内蒙古包钢庆华煤化工有限公司

“5·29”一般车辆伤害事故调查报告

2025年5月29日10时50分左右，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失（不含行政罚款）约191万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定，旗政府迅速成立由应急管理局、园区管委会、公安局、纪委监委和总工会等单位有关人员组成的乌拉特前旗内蒙古包钢庆华煤化工有限公司“5·29”一般车辆伤害事故调查组。

事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、问询谈话和综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了事故防范措施建议。

经调查认定：乌拉特前旗内蒙古包钢庆华煤化工有限公司“5·29”一般车辆伤害事故是进行特殊作业时，未严格执行特殊作业安全管理规定导致的一起生产安全责任事故。事故发生后，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司未按规定时间向应急管理部门和其他有关部门报告事故情况，存在迟报事故行为。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

内蒙古包钢庆华煤化工有限公司（以下简称“包钢庆华”）是由包钢钢联股份有限公司和内蒙古庆华集团有限公司共同出资投建的合资企业，位于巴彦淖尔市乌拉特前旗工业园区内，于2013年6月3日注册成立，法定代表人：石**。统一社会代码：91150823070**7853R ，安全生产许可证号：（蒙）WH安许证字〔2024〕00**07号，有效期至2027年10月17日。

（二）有关单位情况

辽宁冶金设计研究院有限公司（以下简称“辽宁冶金设计院”），法定代表人：韩跃海，统一社会代码：912103002414****26 地址：鞍山市高新区越岭路257号（研发中心B座1单元）。

工程设计资质证书，证书编号：A2210***45，资质等级：电力行业乙级;冶金行业乙级;市政行业（排水工程）专业乙级;市政行业（城镇燃气工程）专业乙级;市政行业（环境卫生工程）专业乙级;建筑行业（建筑工程）专业乙级;环境工程（水污染防治工程）专项乙级；有效期至2030年2月6日。

建筑业企业资质证书，证书编号：D221****23，资质等级：冶金工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;机电工程施工总承包贰级;钢结构工程专业承包贰级;环保工程专业承包壹级；有效期至2029年4月12日。

（三）合同签订情况

辽宁冶金设计研究院有限公司于2022年8月中标包钢庆华1-4#焦炉机、焦侧除尘器超低排放改造项目，双方于2022年11月10日签订了《包钢庆华1-4#焦炉机、焦侧除尘器超低排放改造项目EPC总包合同》，合同主要内容为1-4#焦炉机、焦侧除尘设施超低排放改造，新增机侧地面除尘站对装煤过程中产生的粉尘进行回收处理，同时对焦侧地面除尘站进行改造及相应配套实施，包含工程设计、设施设备的采购、安装和调试、特种设备报验、消防报验及对应竣工验收等。改造后满足环保指标达标排放，焦炉区域无可视烟尘。

甲方内蒙古包钢庆华煤化工有限公司与乙方辽宁冶金设计研究院有限公司于2023年3月和8月两次签订《安全生产管理协议》，甲方由项目主管领导杨**、项目业主部室、项目管理部和安全管理部负责人签订，乙方由项目经理于*签订。

辽宁冶金设计研究院有限公司于2023年3月28日开始实施该项目。

（四）安全管理情况

1、内蒙古包钢庆华煤化工有限公司

包钢庆华成立了安全生产委员会，全面统筹、协调公司的安全管理。安全生产委员会办公室设在安全管理部，负责公司日常安全工作；安全管理部共配备专职安全管理人员 21 人，占职工总数的 2%，安全管理人员中4人取得了注册安全工程师执业资格证书。

包钢庆华公司2025年截止5月底，共开展各类季节性、重点时段（节假日）、高压用电、相关方管理等专项检查共计40次，其中“一月一专项”安全检查6次，重点时段安全检查12次、综合性安全检查6次，季度安全检查2次，事故类比检查1次、日常安全检查9次，季节性安全检查2次，重大事故隐患专项自检自查2次，共发现各类问题隐患问题665项，截至事发前已全部完成整改；整改率达到100%。

2、辽宁冶金设计研究院有限公司

2023年3月5日，辽宁冶金设计研究院有限公司任命于亮（一级建造师，注册编号：辽12120212022*****）为包钢庆华1-4#焦炉机、焦侧除尘器改造项目的项目经理。项目部专职安全员张立文，证号：辽建安C 2（2020）15****0。

（五）部门监管情况

2024年至2025年事发前，各级应急管理部门对内蒙古包钢庆华煤化工有限公司开展各类指导、服务、执法检查等共计13次。其中，国家应急管理部开展“国家级合成氨专项检查”1次；内蒙古自治区应急管理厅开展“合成氨专项检查”、“安全风险评估”2次；巴彦淖尔市应急管理局开展“社会化服务检查”等8次，乌拉特前旗应急管理局开展“安全大检查”等2次。

2024年至2025年事发前，园区管委会安监环保局共对内蒙古包钢庆华煤化工有限公司开展4次安全检查，发现安全隐患7项，截止事发时已全部整改完成。

（六）其他情况

事发推焦车，名称：5.5m捣固焦炉推焦车，有合格证，长32m、宽14.25m、高12.35m，运行速度7.5~75m/min（变频调速），由司机驾驶运行，主要功能是推出炭化室内成熟的焦炭，对炭化室顶部的石墨进行刮削。包钢庆华于2013年1月购入该推焦车，由包钢庆华的炼焦部使用。包钢庆华的《推焦车司机岗位操作规程》中没有要求推焦车司机在启动运行推焦车前，对周围环境进行安全确认的规定。

2025年4月24日，辽宁冶金设计研究院有限公司的陈嵩向内蒙古峰威工程机械租赁有限公司租赁移动臂架式高空作业平台(俗称“举升车”)，高度为26米，平台最大起升高度为19.8米。该举升车辆出厂检验合格，不属于特种设备，对操作人员没有具体要求。

二、事故发生经过、应急处置情况及事故报告情况

（一）事故发生经过

按照工作安排，2025年5月26日辽宁冶金设计院组织人员开始对包钢庆华1-4#焦炉除尘站区域进行除锈刷漆作业。2025年5月29日上午8时05分左右，辽宁冶金设计研究院有限公司的安全管理人员张**申请办理完成《三级高处安全作业票》（作业地点：1号焦炉机侧，作业内容是除尘器打磨除锈刷漆）后，辽宁冶金设计院的作业人员薛**、韩**、薛**（均持有高处作业证）三名作业人员接受完成安全交底、穿戴好劳动防护用品进入现场开始工作，包钢庆华炼焦部副部长张*安排包钢庆华炼焦部的董**进行现场当天的监护作业，辽宁冶金设计院安全员张**安排辽宁冶金设计院的陈**进行当天的现场监护作业。韩**、薛*二人在除尘器烟囱的固定平台上作业，薛**驾驶举升车到达除尘器烟囱西侧后，站在举升车的平台上作业（烟囱高度22米，平台作业高度10.5米）。薛**完成烟囱西侧作业后，薛**将举升车转移至除尘器烟囱东侧，继续站在举升车的平台上进行作业。

上午10时50分左右，1号推焦车（司机驾驶室朝南）启动后运行至除尘器烟囱附近时，推焦车外侧的推焦杆碰撞举升车（推焦杆位于推焦车外侧，延长3.6米，距离地面9.2米；举升车平台作业高度10.5米），导致薛**随举升车倾倒后受伤。

（二）应急处置情况及事故报告情况

事故发生后，现场人员立即对事故中的受伤人员展开救援，救援人员将薛**身上系的安全带解开，将其从举升车作业平台上抬下来。当时薛**意识清醒，头部后脑位置有少量的血迹。现场人员立即拨打120急救电话，大约20分钟后，120救护车赶到，现场人员与医务人员将薛**抬到救护车上，立即送往包钢医院进行救治。5月30日凌晨2时53分，薛**在救治过程中因心脏衰竭死亡。

事故发生后，包钢庆华炼焦部部长周**于2025年5月29日10时55分向安全总监李*报告现场事故情况，随即包钢庆华相关人员到达现场落实情况。李*接到事故报告后于2025年5月30日12时30分向包钢庆华的总经理石**报告了事故。2025年5月31日10时30分，包钢庆华向旗应急管理局报告了事故，旗应急局接到事故报告后立即层层上报。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡：薛**，男，44岁，身份证号：4107281981********，户籍地址：河南省长垣市丁栾镇薛官桥村119号。事故造成的直接经济（不含行政处罚）损失约191万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

薛**安全意识淡薄，违规将移动臂架式高空作业平台停在推焦车行进路线上，并站在移动臂架式高空作业平台上进行高处作业；推焦车运行过程中其推焦杆碰撞移动臂架式高空作业平台，导致薛**随移动臂架式高空作业平台倾倒；由于薛**安全帽佩戴不规范，倾倒后安全帽被甩出，导致头部受伤。

（二）间接原因

1.内蒙古包钢庆华煤化工有限公司

安全生产责任制落实不到位、安全生产规章制度执行不到位。公司的主要负责人和各级安全管理人员对安全生产规章制度执行情况监督检查不到位；对相关方统一协调管理不到位，未能将相关方完全纳入本公司进行统一管理，与辽宁冶金设计院签订的《安全生产管理协议》执行不到位；相关方进行高处作业前，未要求相关方按照《包钢庆华公司特殊作业安全管理办法》的规定，对作业过程中存在的危险、有害因素进行充分辨识，制定相应的事故防范措施，并编制专项作业方案，即审批办理了《高处作业票》。作业时，作业监护人员安全意识淡薄，未能及时发现、排除作业现场的安全隐患。

2.辽宁冶金设计研究院有限公司

未根据国家法律法规标准及项目实际组织制定切实可行的安全生产规章制度。未按照与包钢庆华签订的《安全管理协议》中的承诺，充分了解并遵守包钢庆华的安全生产规章制度；进行高处作业前，未按照《包钢庆华公司特殊作业安全管理办法》的规定，作业前未对作业过程中的危险、有害因素进行充分辨识，也未制定专项作业方案。作业监护人员安全意识淡薄，未经培训合格上岗监护，未能及时发现、排除作业现场的安全隐患。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.免予追究责任的人员

 薛**，辽宁冶金设计研究院有限公司驻包钢庆华项目部高处作业人员，自我安全防范意识不强，违规将移动臂架式高空作业平台停在推焦车行进路线上进行高处作业，且未正确佩戴劳动防护用品，事故发生后导致其死亡。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2.建议给予行政处罚的人员（9人）

（1）董**，包钢庆华炼焦部炉门班班长，事发时担任高处作业现场监护人，履行监护人职责不到位，未能及时发现并消除推焦车的推焦杆与举升车在空间上存在交叉，可能发生碰撞的隐患，也未能发现并制止薛海兵进行作业时安全帽佩戴不规范的隐患，违反了监护人员应当履行的职责，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原安监总局令第15号）第四十五条相关规定对其处以0.6万元的罚款。

（2）陈**，辽宁冶金设计院驻包钢庆华项目部工作人员，事发时担任高处作业现场监护人，未经培训合格上岗监护，履行监护人职责不到位，未能及时发现并消除推焦车的推焦杆与举升车在空间上存在交叉，可能发生碰撞的隐患，也未能发现并制止薛海兵进行作业时安全帽佩戴不规范的隐患，违反了监护人员应当履行的职责，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原安监总局令第15号）第四十五条相关规定对其处以0.6万元的罚款。

（3）张**，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司安全管理部部长，在督促检查相关方安全生产规章制度建立、健全方面不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第二十条相关规定，对张雅君处以2024年年收入20%的罚款。

（4）杨**，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司副总经理，分管项目工程部，对公司的基建技改项目及引入的相关方进行管理，对公司的相关方安全检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第二十条相关规定，对杨谢军处以2024年年收入20%的罚款。

（5）李*，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司安全总监，协助总经理和负责日常工作的副总经理负责包钢庆华安全、消防、职业健康及5S等管理工作；未监督检查相关方按照特殊作业管理制度的要求开展工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，且接到事故报告后没有立即向公司总经理报告，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第二十条相关规定，对李妍处以2024年年收入30%的罚款。

（6）于*，辽宁冶金设计研究院有限公司在包钢庆华的项目经理，与包钢庆华签订《安全生产管理协议》后，未组织项目部相关人员充分学习了解包钢庆华的规章制度，未根据项目实际情况组织制定切实可行的安全生产规章制度；对项目部的安全生产工作督促检查不到位，项目部未按照特殊作业相关管理规定要求进行作业；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第二十条相关规定，对于亮处以2024年年收入20%的罚款。

（7）张**，辽宁冶金设计研究院有限公司在包钢庆华项目部专职安全管理人员，未组织或参与拟订符合项目部实际的安全生产规章制度，未按照特殊作业相关管理规定对特殊作业进行管理，安排未经培训合格的陈**从事监护作业，对作业现场的安全检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第二十条相关规定，对张立文处以2024年年收入20%的罚款。

（8）韩**，辽宁冶金设计研究院有限公司法定代表人、总经理，履行安全生产第一责任人的责任不到位，未组织制定符合公司在包钢庆华项目部切实可行的安全生产规章制度，没有督促公司安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条相关规定，对韩跃海处以2024年年收入40%的罚款。

（9）石**，内蒙古包钢庆华煤化工有限公司法定代表人、总经理、主要负责人。履行安全生产第一责任人的责任不到位，没有督促包钢庆华安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，且在接到事故报告后未及时上报旗应急管理局。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、二十一条和第八十三条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第十一条相关规定，对石**处以2024年年收入60%的罚款。

（二）建议给予行政处罚单位

1.内蒙古包钢庆华煤化工有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位；对相关方统一协调管理不到位，安全生产管理协议执行不到位，对相关方特殊作业管理不到位，发生一般生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十九条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第十四条相关规定，对内蒙古包钢庆华煤化工有限公司处以70万元的行政罚款。

2.辽宁冶金设计研究院有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位；未组织制定公司在包钢庆华项目部符合实际的安全生产规章制度；执行与包钢庆华签订的《安全生产管理协议》不到位；违反相关规定组织进行特殊作业；且对作业现场的安全检查、管理不到位，发生一般生产安全责任事故。违反了《中华中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第十四条相关规定，对辽宁冶金设计研究院有限公司处以70万元的行政罚款。

 六、事故防范和整改措施建议

（一）包钢庆华

包钢庆华要深刻吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。进一步加强企业内部管理，健全、完善并严格执行企业各项规章制度，严格教育并监督一线员工规范执行岗位安全操作规程;扎实开展好安全隐患排查、整治工作。特别是进行特殊作业，要严格按照特殊作业管理办法，系统辨识和分析安全风险，并采取有效防范措施，制定作业方案，作业前做好、做实安全培训和技术交底确保施工、作业安全。加强对相关方管理，将相关方纳入本公司进行统一管理。加强相关方作业安全管理，签订安全管理协议，明确安全责任义务，加强作业现场统一协调管理。对于吊装、动火、动土、断路、高处、盲板抽堵、受限空间和临时用电等危险作业，必须按照特殊作业管理进行作业，作业票的各级审批人员必须到现场审核，监督确认安全作业措施落实情况，严禁无票作业、随意降低作业危险等级、作业票证缺项、更改作业票证日期和时间、代替他人签字等情况。强化安全教育培训。严格落实从业人员“三级”安全教育培训管理制度，从业人员进入现场作业前，必须进行安全教育培训，确保从业人员熟悉施工现场存在的各类安全风险，掌握必备的安全生产知识，着力解决安全生产“不懂不会”问题。组织本公司各级管理人员和相关方负责人认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，牢固树立安全发展理念，不断提高法律意识，及时、如实、准确、完整报告事故。

（二）辽宁冶金设计院

辽宁冶金设计院也要深刻吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，重新梳理公司的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并结合项目实际进行健全完善；各级管理人员加大检查力度，保证各项安全生产规章制度的落实；强化作业现场安全管理，对于吊装、动火、临时用电等其他危险作业，作业前要按照特殊作业管理规定，辨识危险有害因素、制定相应的安全防范措施并形成作业方案，作业过程前要进行培训和技术交底，严格审核特种作业人员持证情况，坚决制止“三违现象”，并安排监护人员或专门人员进行现场安全管理，确保各项安全措施的落实，做到安全施工,杜绝类似事故再次发生。

（三）相关部门

园区管委会和旗直有关部门要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格落实“三管三必须”的要求，结合全市“六特六专”工作举措，对特殊作业开展大排查，从严整治违规动火、高处违规作业、有限空间违规作业等行为。突出抓好分包项目安全监管，对生产、建设、技改等项目进行排查，加强工程专业分包和劳务分包安全监管，督促业主单位严格按照有关规定，加强外包单位安全生产工作的统一协调、管理，严禁层层转包，严防安全管理边界出现“真空地带”，坚决杜绝一包了之、以包代管。