王公司与通源公司签订《安全责任协议书》。
2.2024年3月1日，通源公司与一佳图文社签订《2024年河北保定口味王店招广告制作安装合同》，约定由一佳图文社负责保定市以及其他通源公司指定地点的广告制作安装，具体类别、规格、数量、打样、制作、安装时间以通源公司要求为准，整体项目至2024年7月31日完成，如未完成则扣除未完成款项10%的费用。合同中含有安全文明施工事项。
3.一佳图文社承揽广告牌制作安装项目后，除提供电气装置线路等辅料外，将广告牌制作安装其余项目分包给昱龙公司，双方未签订相关合同、未签订安全管理协议。
（三）广告牌安装项目实施情况。
门头广告牌制作安装项目由通源公司提供发光字和铝塑板等材料、一佳图文社提供电气装置线路等辅料、昱龙公司提供广告牌钢架方管及施工人员，施工人员工资报酬由昱龙公司负责支付。此次门头广告牌安装共涉及65家门店，其中保定市30家、高阳县30家、定州市5家。定州市5家由2组施工人员分别负责安装，其中李彦风、叶宝印、王新建3人负责向阳超市（事发前已安装完成）、定州市贰度超市服务店（以下简称贰度超市）广告牌安装。
（四）死者情况。
叶宝印，男，52岁，河北省保定市满城区大册营镇人，门头广告牌电气装置作业人员，无特种作业（电工）操作资格证。
二、事发经过、处置和报告情况
（一）事发经过。2024年8月2日6时许，李彦风3人开始在贰度超市搭建施工脚手架；8时许，贰度超市店员闫莹将门头广告牌电源开关予以关闭，李彦风3人开始拆除原有广告牌设施。随后期间，李彦风等3人开始广告牌架焊接、铝塑板安装等工作。19时左右，叶宝印进入广告牌钢架内部开始电气装置安装作业，至19时52分许，叶宝印发生触电。
（二）处置情况。叶宝印发生触电后，其工友李彦风迅速跳下脚手架，并跑进贰度超市呼喊店员立即关闭电源开关，店员闫莹听闻后迅速关闭插线板开关，李彦风发现叶宝印仍处于触电状态，遂让闫莹迅速关闭电源总开关，因闫莹不清楚电源总开关位置，遂打电话给超市负责人孙权，问明位置后，闫莹迅速跑到隔壁店铺将电源总开关予以关闭，周边群众拨打120急救电话。随后期间，李彦风与王新建及随后赶到的孙权等人，协助医疗救护人员实施救治，撕掉广告铝塑板，用角磨机切断广告牌钢架将叶宝印拖出，后叶宝印因抢救无效死亡，李彦风遂拨打110报警。
（三）报告情况。事发后，李彦风于8月2日20时35分拨打110报警，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第二款和生产安全事故信息共享试点市相关要求，经调查组认定，李彦风报警情况符合事故报告要求，昱龙公司不存在事故迟报问题。
三、原因分析
（一）现场情况。事发现场位于贰度超市门头新安装的口味王公司广告牌的钢架内。该广告牌钢架为中空长方体结构，南北设置，长度约为6.5m、宽度约为0.7m、高度约为2.5m，其最下端距地面约为3.2m（图1）。
图1
叶宝印触电后，其面部朝北，身体斜歪靠坐钢架内，右手持有钳子，左手捏有已破开绝缘防护的电源线接头（图2）。
图2
（二）电气装置线路还原情况。经现场还原，叶宝印手中所捏电源线为贰度超市门口发光灯（烟酒灯箱）及门头广告牌发光字电源线（控制开关为串联设置），由该超市配电箱引出（220V）。配电箱引出的蓝色线路为相线（火线）、黑色线路为零线（图3），穿墙敷设后，蓝色、黑色线路连接方式发生改变，蓝色、黑色线路相互反接（图4），以致控制开关关闭后黑色线路（反接后实为火线）保持带电状态（图5）。
图3
图4
图5
（三）天气情况。据定州市气象局提供的相关数据显示，2024年8月2日18—20时，定州市最高气温32.5℃，最低气温31℃；极大风速4.7米/秒，风向为东南风；无降雨、无雷暴。
（四）原因分析。经综合分析，叶宝印安全意识淡薄，完成发光字电气线路串联连接后，错误认为控制开关关闭即为断电，既未切断电源控制总开关，也未对主电源线路予以验电确认即实施电源线连接作业，其肢体与广告牌钢架接触形成导电回路，最终导致触电事故发生。
四、事故原因
（一）直接原因。叶宝印安全意识淡薄，未切断电源总开关、未对电气线路予以验电确认即从事电源线路连接，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.安全生产主体责任不落实。昱龙公司雇佣无资质人员从事电气装置安装作业[1]，未按规定对从业人员进行安全教育培训[2]，且未按规定制定广告牌作业方案[3]，现场安全管理缺失，未采取管理措施及时消除事故隐患[4]，是导致事故发生的主要原因。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[3] 《河北省安全生产条例》第三十五条第（一）项：生产经营单位从事下列活动，应当严格执行有关安全技术标准和管理规范，制定作业方案和应急处置预案，设置作业现场的安全区域，落实安全防范措施，签订专门安全生产管理协议或者在承包合同中明确安全生产事项，发现事故隐患的应当及时予以消除:(一)设置户外广告、牌匾、电子屏等。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
2.安全管理责任不落实。通源公司、一佳图文社有关负责人虽对广告牌安装开展了日常协调、管理，但均未对安装过程安全、施工人员资质等情况进行检查，未能及时发现昱龙公司雇佣无资质人员从事电气装置安装作业等问题[5]，从而造成事故的发生。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3.部门监管责任落实不力。定州市城市管理综合行政执法局（以下简称市城管局）作为广告牌管理部门，未按照“三管三必须”要求落实安全监管责任，事发当日虽对贰度超市门头广告牌安装进行了检查，但检查内容过于表面，只简单提示注意安全、加设围挡，未对施工人员资质等情况开展检查，致使施工人员无资质作业等问题存在。
五、事故暴露出的主要问题
（一）该坚守的安全红线没有守住。习近平总书记反复强调,人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。事故暴露出，市城管局、有关涉事单位人员对这个观念仍然不够明确、不够坚定，对一些地方发生过的类似事故没有引起足够重视，没有主动去研究、主动去采取防范措施，以致该坚守的安全红线没有守住，该落实的防范措施没有落实。安全红线就是生命线、高压线，红线一旦逾越，安全必然破防，各级各有关部门、各企事业单位任何时候都要有戒惧之心，时刻绷紧神经，坚决守牢守好红线，决不能有丝毫松懈、半点马虎。
（二）该监管的事项仍存认知偏差。调查时发现，市城管局一些干部安全风险意识差，责任心不强，对“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”学习不深不透，认知仍有偏差，只讲企业主体责任，不讲法律法规赋予职能，只管手续备案，不管过程安全，仅要求施工单位签订《安全承诺书》，但对施工过程安全没有主动管、主动查，以致该监管的事项无人管、无人落实。
（三）该落实的措施不实不严。广告牌安装涉及作业人员虽少，但其具有特殊性，作业过程普遍存在高处坠落、触电、物体打击、坍塌等特定安全风险。《河北省安全生产条例》也对此作出特别规定，明确要求严格执行有关安全技术标准和管理规范，制定作业方案和应急处置预案，设置作业现场的安全区域，落实安全防范措施。调查中发现，市城管局、有关涉事单位人员对广告牌安装有关安全注意事项、防范措施缺乏足够认知，只是口头讲“注意安全”，对怎么“注意”、如何“注意”未往实处讲、深处查，以致安全责任不落实、作业人员无资质等问题凸显，最终导致事故发生。
六、对相关责任人员及单位的处理建议
（一）建议免于责任追究人员（1人）。
1、叶宝印。男，52岁，无资质从事电气装置作业，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，免予责任追究。
（二）建议给予行政处罚的人员（3人）。
1.史广延。男，36岁，昱龙公司法定代表人。作为公司主要负责人，未履行自身安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定[6]，建议由定州市应急管理局给予其2023年年收入40%的罚款。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
2.曾俭平。男，40岁，一佳图文社经营者。未履行自身安全生产管理职责，未督促检查本单位广告牌制作安装项目分包后的安全检查职责履行情况，未及时消除广告牌安装过程存在的问题隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准的规定[7]，建议由定州市应急管理局给予其2023年年收入40%的罚款。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准“违法行为：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的；裁量幅度：一般；适用条件：发生一般事故的；裁量基准：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，处上一年年收入百分之四十的罚款”。
3.唐其龙。男，37岁，通源公司项目负责人。未履行自身安全生产管理职责，未对广告牌安装过程安全实施检查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准的规定[8]，建议由定州市应急管理局给予其2023年年收入20%的罚款。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准“违法行为：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的；裁量幅度：一般；适用条件：发生一般事故的；裁量基准：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，处上一年年收入百分之二十的罚款”。
（三）建议给予行政处罚的单位（1家）。
1.昱龙公司。安全生产主体责任不落实，在广告牌安装过程中存在雇佣无资质人员从事电气线路连接作业、未按规定对从业人员进行安全教育培训等问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《河北省应急管理系统行政裁量权基准》有关裁量基准[9]的规定，建议由定州市应急管理局对该公司给予相应罚款的行政处罚。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。《河北省应急管理系统行政裁量权基准》：《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准“违法行为：生产经营单位对发生一般事故负有责任的；裁量幅度：一般；适用条件：造成 1 人死亡，或者3 人以上5 人以下重伤，或者 300 万元以上 600万元以下直接经济损失的；裁量基准：处30 万元以上60万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以处2倍以上3倍以下罚款”。
（四）移送纪委监委调查处理人员和单位。
根据《生产安全事故调查处理工作中加强协作配合的办法（试行）》（冀安委办〔2019〕35号）要求，对调查中发现市城管局的问题线索及相关材料已移送市纪委监委。对监察对象的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。
七、事故防范及整改措施建议
（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级各部门要深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立安全发展理念，切实增强风险意识和底线思维，发扬真抓实干、马上就干精神，主动担当作为，把“时时放心不下”的责任感转化成为“事事心中有底”的行动力，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，坚持最高标准、最严要求，抓细抓实安全生产各项工作，积极有效防范化解各类安全风险，以实际行动和良好成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，确保人民群众生命财产安全。
（二）着力强化广告牌安装安全监管弱项。市城管局要深刻汲取此次事故教训，强化安全生产法律法规学习，深刻领会“三管三必须”要求。要召开专题会议，补齐广告牌安装过程安全监管弱项，紧盯防范措施落实、施工人员持证等关键性问题，进一步梳理落实广告牌安装防范措施相关要求，并立即开展一次全面排查整治行动，督促相关制作安装单位严格落实安全生产主体责任，严厉打击无证上岗作业行为，坚决遏制类似事故再次发生。要抓好干部队伍教育，深入解决业务生疏等问题，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平。
（三）全面织牢织密安全风险防控网。各级各部门要按照“三管三必须”要求，进一步压实属地管理、部门监管责任，特别是对职能交叉和新业态新风险，要按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，全面落实监管责任，织牢织密安全风险防控网，并结合治本攻坚三年行动相关要求，常态化组织开展安全生产风险隐患排查整治，督促指导行业（领域）生产经营单位严格落实安全生产主体责任，扎实推进安全生产本质水平有效提升。
（四）严格落实安全生产主体责任。昱龙公司、一佳图书社、通源公司要认真汲取事故教训，全面举一反三，组织召开专题会议，研究制定并落实整改防范措施。要主动获取、学习国家、省内外安全生产法律法规，切实强化安全生产特别规定的学习，建立健全全员安全生产责任制、规章管理制度和安全操作规程，切实加强外委施工作业方案制定和从业人员特别是灵活就业人员安全教育培训，强化特殊工种持证上岗管理，并加强施工作业现场全程管控，及时消除高处作业、焊接与热切割、电气作业等各类作业现场事故隐患，坚决防止类似事故再次发生。
保定昱龙文化传媒有限公司
“8·2”一般触电事故调查组
2024年9月29日
来源：事故调查科
