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姚宏伟教授
杨正阳医师
杨正阳1 李杨1 徐转1 任明扬2
张宏3 张宏宇4 王权5 童卫东6 徐庆7
肖毅8 吴淼9 傅志聪10 姚宏伟1 张忠涛1
通信作者：姚宏伟
1首都医科大学附属北京友谊医院普通外科消化健康全国重点实验室国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京
2川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科，南充
3中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科，沈阳
4重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆
5吉林大学第一医院胃肠外科，长春
6陆军特色医学中心（大坪医院）普通外科，重庆
7上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海
8北京协和医院基本外科，北京
9宜宾市第二人民医院胃肠疝外科，宜宾
10香港大学玛丽医院外科，香港
摘 要
目的 分析中国经肛全直肠系膜切除术（taTME）病例登记协作研究（CTRC）数据库中不同性别直肠癌患者行taTME围手术期情况。方法 采用回顾性描述性研究方法。基于真实世界研究理念，收集2020年9月17日至2025年10月17日CTRC数据库中首都医科大学附属北京友谊医院等36家医学中心收治的1725例直肠癌行taTME患者的临床病理资料；男1202例，女523例；年龄为61（50~72）岁。观察指标：（1）临床病理特征。（2）手术及术后情况。（3）术后病理学情况。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果 （1）临床病理特征：1725例患者中，男性直肠癌患者体质量指数、合并症、壁外血管侵犯阳性、新辅助治疗分别为（24±4）kg/m2、387例、229例、609例，女性直肠癌患者上述指标分别为（23±3）kg/m2、70例、76例、223例；两者上述指标比较，差异均有统计学意义（t=2.96，χ²=74.69、6.34、9.08，P<0.05）。（2）手术及术后情况：1725例患者中，男性直肠癌患者术中出血量，总手术时间，肠系膜下动脉根部高位结扎，吻合方式（吻合器吻合、手工吻合），预防性造口，术后住院时间分别为50（50，100）mL，（247±87）min，774例，793、375例，856例，（11±7）d，女性直肠癌患者上述指标分别为50（30，100）mL，（223±77）min，299例，371、134例，312例，（10±5）d；两者上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-4.86，t=5.77，χ²=6.78、5.17、23.00，t=2.24，P<0.05）。男性和女性直肠癌患者术后并发症分别为207例和72例，两者比较，差异无统计学意义（χ²=3.21，P>0.05）。297例（男性205例、女性92例）患者行术后肛门功能评估，结果示男性和女性直肠癌患者术后无LARS、轻度LARS、重度LARS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）术后病理学情况：1725例患者中，男性和女性直肠癌患者标本完整、病理学T分期、病理学N分期、环周切缘阳性、远切缘阳性、肿瘤最大径、肿瘤下极距远端切缘距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 与女性直肠癌患者比较，行taTME男性直肠癌患者具有更高的BMI，合并症、壁外血管侵犯阳性、新辅助治疗比例均更高；术中出血量更多、总手术时间及术后住院时间均更长，肠系膜下动脉根部高位结扎、预防性造口比例均更高；但术后并发症、术后肛门功能及病理学质量均无显著差异。
关键词
直肠肿瘤；经肛全直肠系膜切除术；中国经肛全直肠系膜切除术病例登记协作研究数据库；登记研究；性别
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，治疗理念已进入以精准和功能保留为导向的多学科综合治疗时代［1‑3］。全直肠系膜切除术作为直肠癌外科治疗的“金标准”，显著降低了局部复发率［4］。然而，传统经腹入路在处理男性、肥胖、前列腺肥大或狭窄骨盆患者的低位直肠肿瘤时，常面临暴露困难、操作空间局限等挑战［5］。经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）这一自下而上的“逆向”手术理念应运而生，其通过自然腔道提供了直达盆底解剖平面的新路径，为“困难骨盆”患者提供了更优的手术视野与操作精度［6］。尽管taTME优势显著，但其临床应用与疗效是否受到患者性别这一基本生物学特征的影响仍是目前的研究热点［7‑8］。男性与女性在骨盆解剖结构上存在天然差异，其解剖学差异可能影响手术难度、围手术期并发症发生以及术后功能恢复。本研究收集2020年9月17日至2025年10月17日中国taTME病例登记协作研究（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）数据库中36家医学中心收治的1725例［按单位拼音首字母排序：北京大学人民医院8例、北京大学肿瘤医院25例、北京协和医院91例、重庆大学附属三峡医院19例、重庆医科大学附属第一医院177例、川北医学院附属南充市中心医院274例、复旦大学附属华山医院5例、广东省人民医院6例、广州医科大学附属第一医院22例、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）5例、吉林大学第一医院136例、吉林大学中日联谊医院19例、联勤保障部队第九四○医院11例、辽宁省肿瘤医院28例、临淄市市立医院9例、陆军特色医学中心（大坪医院）125例、陆军军医大学第二附属医院67例、南方医科大学南方医院37例、南通大学附属医院1例、青岛大学附属医院4例、山东省立医院3例、上海交通大学医学院附属瑞金医院68例、上海交通大学医学院附属仁济医院85例、首都医科大学附属北京朝阳医院4例、首都医科大学附属北京友谊医院90例、台北和信治癌中心医院53例、天津市第三中心医院6例、天津医科大学总医院10例、厦门大学附属第一医院5例、香港大学玛丽医院61例、宜宾市第二人民医院65例、浙江大学医学院附属第二医院3例、浙江大学医学院附属金华医院1例、中国医科大学附属盛京医院175例、中南大学湘雅三医院1例、自贡市第一人民医院26例］直肠癌行taTME患者的临床病理资料，分析不同性别患者围手术期情况。
资料与方法
一、一般资料
本研究纳入的研究对象资料来源于CTRC数据库。中华医学会外科学分会结直肠外科学组于2017年11月15日策划构建中国taTME临床研究协作组，牵头建立CTRC网络系统。CTRC数据库采用线上填报模式，登录并填报网址为https：//www.chinese-tatme.cn。全国范围内实施taTME的医学中心及术者均可自愿申请加入CTRC数据库。CTRC数据库的登记内容主要包括（1）基本信息：人口学基本信息及病史等。（2）术前资料：直肠癌的术前评估及新辅助治疗等。（3）手术资料：手术时间、吻合方式及术中困难或发生意外情况等。（4）术后资料：术后病理学检查、术后并发症及术后辅助治疗等。（5）肛门功能性指标采用低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评分量表进行评估。（6）随访信息及生存情况。（7）质量控制报告：新辅助治疗前后MRI检查报告，大体标本及病理学报告图片。
采用回顾性描述性研究方法。基于真实世界研究理念，收集1 725例直肠癌患者的临床病理资料；男1202例，女523例；年龄为61（50~72）岁。患者均行taTME。本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会审批，批号为2017-P2-181‑01。患者及家属均签署知情同意书。
二、纳入标准和排除标准
纳入标准：行taTME并登记于CTRC数据库的直肠癌患者。
排除标准：（1）罹患精神类疾病。（2）拒绝参加CTRC数据库研究。（3）数据库中未登记手术并发症相关资料。
三、观察指标和评价标准
观察指标：（1）临床病理特征。（2）手术及术后情况。（3）术后病理学情况。
评价标准：术后肛门功能通过LARS评分量表评估［9］。LARS评分0~20分为无LARS，21~29分为轻度LARS，30~42分为重度LARS。
四、统计学分析
应用SPSS 27.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）或M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、临床病理特征
1725例患者中，男性和女性直肠癌患者年龄、肿瘤下极距肛缘距离、术前T分期、术前N分期、远处转移、环周切缘阳性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；BMI、合并症、壁外血管侵犯阳性、新辅助治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
二、手术及术后情况
1725例患者中，男性和女性直肠癌患者术中输血、经腹手术时间、经肛手术时间、无经腹部协助、标本经肛门取出、肛管引流、缝合盆腔腹膜、脾曲游离、中转开腹、术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术中出血量、总手术时间、肠系膜下动脉根部高位结扎、吻合方式、预防性造口、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
1725例患者中，297例（男性205例、女性92例）行术后肛门功能评估，结果显示：男性患者术后无LARS、轻度LARS、重度LARS分别为71、56、78例，女性患者上述指标分别为39、20、33例；两者上述指标比较，差异无统计学意义（Z=-0.92，P=0.360）。
三、术后病理学情况
1725例患者中，男性和女性直肠癌患者标本完整、病理学T分期、病理学N分期、环周切缘阳性、远切缘阳性、肿瘤最大径、肿瘤下极距远端切缘距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
讨 论
全直肠系膜切除术作为中低位直肠癌根治的标准手术方式，显著降低术后局部复发率，对改善患者预后具有里程碑意义［10］。腹腔镜全直肠系膜切除术是目前实现全直肠系膜切除的主流微创手术方式，其肿瘤学安全性与临床有效性已获COLOR Ⅱ等多中心、大规模RCT验证［11‑12］。然而，对于男性、肥胖、前列腺肥大、骨盆狭窄等存在“困难骨盆”因素的患者，传统的“自上而下”腹腔镜入路常面临技术瓶颈，手术视野显露困难、远端直肠解剖受限等因素，可能导致直肠系膜切除不完整或环周切缘阳性，影响肿瘤根治效果［13］。taTME是针对“困难骨盆”中低位直肠癌手术挑战而发展起来的一种创新手术方式，其“自下而上、由内向外”的独特解剖路径，在改善远端直肠显露、保证远端切缘及环周切缘阴性方面展现出潜在优势，为“困难骨盆”患者实现更高质量全直肠系膜切除提供了技术保障，具有广阔的临床应用前景［14‑15］。
本研究结果显示：男性直肠癌患者BMI显著高于女性，合并症比例>女性的2倍；在肿瘤生物学行为方面，男性患者的壁外血管侵犯阳性比例显著高于女性。这提示男性直肠癌可能具有更强的局部侵袭潜能，是影响预后的不利因素。尽管男性和女性直肠癌患者术前T分期、N分期比较，差异均无统计学意义，但男性患者接受新辅助治疗的比例仍显著高于女性。临床医师可能考虑到男性患者具有更高BMI、更多合并症以及壁外血管侵犯阳性，因此更倾向于采取积极的新辅助治疗策略，以期降低手术难度和术后复发风险。
本研究结果显示：与女性直肠癌患者比较，男性患者行taTME术中出血量更多、总手术时间更长、术后住院时间更长。这是由于男性骨盆通常更为狭窄、深邃，且前列腺等器官的存在使得手术操作空间相对受限，在游离直肠中下段时手术难度增大［16‑17］。此外，男性患者行肠系膜下动脉根部高位结扎和预防性造口比例均更高。这可能是为降低手术难度并规避潜在吻合口漏而采取的预防性措施。男性和女性患者中转开腹比例、术后并发症发生比例等指标比较，差异均无统计学意义。此外，男性和女性患者术后肛门功能评估LARS评分分级比较，差异无统计学意义。这显示taTME可在确保肿瘤根治性的同时，不仅优化手术视野和操作精度，还最大程度地减少对盆腔自主神经和肛门括约肌的损伤，从而保护术后肛门功能［18‑19］。此外，taTME可通过标准化手术步骤和精细化操作，降低术中创伤和组织牵拉［20］，进一步促进术后功能的快速恢复，减少严重LARS的发生风险。综上，taTME能有效克服男性患者的解剖学不利因素，达到较好的手术安全性及根治性效果。
本研究结果显示：男性和女性患者标本完整、病理学T分期、病理学N分期、环周切缘阳性比例、远切缘阳性比例、肿瘤最大径以及肿瘤下极距远端切缘距离比较，差异均无统计学意义。这表明经过新辅助治疗和手术治疗后，男性和女性患者肿瘤局部控制效果和手术质量无明显差异。因此，对直肠癌患者进行个体化风险评估和辅助治疗策略制订时，必须将性别作为一个重要的考量因素，对于男性患者应给予更密切的随访监测和更积极的辅助治疗，以对抗其潜在的高复发转移风险。
本研究存在以下局限性：（1）部分研究数据缺失。（2）研究涵盖全国36家医学中心，患者例数分布不均，异质性较大。（3）taTME作为一种新兴的手术方式，该手术对器械设备和医师技术均有较高要求。部分医学中心外科医师在度过学习曲线之前停止数据登记录入［21］。（4）录入LARS评分的患者例数较少。
综上，与女性直肠癌患者比较，行taTME男性直肠癌患者具有更高的BMI，合并症、壁外血管侵犯阳性、新辅助治疗比例均更高；术中出血量更多、总手术时间及术后住院时间均更长，肠系膜下动脉根部高位结扎、预防性造口比例均更高。但术后并发症、术后肛门功能及病理学质量均无显著差异。未来亟需多中心前瞻性大型临床研究进一步提供循证医学证据。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 杨正阳、李杨、徐转：数据采集，数据统计分析及论文撰写；任明扬、张宏、张宏宇、王权、童卫东、徐庆、肖毅、吴淼、傅志聪：对研究进行总体设计，支持研究开展；李杨：实施研究，数据采集，对文章的知识性内容作批评性审阅；姚宏伟、张忠涛：对研究进行总体设计，支持研究开展，对文章的知识性内容作批评性审阅
撰文:姚宏伟
供图:姚宏伟
编辑:睢晓彤
审核:陈 敏
