【临床分享】犬右三房心球囊扩张术研究报告
一只5个月大6Kg的柴犬被送到加州大学戴维斯分校兽医教学医院（VMTH）进行腹水评估。在转诊前三周，柴犬正在接受甲硝唑治疗贾第虫病时，注意到腹部增大。转诊的兽医取出腹水360ml，总蛋白质浓度为2.4g/dL。超声检查证实有严重腹水。进行了超声心动图检查，并认为正常。在提交给VMTH时，犬很瘦，有明显的腹围增大和明显波动感。股动脉搏动正常，无颈静脉异常、心脏杂音或心律失常，CBC是正常的。血清生化分析显示全低蛋白血症（总蛋白，3.8g/dL；参考范围，5.4-7.4g/dL）的特征是低蛋白血症（1.9g/dL ；参考范围，2.9-4.2g/dL）和低球蛋白血症（1.9g/dL，参考范围，2.3-4.4g/dL），以及轻度高磷血症（8.7mg/dL，参考范围，3.0-6.2 mg/dL），轻度低钙血症（9.7mg/dL，参考范围，9.7mg/dL；参考范围9.9-11.4mg/dL），天冬氨酸氨基转移酶轻度升高（48[IU]/L；参考范围15-43IU/L）。胆汁酸浓度正常（餐前6mmoL/L；参考范围0-12mmoL/L；餐后12mmoL/L；参考范围0-16mmo1/L）。尿检正常（比重，1.035）。腹部超声检查发现有大量腹水，肠系膜淋巴结轻度增大，肝静脉扩张。腹水的实验室分析与改良的漏出液一致（总蛋白，2.8g/dL；比重，1.0144；折射指数1.3402；红细胞总数，1,500/ml；有核细胞数，400/ml）。超声心动图诊断右三房心。在右心房尾侧可见一层薄膜，将其分为较大的颅室和较小的尾室。颅室包括颅腔静脉和三尖瓣。尾室包括后腔静脉和冠状静脉窦的入口处，两者都扩张。彩色和脉冲多普勒探查右心房发现2个区域，静脉流过膜，以1.3m/s的速度增加。第二天，对犬进行心导管插入术和异常膜球囊扩张术麻醉。该犬预先给予羟吗啡酮和格隆溴铵，依托咪酯和地西泮诱导麻醉，100%氧气、异氟醚和芬太尼输注维持麻醉。一根5-fr（1.7mm）、110cm Lehman 导管通过右颈静脉插入右心房、右心室和后腔静脉，用于压力记录和血管造影。右心室压为26/6mmHg。平均右心房压力（颅腔室）为 2mmHg，平均后腔静脉压力为11mmHg，导致跨膜压力梯度为9mmHg。使用41%碘帕醇注射剂（Isovue 200，E. R. Squibb & Sons, Inc, New Brunswick, NJ）进行血管造影，并在尾部右心房确认阻塞。使用6-fr 气囊楔压 (BWP) 导管放置0.035英寸（0.89mm）、260cm的导丝穿过阻塞物。BWP导管被替换为直径12mm的球囊血管成形术导管。选择12mm球囊导管是因为它接近后腔静脉的直径。一旦导管穿过右心房膜，球囊就会用稀释的造影剂充气，直到球囊的腰部消失。扩张后，平均颅右心房压为4mmHg，平均后腔静脉压为6mmHg。手术后彩色多普勒超声心动图显示右心房通过膜外侧缺损流入的区域更大，而通过膜内侧缺损的流量不变。脉冲波多普勒检查这个侧向流入区域显示接近层流，最大速度为1m/s。手术后10天，犬被送回拆线。主人报告说腹水在出院后的最初几天内有所减少，但随后又复发了。体格检查时，该犬消瘦，腹水明显，无其他异常。超声心动图显示右心房湍流流入2个先前提到的区域的异常膜，最大速度为1.3m/秒（图1 A-C）。
图1 右侧，短轴超声心动图视图。(A-C)扩张前。(A) 二维超声心动图显示房内膜异常（箭头）。(B) 彩色多普勒图像显示有2个区域的湍流穿过房内膜。(C) 脉冲波多普勒显示穿越心房内膜的湍流，最大速度为1.3米/秒。(D-F) 扩张后。(D) 二维超声心动图显示球囊扩张后的膜。(E)彩色多普勒图像显示球囊扩张后膜的内侧栅栏上有层流。(F) 脉冲波多普勒图像显示球囊扩张后穿过膜的层流，最大速度为1.1米/秒。RA，右心房；RV，右心室；Ao，主动脉；LA，左心房。
在第一次手术后2周，柴犬通过左颈静脉切开术进行了第二次球囊扩张。麻醉方案如前所述。平均后腔静脉压力为11mmHg，平均头颅右心房压力为2mmHg（图2 A）。血管造影再次勾勒出梗阻（图3 A）。使用经食管超声心动图引导，将导丝和直径15mm的球囊血管成形术导管放置在膜的内侧开窗处。选择15mm 球囊导管是因为在第一次手术中使用的12mm球囊导管只是暂时降低了压力梯度，可能是因为它没有撕裂膜。气球充气3次，使气球里的腰部消失了。扩张后，跨膜压力梯度为2mmHg（图2 B），血管造影显示右心房静脉流入面积增加，阻塞较少（图3 B）。第二天，彩色和脉冲波多普勒超声心动图显示几乎都呈现层流穿过膜，最大速度为1.1m/秒（图1 D-F）。此外，心房内膜看起来比扩张前更松弛更具有流动性。
图2 从后腔静脉撤回导管到颅内右心房时记录的心导管压力。(A) 心房内膜预扩张时存在9毫米汞柱的梯度。(B) 扩张后压力梯度已降至1-2mmHg。
图3 (A) 后腔静脉血管造影显示，球囊扩张前右心房尾部静脉回流受阻和囊状扩张。(B) 在球囊扩张后，跨膜的造影剂流动得到改善。
手术后10天，这只犬再次被送回进行拆线。体格检查未发现腹围增大。彩色多普勒超声心动图显示右心房膜层流，脉冲多普勒询问显示层流最大速度为 1.1 m/秒。肝静脉似乎轻度扩张，但无腹水。第二次扩张后三周，犬返回进行择期卵巢子宫切除术。当时没有腹围增大，血清总蛋白浓度正常（6.5 g/dL；参考范围，5.4-7.4 g/dL）。第二次球囊扩张后六个月，主人报告说这只犬状况良好。体格检查正常，超声心动图显示跨膜层流右心房流入，最大速度为 1.1 m/秒。右侧三房心（Cor triatriatum dexter，CTD）是一种先天性缺陷，是由于右窦静脉瓣在胚胎发育过程中未能回缩造成的。虽然不常见，但这种缺陷在犬身上有很好的记录，以前也有过回顾。后腔静脉和冠状窦进入尾腔，而颅腔静脉进入颅腔，其中包括右耳廓和三尖瓣口。该膜可能不穿孔或有不同程度的穿孔，通常导致后腔静脉压力异常高，肝静脉压力异常高和腹水。在犬的CTD的临床报告中，所有成功的治疗方法都是外科手术。已报道的减少心房内梗阻的技术包括膜片切除术，补片移植技术，以及在血流闭塞期间使用瓣膜扩张器手动击碎膜片。在一个报道的病例中尝试了经皮球囊扩张CTD，但没有成功。在人类中也有经皮球囊扩张后腔静脉血流障碍的报道。在这只犬身上需要进行两次手术，以达到持续减少跨膜的阻塞性压力梯度和解决临床症状。第一次扩张手术可能拉伸了膜上现有的侧向开口，但没有撕裂它，结果只是暂时降低了压力梯度。在第二次手术中，我们使用了一个更大直径的球囊，并特别试图通过它来扩张一个与第一次手术所扩张的不同区域。第二次手术可能造成了膜的撕裂和压力梯度的持续降低。超声心动图可以帮助初步诊断和确认心脏内的阻塞问题，还可以监测手术后的情况并观察到撕裂膜的活动度增加。这份报告表明，犬的CTD可能会导致右心房入流阻塞，可以通过经皮导管球囊扩张来治疗。与开胸手术和心脏手术相比，球囊扩张手术创伤小，发病率和死亡率低，术后不适感非常小。可以将球囊扩张作为患CTD的犬的潜在治疗方法。-广告-
