调查报告丨潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故调查

潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店（个体工商户），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，经营住所：潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧，法定代表人：郭XX，经营类型：餐饮服务，食品销售。

（一）事故发生经过

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，导致郭XX被烧伤。

（二）事故应急处置工作情况

2023年7月27日凌晨1时许，郭XX在潮州市潮安区庵埠镇霞露村霞露工业区东侧的郭红侠餐饮店准备烹煮销售所用的八宝粥，因燃气泄漏，在点火的时候发生闪燃事故，造成店主郭XX受伤。事故发生后，周围群众拨打119等报警电话，7月27日01时26分，潮安区消防救援大队接到报警，称庵埠镇庵霞露14号彩达制版有限公司附近铺面发生火灾，庵埠消防救援站出动2辆消防车12名指战员前往处置。01时36分调派庵埠镇政府专职消防队出动1辆消防车3名队员前往处置。01时43分，庵埠消防救援站到达现场，扑灭现场的零星小火。事故现场为沿街店铺，地上1层，过火面积约5平方米，无人员被困。随后，区消防救援大队、庵埠镇政府值班组、霞露村两委干部也均第一时间到达现场，配合做好现场救援处置工作。现场明火已基本被扑灭，经询问现场确定无人员被困，救援人员部署采取转移、关阀、冷却、降温等措施，将内部原有液化石油气瓶全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险。同时，事故现场散发液化石油气味道较浓，消防救援人员做好外围警戒，疏导周边群众，防止因抽烟等明火源引发二次事故。事故现场伤者意识清醒，后经120救护车送往医院救治。事故作为微小火灾，移交庵埠镇政府、霞露村及庵埠派出所处置。

（三）现场勘查情况

1.事故现场位于潮州市潮安区庵埠镇霞露村庵霞路广东新XX食品实业有限公司厂区的沿街商铺，单层钢筋混凝土结构，建筑面积约12平方米。郭红侠餐饮店在事发后停止营业，不再租用广东新爱华食品实业有限公司的商铺，该商铺当前已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

2.事发餐饮店（现为水果店）及周边未设置视频监控装置，事故调查组未能提供事发当晚该餐饮店爆炸事故的有关视频。

3.据郭XX丈夫陈X笔录证实，郭红侠餐饮店出入口位置摆放销售摊车，旁有堆放物品架，燃具和液化石油气钢瓶均放置在正对出入口的墙体旁，在进门右手侧墙体旁设有1个设有窗户的洗手间。

4.据郭XX丈夫陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置；事发前该餐饮店共用了7个燃气三通阀对燃气软管进行分路后，共给8个单独的燃气灶具（炉头）供气，每次由一个液化石油气钢瓶供气，当气瓶用完，再改为另外一个气瓶供气；事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶；事发前一天的傍晚，陈X进店内将餐饮锅和水放在燃具上时，未闻到泄漏的液化石油气味道。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，镇村积极配合做好伤者及家属的安抚工作并应对家属诉求，伤者家属通过电视、抖音、“轻松筹”等各种渠道发动群众积极捐助，共筹集资金约30万元。

2023年10月18日，区政府办公室、市安委办转来的《市长批示信件XX号（诉求书）》，要求核实该宗事故，但因时间间隔较长，事故现场已经被清理，相关燃气瓶、燃气用具、燃气经营者无法查清，只有零星现场相片，事发现场痕迹已销毁，不具备事故还原条件。

本次事故，相关单位能及时有效处置，但是事故发生后，有群众向刘胜市长写信，反映职能部门隐瞒煤气泄漏而导致爆炸的安全事故，认为潮安区住房和城乡建设局作为潮安区的燃气主管部门，日常履职不到位，是导致燃气事故发生的主要原因。经调查核实，事故发生后，周边群众及时协助向119报警，伤者及其家属未依照规定向潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局、潮州市潮安区工业和科技信息化局报告事故；伤者及其家属称信访件不是他们写的，称事故只对他们自己造成伤害，他们只要众筹资金治疗，也有从网上等相关渠道筹集到资金，未发现相关职能部门有阻止他们向社会报导筹集资金的行为。

事故造成潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店的经营者郭XX（女，1980年6月19日出生，潮安区庵埠镇中山居委人），郭XX全身90%烧伤，目前仍在汕头市第二人民医院住院治疗，截止2023年11月28日，伤者住院治疗所有费用约100万元。

事故造成现场物品损失约3万元。

（一）原因分析

事发餐饮店目前已停止营业，所在店面已更换为他人经营的水果店，事发现场痕迹已销毁；燃气闪爆事故当晚无其他目击证人能提供佐证，餐饮店及周边也没有相关视频监控装置记录事发场景；店内的液化石油气钢瓶、燃具、软管等在事故清理后已不在现场。以上各种因素对事故原因分析带来困难。为此，本次事故原因分析主要依据与有关事故报告、前期调查资料和相关人员询问笔录，结合现场勘察情况开展，事故原因分析如下：

1.燃烧三要素分析

液化石油气爆炸须同时具备三个要素：可燃物、助燃物、点火源，这里对三要素进行分析。

（1）可燃物。

液化石油气是由丙烷、丁烷为主要成分的烃类混合物，属于易燃气体。泄漏的液化石油与空气混合后形成爆炸性混合其他，在一定的浓度范围内，遇到明火或高温就会爆炸。查阅潮州市潮安区消防救援大队提供的事故调查报告（消防部分）有提及“1时50分许，现场明火已基本被扑灭”、“将内部原有液化石油气全部转移到室外，逐个关闭阀门并利用车辆出水冷却降温处理，降低液化石油气泄漏爆炸等风险，同时，事故现场液化石油气味道较浓”。这里分析判断泄漏的液化石油气在店内积聚，达到了爆炸极限范围（体积比为2.3%～9.5%），遇热源或明火引发燃烧爆炸，并引发店内其他可燃物燃烧。

（2）助燃物。

爆炸的产生需要空气与可燃气体混合，空气中的氧气是助燃剂。根据现场勘察，事发时该餐饮店临街一侧敞开，店内洗手间带窗户，助燃物空气能自然流通。

（3）点火源。

能引起燃烧或者爆炸的能量，包括火焰、火星、电弧等。根据陈X笔录陈述，其妻郭XX进店后开灯、打开气瓶角阀，然后给燃具点火，在燃具点火的一瞬间发生液化石油气闪爆，由此判断燃具点火时产生火花为本次事故点火源的可能性较大。

综上所述，本次液化石油气爆炸事故须同时具备三个要素均存在。

2.液化石油气泄漏分析

（1）根据事故调查组提供的事发当晚救援图片和视频中，庵埠消防救援站指战员将内部原有液化石油气钢瓶全部转移到室外，至少有7个15kg 液化石油气钢瓶。

按照《国务院安全生产委员会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）的要求：“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间。存瓶总重量小于420千克时，气瓶间可以设置在与用气建筑相邻的单层专用房间内。使用和备用钢瓶应当分开放置或者用防火墙隔开。”

结合陈X笔录陈述，事发时店内存放约有11个不同规格的液化石油气钢瓶以及从现场转移至少7个15kg的液化石油气钢瓶的情况判断，郭红侠餐饮店存瓶总重量至少在105kg以上且未按要求设置专用气瓶间，不符合“存瓶总重量超过100 千克（折合2瓶50千克或7瓶以上15千克气瓶）时，应当设置专用气瓶间”的要求，存放在店内的气瓶数量越多，发生液化石油气泄漏的可能性也越大。因此，不排除在店内存放的多个液化石油气钢瓶自身缺陷或相关附件（角阀等）质量问题引发液化石油气泄漏的可能性。

（2）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.1.7条：“用户管道或液化石油气钢瓶调压器与燃具采用软管连接时，应采用专用燃具连接软管。软管的使用年限不应低于燃具的判废年限。”

第6.1.8条：“燃具连接软管不应穿越墙体、门窗、顶棚和地面，长度不应大于2.0m且不应有接头。”

第6.2.4条：“商业燃具与燃气管道的连接软管应符合本规范第 6.1.7条和第 6.1.8条的规定。”

郭红侠餐饮店内燃气软管上共使用7个三通阀给8个单独灶具（炉头）供气，不符合“软管不应有接头”的安全要求。考虑该燃气软管架设不规范，或使用不当、保养不力，可能存在以下情况：（1）燃气软管因老化、老鼠啃咬导致破损；（2）软管上相关附件（减压阀、三通阀等）连接不牢固或事发前陈X在店内有意无意触碰到软管致连接处松脱。因此，不排除燃气软管存在破损或燃气软管上附件（减压阀、三通阀等）连接松脱等原因导致液化石油气泄漏的可能性。

（3）按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.5条：“商业燃具应设置熄火保护装置。”

据陈X笔录证实，燃具在出事商铺附近的百货商店买，有熄火保护功能，正常情况下能保证熄火后燃气自动切断。加上郭XX上班后在炉具点火瞬间发生燃爆事故，因此，液化石油气从炉具泄漏的可能性相对较低，但也不能完全排除其可能性。考虑燃具熄火保护装置有发生故障失效的可能，不排除当事发前一天陈X或郭XX在店内使用液化石油气后且未及时将燃具的开关调至关闭状态，或燃具熄火保护装置失效且未关闭气瓶角阀或角阀内漏的情况下，则液化石油气也有可能通过燃具泄漏。

（4）根据《安全生产法》第三十六条第三款：“餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的，应当安装可燃气体报警装置，并保障其正常使用。”

按《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）第6.2.1条：“商业燃具或用气设备应设置在通风良好、符合安全使用条件且便于维护操作的场所，并应设置燃气泄漏报警和切断等安全装置。”

据陈X笔录证实，在使用的液化石油气钢瓶周边未安装燃气泄漏报警和自动切断装置，不符合法律、国家标准规范要求，导致泄漏的液化石油气未被及时探测并自动切断液化石油气输气阀门，因此泄漏的液化石油气在餐饮店局部区域积聚，达到爆炸极限时，遇点火源引发燃气爆炸事故。

3.事故原因分析意见

本起事故原因为郭红侠餐饮店液化石油气泄漏并积聚，达到爆炸极限时，遇到点火源引发燃气爆炸事故。

（二）间接原因

潮州市潮安区住房和城乡建设局履行燃气行业监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，且气瓶较多，区住房和城建设局无法查清气瓶及燃气的来源，无法提供燃气经营企业对该餐饮店的入户检查情况，在落实燃气行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）履行行业监管职责不到位。作为餐饮行业的行业主管部门，未较好履行餐饮业安全宣传指导工作，及时发现潮州市潮安区庵埠镇郭红侠餐饮店在安全使用燃气方面的不足，在落实餐饮行业监管职责上存在不足。

潮州市潮安区市场监督管理局对燃气具的监管存在盲区。潮州市潮安区市场监督管理局履行燃气具监管职责不到位。事故餐饮店使用的是个人送至该店的燃气，无法查清气瓶及充装情况；陈X、郭XX夫妇购买燃气具的万和桥下面百货商店在后续核查时也发现存在销售不合格保障人身安全、财产安全的国家标准燃气具的行为，事发前区市监局未对该生产经营单位进行抽查过，区市监局对燃气具的监管存在盲区。

潮安区消防救援大队对餐饮行业燃气用具的监管不到位。事故餐饮店超量存放液化气，违规使用燃气，潮安区消防救援大队依据《消防法》第六十六条的规定，对燃气用具负有执法职责，但区消防救援大队未能及时发现并消除事故隐患，在履行消防监管职责上存在不足。

潮州市潮安区庵埠镇人民政府履行属地监管职责不到位，近年来全国乃至我区发生多起涉及燃气的安全生产事故，全区各级各部门多次开展燃气安全排查整治，在“6·21”宁夏银川燃气爆炸事故发生后也有开展大排查大整治，而在一个月之后庵埠镇又再次发生燃气生产安全事故，庵埠镇人民政府排查不到位，对辖区村居、企业的检查指导不到位。

潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会在开展辖区内安全宣传指导上存在不足，未按照政府的要求开展全覆盖无死角的燃气安全宣传指导，导致辖区内部分生产经营单位安全意识淡薄，落实企业安全生产主体责任不到位，霞露村村民委员会在生产安全宣传指导上留存死角。

（三）事故性质

经调查认定，潮州市潮安区庵埠镇霞露村郭红侠餐饮店“7.27”燃气泄漏闪燃事故是一起生产经营单位安全措施落实不到位，行业主管部门、属地政府及村民委员会履行日常巡查和监督管理职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组拟对事故责任方和有关责任人提出如下处理意见：

1.郭XX及其家属安全意识淡薄，违规使用燃气，未按照要求安装可燃气体报警装置，违规使用三通阀门接驳多个燃气灶，在作业前也未仔细检查是否存在燃气泄漏情况，是造成事故发生的主要原因；事故发生时，有报至119出警，但未报至潮州市潮安区应急管理局、潮州市潮安区住房和城乡建设局或潮州市潮安区工业和科技信息化局，存在未按时报送情况，考虑事故有群众报至消防部门，郭XX严重烧伤且家庭极度困难，建议不追究其责任。

2.建议责成潮州市潮安区住房和城乡建设局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进燃气领域安全生产工作。

3.建议责成潮州市潮安区工业和科技信息化局（区商务局）向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进餐饮业安全管理工作。

4.建议责成潮州市潮安区市场监督管理局向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进市场监管领域安全生产工作。

5.建议责成潮安区消防救援大队向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进消防安全工作。

6.建议责成潮州市潮安区庵埠镇人民政府向潮州市潮安区人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产和消防管理工作。

7.建议责成潮州市潮安区庵埠镇霞露村村民委员会向潮州市潮安区庵埠镇人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进辖区安全生产管理工作。

8.建议由潮州市潮安区庵埠镇人民政府主要负责同志对潮州市潮安区庵埠人民政府规划建设办公室和潮安区庵埠镇霞露村村民委员会的主要负责同志进行谈话提醒。

9.各单位应根据各自职责，继续深入调查事故涉及的单位及人是否仍存在其他应处理处罚情况，如存在问题应及时进行处理处罚，相关情况在处理处罚完成后及时报事故调查组。

2021年以来，全国乃至我区发生多起涉燃气生产安全事故，其中2023年6月21日银川富洋烧烤店爆炸事故、2021年6月13日十堰燃气爆炸事故教训尤为惨痛，特别是宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故发生后，区委区政府高度重视，召开常委会、常务会议，传达学习习近平总书记对宁夏银川烧烤店燃气爆炸事故作出的重要指示精神，对我区燃气安全工作进行部署，要求全区各级各部门深刻吸取事故教训、举一反三加强城镇燃气领域安全防范工作，但从事故的发生和今年1月份省考核巡查组在我区考核巡查发现的问题来看，我区城镇燃气安全工作存在的较大不足，各级各部门要认真总结并汲取教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。各镇场、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前燃气、餐饮等行业领域面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事。要深挖燃气市场乱象四起、餐饮企业安全隐患丛生等表象后的深层次问题，立即组织开展燃气安全大起底，全面梳理燃气规划、建设、经营、储存、充装、运输、使用等全链条存在的问题。要立即组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存在的“硬伤”。要注重从体制机制、法规规章、技术标准、规划布局、市场准入、设施设备、监管执法、社会末梢等方面一抓到底，补齐燃气安全管理的“软肋”，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要抓好干部队伍整顿，深入解决慵懒拖沓、业务生疏、不作为慢作为乱作为等问题，坚决杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，切实提高风险隐患排查整改质量,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。

（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序。区住建局要加快制修订燃气发展专项规划，根据本地区用户规模、用户分布和用户需求，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气经营和气瓶充装许可严格把关，规范审批程序，加强评审监督，坚决防止企业通过不正当手段取得资质许可。加快推动现有瓶装液化气企业整合提升，推进“瓶改气”“气改电”，从源头上降低燃气安全风险。严格实施餐饮企业开业前消防安全检查相关规定，不符合安全疏散等消防要求的坚决停止营业。加强对企业发证后的事中事后监管，定期组织资质许可条件评估，对安全隐患严重、经营无序、弄虚作假、不符合条件的企业，坚决依法清出市场。

（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能。燃气行业领域涉及部门多、链条长、使用点多面广，容易出现监管盲区，区住房城乡建设局要发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管的全链条监管机制，防止监管空白和责任悬空。区工业和科技信息化局（区商务局）要准确认识餐饮行业管理部门定位，积极督促大中小型餐饮企业做好安全管理。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”、“问题阀”、“问题管”、“问题灶”、“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。对于查处的销售伪劣燃气具案件要及时通报产地市场监管部门，形成产销两地联动机制。要加强行刑衔接，对事故前的严重违法行为，依法以“危险作业罪”严肃追究有关责任人员刑事责任，同时要完善典型案例公开制度，强化警示震慑作用。

（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐患。要以省考核巡查和本次事故为契机，举一反三全面整治餐饮企业使用“双气源”、工业丙烷、醇基燃料、生物质燃油等问题。组织餐饮企业集中更换合格软管和调压器，加装灶具熄火保护装置或更换合格燃气灶具，规范安装使用燃气泄漏报警器。全面整治餐饮企业等人员密集场所疏散通道不足、障碍物封堵门窗等违法行为。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品采取果断处置措施，坚持问题导向，加大监督抽查力度，增加监督抽查批次和频次，对抽查发现的不合格燃气“灶管阀”产品全面下架、禁止销售。要加强督导检查，提升监管效能，切实保障产品质量安全。研究将燃气“灶管阀”纳入强制认证管理范围。

（五）狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要以餐饮企业为重点，组织对餐饮企业主要负责人开展一轮安全轮训；组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，指导从业人员科学处置泄漏险情；制定餐饮企业安全管理和应急处置工作指导手册，重点指导中小餐饮企业规范燃气安全使用和消防安全条件，强化应急演练，提高安全防范能力水平。要将燃气安全知识纳入中小学安全教育内容，面向社会公众加强宣传教育，普及燃气安全使用知识，形成人人讲安全、个个会应急的社会氛围。要建立健全举报、投诉和奖励机制，加强社会监督。

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