点击以上蓝色“专业保险索赔武治平律师”关注武治平律师保险索赔团队，获得更多保险理赔知识。
投保时，保险公司就被保险人的健康问题向投保人询问，投保人告知是非常重要的环节，被保险人的健康状况，影响着保险合同是否成立及保险费的变化。发生保险事故后，保险权益人向保险公司申请理赔，常常被保险公司以未如实告知而拒赔，有些情况，并不是投保人未如实告知，而是保险公司的询问的问题不具体而导致，从而形成纠纷。本文以北京市西城区人民法院202512月23日发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》中一则案例，以供参考。
【案例七】疾病的特定诊断方式能否作为疾病严重程度的认定标准
——贾某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
重大疾病保险条款中，疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准。
【基本案情】
贾某之母汪某为4 岁的贾某在某保险公司投保案涉重大疾病保险。案涉保险单载明，重大疾病保险金额为 100 000元。保险条款载明，重大疾病定义包括严重肝豆状核变性，但须同时满足四项条件，其中包括角膜色素环（K-F 环）及经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。2023 年 7 月，4岁的贾某被确诊肝豆状核变性。贾某申请理赔，某保险公司拒赔称，贾某未出现角膜色素环（K-F 环）、未经肝脏活检确诊，故未达到保险合同约定的严重程度。贾某提交的病历载明，患儿 KF 环阴性，但 KF 环并非衡量病情严重程度的指标；患儿未行肝活检，因肝活检为有创性检查，如非必需，并非一定需要做的检查；患儿经基因检测，结合肝功能等指标，诊断明确，故未行肝活检检查。根据《中华肝脏病杂志》记载，肝豆状核变性患者临床表现多样，因受累器官和程度不同而异，主要表现为肝脏和/或神经系统受累，神经精神系统表现、眼部表现亦为其临床表现形式。当临床怀疑肝豆状核变性时，可进行肝脏病理检查。肝豆状核变性治疗原则是尽早治疗、个体化治疗和终生治疗，不经治疗可出现严重的肝脏或神经系统损害、病死率比一般人群高。
贾某向法院提起诉讼，要求某保险公司向贾某给付保险金100 000 元及利息。
【裁判结果】
贾某所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病保障范围。第一，保险条款对重大疾病的限定应当符合大众对重大疾病的理解。肝豆状核变性患者临床表现多样，该疾病不经治疗可能会出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率也高于一般人群，说明它具有相当的危险性，已达到重大疾病的严重程度。第二，重大疾病定义列举某一病症为必要条件的二次限定属于免责条款。出现角膜色素环是该疾病的临床表现之一，此类列举条件属于保险条款在确诊疾病的基础上对赔付范围进行了再次限缩，被保险人理赔范围变窄，此类二次限定应属免责条款。保险公司未举证证明已尽提示说明义务，该条款不应对被保险人产生效力。第三，诊断方式不应作为重大疾病的严重程度的认定标准，且根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，对重大疾病的确诊方式的要求应当符合疾病诊断标准的最新情况。本案中，进行肝脏活检仅为确诊该疾病的方式之一，并非衡量疾病严重程度的指标，保险合同将其限定为理赔条件明显不合理。贾某已经通过基因检测及肝功能等指标的无创、无痛的检查方式确诊患有该疾病，无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。因此，法院判决某保险公司向贾某给付保险金100 000 元及利息损失。
【典型意义】
本案涉及的是以诊断方式作为严重程度认定标准的重疾险常见典型问题，实践中不同保险公司的多种重疾险保险条款中都涉及对疾病严重程度的限定条件，其中有很多条件都与诊断方式相关，比如本案中的肝脏活检，严重肌营养不良症的肌肉活检等。对重大疾病定义的限定应当是对疾病是否严重以及严重到何种程度，比如严重影响身体健康和生活水平等的标准性判断，而诊断标准应当符合同行的医学诊断标准即可，不应限定必须使用某一种诊断方式确诊。随着医学的进步，从更有效确诊或减轻患者创伤痛苦的角度出发，传统的诊断方式可能会被更为先进的诊断方式所替代，根据《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 ”同时，保险公司也应当跟上医学进步的步伐，及时更新保险条款，让保险条款更加适应社会生活。
武治平律师领衔的保险法律团队，专业代理保险拒赔、少赔案件，熟悉保险公司投保、核保、核赔流程，通过细致深入地研究案件材料，能够从保险公司违规、条款文意、法律解析等诸多方面为切入点，在代理的每个案件均向法官提供庭前、庭后、补充代理词，同时也提供检索典型案例报告，协助裁判者理清案件事实，正确适用法律，切实维护投保人、被保险人的合法权益。运营的《保险索赔》公众号，定期发布各地各级法院发布的保险典型案例，让广大读者了解各地对保险案件的司法观点，普及保险理赔知识，更大地维护自己的合法权益。
武治平，合伙人律师，2011年开始执业，现执业于河南颂佳律师事务所，执业证号：14101201110586879，地址：河南省郑州市金水区东明路红专路名门国际中心23层2309室，邮箱：11809142@qq.com，电话和微信均是13837294566。
图片、文字如有侵权，请联系作者及时删除。
