文山“12·14”事故:调查报告被撤销,个体户被免责?

文山“12·14”一般生产安全中毒和窒息事故调查报告

2022年12月14日22时10分许，文山市追栗街镇辖区＊＊汽车修理服务中心发生一起洗车工清洗槽罐车罐体中毒和窒息事故，造成1人死亡。直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（¥1288694.00）。

依据《文山壮族苗族自治州人民政府行政复议决定书》（文政行复决字〔2023〕第17号），认为文山市“12·14”事故调查组未对文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心的责任进行认定，存在事故责任认定不清问题，文山市人民政府于2023年8月11日作出《关于撤销文市政复〔2023〕205号文件的通知》（文市政发〔2023〕47号），经市人民政府研究，决定撤销《文山市人民政府关于〈文山市追栗街镇辖区＊＊汽车修理服务中心“12·14”中毒和窒息事故调查报告〉的批复》（文市政复〔2023〕205号）文件。文山市人民政府自收到复议决定之日起60日内依法进行处理。经市人民政府研究，决定成立“12·14”中毒和窒息事故调查组，依法开展事故调查。于2023年8月24日成立了由文山市应急局、市公安局、市公安局交通警察大队、交通运输综合行政执法支队文山大队、市市场监督管理局、文山州生态环境局文山分局、市总工会、市人社局、追栗街镇人民政府为成员组成的事故调查组（文市政办发〔2023〕111号）。调查组本着实事求是、客观公正、依法办案的原则展开调查，查明了事故发生的经过，分析了事故原因，确认了事故的性质和责任，对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

（一）事故车辆及货物情况

1.事故车辆情况。

宁CF55＊＊重型半挂牵引车（整备质量为9.3吨），牵引宁CU0＊＊挂重型罐式半挂车（整备质量为6.5吨）组成的汽车列车组（以下简称槽罐车）。登记所有人：盐池县＊＊汽车服务中心，车辆证件齐全，保险在有效期内。保险情况：中国人民财产保险股份有限公司吴忠分公司，保险单号为：PDAA20226403000000＊＊＊＊(车辆发生事故时的有效期至2023年1月26日）。

2.货物转运情况。

槽罐车于2022年12月11日在宁夏回族自治区宁煤集团有限公司厂区完成煤基费托合成粗液体蜡（以下简称液蜡）灌装后，当日由宁夏回族自治区马儿庄收费站上高速，前往云南昆明。途中经过甘肃、陕西、四川、贵州，于2022年12月13日在云南省昆明市清水河收费站下高速，车辆到达昆明平安停车场进行卸货。2022年12月14日16时18分，由云南省昆明市清水河收费站上高速，12月14日20时40分在文山市追栗街收费站下高速。

另查明，槽罐车于2022年12月11日在宁夏回族自治区马儿庄收费站上高速，上高速时车货总重49.94吨。2022年12月13日在云南省昆明市清水河收费站下高速，期间无该车辆在途中上下高速的记录。2022年12月14日16时18分，由云南省昆明市清水河收费站上高速，上高速时车货总重16.15吨，12月14日20时40分在文山市追栗街收费站下高速，期间无该车辆在途中上下高速的记录。

该车辆至文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心进行清洗，系接到盐池县＊＊汽车服务中心的调度，安排驾驶员驾驶该车辆前往文山州糖蜜仓库灌装糖蜜后返回宁夏回族自治区吴忠市。

（二）事故涉及单位基本情况

1.盐池县＊＊汽车服务中心

《营业执照》(统一社会信用代码：91640323L0029166＊＊）

类型：个人独资企业

住所：盐池县＊＊路汽车城南侧

投资人：刘＊伟

成立日期：2006年04月06日

经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）：道路货物运输站经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般经营范围：机械设备租赁；运输设备租赁服务；住房租赁；集装箱租赁服务；小微型客车租赁经营服务；汽车拖车、救援、清障服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输货物打包服务；交通设施维修；机动车修理和维护；机动车改装服务；机动车充电销售；机动车检验检测服务；机动车驾驶人考试场地服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；财务咨询；法律咨询（不包括律师事务所业务）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；安全咨询服务；企业形象策划；项目策划与公关服务；洗车服务；汽车新车销售；二手车经销；二手车交易市场经营；二手车鉴定评估；二手车经纪；金属材料销售；新能源汽车整车销售；新能源汽车电附件销售；新能源汽车换电设施销售；插电式混合动力专用发动机销售；充电桩销售；销售代理；劳动保护。

发证机关：盐池县审批服务管理局

持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（证书编号：宁交运管许可吴字6403230082＊＊号）；经营范围：道路普通货物运输；证件有效期：2020年04月20日至2024年04月19日。

发证机关：盐池县道路运输管理所

2.文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心

《营业执照》（统一社会信用代码：92532621MA6MUXD1＊＊)

经营者：王＊发

名称：文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心（以下简称洗车店）

类型：个体工商户

经营场所：云南省文山壮族苗族自治州文山市追栗＊＊＊村公路边

组成形式：个人经营

注册日期：2017年11月28日

经营范围：汽车修理及维护；汽车配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

发证机关：文山市市场监督管理局

（三）事故发生涉及人员情况

1.王＊发：男，28岁，彝族，云南文山人，公民身份号码：532622199404******次事故中死亡。

2.刘＊：男，38岁，汉族，甘肃庆阳人，公民身份号码：62280119850518******，住址：甘肃省庆阳市西峰区显胜乡夏刘村中胡同队＊＊，系槽罐车驾驶员。

3.刘＊伟：男，39岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：640323198406******，住址：宁夏盐池县青山乡赵记塘自然村＊＊，系盐池县＊＊汽车服务中心投资人。

4.张＊：男，42岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：640323198107******，住址：宁夏盐池县青山乡张记圈自然村＊＊，系盐池县＊＊汽车服务中心副总经理，安全生产负责人。

（四）物料检测情况

经事故调查组（文山市安全生产委员会办公室代章）委托上海微谱检测科技集团股份有限公司对槽罐车罐体内液体进行检测。根据《分析报告》（报告编号：SHA03-22125056-FX-01CnR1）显示，该样品中含有：高沸点烷烃（34.5%-35.5%）、甲基环己烷（2.5%-3.5%）、短链烷烃（58.5%-59.5%）、甲苯（2.0%-3.0%）、荧光染料（0.03%-0.05%）。

1.事故单位安全管理情况

2.事故发生单位安全机构设置

盐池县＊＊汽车服务中心有盐长通（运）发【2022】002号文件，关于张＊同志职务任命的通知，任张＊为盐池县＊＊汽车服务中心（运输公司）副总经理，安全负责人，负责公司全面工作的开展，并履行该职务全部职责。

3.事故发生单位制度建立情况

盐池县＊＊汽车服务中心有《驾驶员安全生产操纵规程》《驾驶员岗位责任制》《安全生产责任制》《车辆、设施、设备安全管理制度》《从业人员安全管理制度》《从业人员教育培训制度》《车辆装卸油品安全管理制度承诺书》《安全生产会议制度》《安全生产监督检查制度》《运输公司安全管理制度》《车辆清洗制度》《有限空间作业管理制度》《有限空间作业审批制度》《安全生产教育培训制度》《驾驶员聘用协议》《驾驶员职责》《安全生产业务操纵规程》《装卸管理人员安全生产操纵规程》《事故处理应急预案》《交通事故和自然灾害以及其它突发事件的道路运输救援应急》、《运输公司安全管理制度》。

4.事故发生单位事故防范措施和制度执行情况

盐池县＊＊汽车服务中心制定有相关管理制度，无具体落实、执行记录，无日常安全检查及相关培训台账。

三、事故发生经过

2022年12月14日21时10分许，刘＊驾驶槽罐车到文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心洗车。21时15分许，＊＊汽车修理服务中心经营者王＊发爬到槽罐车罐体上把前后孔盖打开后，于21时28分许从前孔进入到槽罐车罐体内开始清洗。21时31分许王＊发从后孔出来把高压水枪递给其妻梁＊惠，后再次进入到槽罐车罐体内清洗。22时10分许，梁＊惠爬上槽罐车罐体后孔处喊王＊发没有得到回应。随即，在一旁等待的刘＊发现情况后赶紧进入到槽罐车罐体内查看情况，发现王＊发已晕倒平躺在槽罐车罐体内。刘＊从槽罐车罐体内出来后立即吩咐梁＊惠找人来帮忙，并分别拨打119和110报警电话。梁＊惠拨打店里的学徒胡＊涛电话后进入槽罐车罐体内查看其夫王＊发情况。

22时17分许，胡＊涛及其父母赶到现场。胡＊涛母亲拨打120电话，随后胡＊涛与父亲进入到槽罐车罐体内把梁＊惠拉出来。22时26分许，追栗街派出所民警赶到现场用绳子把王＊发从槽罐车罐体内拉了出来。22时37分许，追栗街镇卫生院医护人员赶到现场对王＊发进行急救，随后将王＊发送到文山州人民医院抢救，23时50分许被宣布已无生命体征。

四、事故现场情况

事故地点位于文山市至麻栗坡方向追栗街镇追栗街村公路边，现场为水泥地面，天气：阴、温度：8.0℃、湿度：90.0%、方向：东北风、光线：灯光、自然光。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者王＊发，男，28岁，公民身份号码：532622199404******，云南文山人，直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（¥1288694.00）。包含丧葬费、一次性死亡赔偿金、被扶养人生活费等。

六、事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及响应情况

2022年12月14日22时10分许发生事故，刘＊随即拨打119、110电话报警。22时17分许，学徒胡＊涛及其父母赶到现场。胡＊涛母亲拨打120电话，22时26分许追栗街派出所民警赶到事故现场立即开展现场处置工作并安排专人看护现场，22时37分许医护人员赶到事故现场立即开展救护工作。

2.事故现场应急处置情况

由于王＊发是晕倒在槽罐车罐体内，2022年12月14日22时26分许追栗街派出所民警赶到事故现场立即开展救援处置工作，22时28分许把王＊发从槽罐车罐体内移出到车外平地上。22时37分许医护人员开展现场救治，22时51分许家属随医护人员将王＊发转送到文山州人民医院腾龙院区救治，23时50分许被宣布已无生命体征。2022年12月15日0时38分许文山市公安局刑事警察大队开展事故现场调查勘验工作，1时40分许结束并解除警戒。

（三）医疗救治和善后处理情况

2022年12月14日23时50分许王＊发经抢救无效被宣布已无生命体征后，2022年12月15日凌晨2时许，经家属同意，王＊发尸体被运至文山市殡仪馆停放。12月19日，盐池县＊＊汽车服务中心向死者家属支付了丧葬费人民币伍万捌仟玖佰柒拾玖元整（¥58979.00）。12月20日，昆明医科大学司法鉴定中心对尸体进行尸检。2023年2月21日死者遗体火化后，死者家属带着死者骨灰回老家办理丧葬事宜。截止到调查结束，赔偿事宜仍未处理结束。

昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（编号：昆医大司法鉴定中心〔2022〕（病理）鉴字第316号）鉴定意见，王＊发符合吸入槽罐车罐体内气体导致急性化学性窒息死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗机构、公安机关等部门接到事故报告，立刻赶往事故现场相互配合，各司其职。全体救援人员自始至终贯彻“救人第一、科学施救”的指导思想，成功处置了这起事故。

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

七、事故原因分析

（一）直接原因分析

王＊发安全意识淡薄，作业场所不具备安全生产条件。在未采取任何安全防护措施情况下冒险进入有限空间作业，王＊发因作业吸入槽罐车罐体内气体导致急性化学性窒息死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

一是盐池县＊＊汽车服务中心驾驶员刘＊未向文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心经营者王＊发告知进入槽罐车（有限空间）作业时，会造成窒息，应该遵守“先通风、后检测、再作业”，罐车外应有现场负责人、监护人员、作业人员等。二是盐池县＊＊汽车服务中心，落实安全生产教育培训制度不到位，未对刘＊开展岗前培训，未向刘＊如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。三是盐池县＊＊汽车服务中心未落实执行单位制定的《操作规程》、《管理制度》、《培训制度》等。

八、事故性质

经调查组认定，文山市“12·14”事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议。

1.王＊发：文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心经营者。安全意识淡薄，安全生产主体责任缺失，作业场所不具备安全生产条件，对槽罐车没有进行危险因素识别，在自己未能制定、执行有限空间相关管理制度、操作规程情况下，冒险进入有限空间作业；在没有采取任何安全防护措施情况下冒险进入有限空间作业吸入槽罐车罐体内气体导致急性化学性窒息死亡导致事故发生。王＊发对此次事故的发生负有直接责任。

2.刘＊：槽罐车驾驶员。未对槽罐车罐体内危险因素进行辨识，未采取或执行相关安全防范措施。王＊发在槽罐车罐体内进行有限空间作业时，刘＊未按照公司制定的《车辆清洗制度》“凡有作业人员进行检查或作业时，罐体孔外均须设专职监护人员，且一名监护人员不得同时监护两个作业点”的规定进行监护。刘＊对事故的发生负有间接责任，建议由盐池县＊＊汽车服务中心按照中心内部管理规定进行处理，并报文山市应急管理局备案。

3.刘＊伟：盐池县＊＊汽车服务中心投资人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是落实安全生产教育培训制度不到位，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理，以上工作失责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”的规定。刘＊伟对事故的发生负有主要领导责任。建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，对刘＊伟处予其上一年年收入百分之四十的罚款。

4.张＊：盐池县＊＊汽车服务中心副总经理，安全生产负责人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是未组织开展本单位安全生产教育和培训，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，以上工作失责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”的规定，张＊对事故的发生负有主要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。建议由文山市应急管理局对张＊处予其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（二）对相关单位的处理建议

1.盐池县＊＊汽车服务中心安全生产管理履职不到位，具体表现为：一是落实安全生产教育培训制度不到位，未向刘＊如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理。三是虽然制定了《安全生产教育培训制度》、《从业人员教育培训制度》、《有限空间作业管理制度》等，但未能执行、落实，制度、操作规程形同虚设，以上工作失责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。该公司对事故的发生负有主要责任，建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，对该公司处以相应的罚款。

2、文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心，经营者王＊发。《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）“第二、生产经营单位和生产经营活动的认定《中华人民共和国安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体；既包括合法的基本单元，也包括非法的基本单元”。文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心，在文山市市场监督管理局依法登记注册，获得“个体工商户营业执照”，无其他许可、资质。经事故调查组调查核实，文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心无独立的银行账户、无独立的印章，无独立的会计账簿。并且在日常经营中收支由王＊发自行收取、支配。无任何证据能够证明文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心与王＊发之间存在独立性，虽然个体工商户可以成为生产经营单位主体，可以成为非法的基本单元，经调查组调查认为：王＊发作为自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户，但王＊发对文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心的经营、管理不存在独立性，属于个人与个体工商户的混同主体。虽然在司法程序中个体工商户可以作为独立的诉讼主体，但是《最高人民法院关于人民法院立案、审判与执行工作协调运行的意见》法发[2018]9号，一、立案工作“3.在执行案件立案时，有字号的个体工商户为被执行人的，立案部门应当将生效法律文书注明的该字号个体工商户经营者一并列为被执行人”。《最高人民法院关于民事执行中变更、追加当事人若干问题的规定》“第十三条个体工商户的字号为被执行人的，人民法院可以直接执行该字号经营者的财产”。《中华人民共和国民法典》第五十六条：“个体工商户的债务，个人经营的，以个人财产承担；家庭经营的，以家庭财产承担;无法区分的，以家庭财产承担”。经调查组进一步调查，文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心实际上就是王＊发个人在经营。在本起事故中若将文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心作为独立的主体进行调查处理，无事实依据，况且作为经营者王＊发在本起事故中已经死亡，继续将文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心作为独立主体进行调查后独立处理，势必造成行政程序、行政处罚程序、司法程序空转，因此，鉴于经营者王＊发已在事故中死亡，建议对文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心不再追究责任。

十、行业及属地监管部门履职情况调查。

事故调查组调查认为：文山市市场监督管理局、文山市道路运输管理局、文山市追栗街镇人民政府认真贯彻落实国家和省州市安全生产工作会议、文件精神和决策部署，扎实开展重要节假日和重点时段等安全生产大检查活动，对安全生产工作作了全面的安排部署和检查落实，安全生产“五落实五到位”制度健全，事故发生前对安全生产工作履职到位，未发现失职、渎职等问题。

十一、事故防范措施

针对事故暴露出来的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，调查组特提出以下建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。盐池县＊＊汽车服务中心要切实履行安全生产主体责任，规范车辆安全管理，加大对驾驶员的安全教育培训和管理，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）进一步强化执法检查和“打非治违”力度。文山市市场监督管理局、交通运输综合行政执法支队文山大队、追栗街镇人民政府要对辖区内洗车店进行专项执法检查，对排查的安全隐患，逐项建立隐患清单，督促洗车店整改落实。对不具备安全生产条件的洗车店坚决予以取缔。

（三）进一步加强安全宣传教育。文山市市场监督管理局、交通运输综合行政执法支队文山大队、追栗街镇人民政府要强化安全知识宣传。加强对辖区内洗车店经营者的安全生产宣传教育和安全知识培训，加强巡查、劝导，及时发现、报告、跟踪安全隐患及违法行为，坚决防范类似事故的再次发生。