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事故调查报告学习暨关联民刑行案例学习|丰益乳化材料科技(上海)有限公司 “12.13”火灾较大事故调查【高空电焊 】

   日期:2026-02-12 13:21:25     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
事故调查报告学习暨关联民刑行案例学习|丰益乳化材料科技(上海)有限公司 “12.13”火灾较大事故调查【高空电焊 】
【有关事故调查经过和逻辑】
1.事故发生后,调查组第一时间委托应急部消防救援局上海火灾物证鉴定中心、天津火灾物证鉴定中心及上海市公安局物证鉴定中心参加事故调查过程的技术鉴定工作。
2.有关起火部位认定:
(1)通过对火灾发现人、初期扑救人的询问和现场指认,认定最早发现起火、实施扑救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛处。
(2)现场痕迹情况:E6建筑基本烧毁,建筑雨棚除东侧3跨外,其余均已坍塌,其中第6跨、7跨坍塌最低;6跨、7跨彩钢板及向外延伸的3根雨棚承重钢梁变形变色严重,向东西两侧逐步减轻;第6、7跨南外墙烧损严重,砖墙表面瓷砖均已脱落;第6、7跨交界处彩钢板墙体局部烧毁缺失,砖墙变色严重,且墙面上粘连玻璃及金属熔融流淌物。起火部位处堆放的食用油堆垛完全烧毁,残存贴地放置的塑料垫仓板残骸;在该堆垛外侧中部偏西处水泥地面有局部爆裂,且该处雨棚承重钢梁的变形弯曲程度最为严重,两侧邻近的雨棚钢连杆向交界处倾斜。 
3.起火部位处火灾原因的排除:

(1)现场勘察和调查询问,起火部位处无任何电气设备,排除电气火灾可能性;

(2)高东工厂实行厂内禁烟制度,经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》:“未发现起火前有可疑人员接近起火部位,未发现有外来火源掉落或投掷至起火部位”。

(3)经上海市公安局物证鉴定中心鉴定,起火部位检材中未检见常见助燃剂成分,排除烟蒂引发火灾和人为纵火可能性。 

4.确定起火部位处物品的来源:E6建筑起火部位处的成品食用油堆垛为火灾当日11时12分至11时25分,由陆发公司刘绍勇驾驶的平板货车(沪DF4513,沪H6110挂)自食品公司小包装二期车间,沿厂区内部道路运至E6建筑现场,经叉车卸货堆放于该处。

5.对运输路线涉及引发火灾事故的各类因素进行全面排摸调查: 

(1)流水线遗留火种调查情况,经查,成品食用油生产、灌装、装箱均为自动化流水线作业,并使用叉车装卸。经实地勘查及查阅相关流水线车间内视频监控,事故调查组排除遗留火种引发火灾的可能性。 

(2)运输沿线道路人员吸烟、烟蒂抛物调查情况,经调阅视频监控,在该平板货车途经路线上及E6仓库周边未发现有人员吸烟,未发现沿线两侧的建筑外窗处有向外抛物的行为,事故调查组排除烟蒂引发火灾的可能性。 

(3)运输沿线道路动火作业排查情况,经调查询问、查阅厂区动火审批单和视频监控,起火当日,平板货车(沪DF4513,沪H6110挂)途经路线上共有3处11个施工动火作业点。

6.相关施工动火点的排除和确认:

(1)污水厂二期的2个动火点均为室外地面作业,经调阅视频监控,该平板货车经过时动火点未实施切割作业,事故调查组排除污水厂二期的2个动火点引发火灾的可能性。

(2)精炼车间共8个动火点,分别是一层3个室外、二层及五层5个室内。经调阅视频监控,该平板货车经过时,3个室外作业点仅白土房门口北侧地面处进行施工动火作业。经测量,该动火点距离道路中心线约13米,动火作业产生的火种不具备溅入车厢的条件。二层、五层的动火作业点均在室内,其火种也不具备从室内飞溅到室外的条件,事故调查组排除精炼车间共8个动火点引发火灾的可能性。

(3)该平板货车经过时,酯交换车间在4层增设钢结构平台,作业现场防火布的设置方式为挂在东侧四楼安全绳上垂直铺到三楼围栏下方,防火布边缘未予以固定,三楼楼梯段上未铺设防火布。具体作业点位于酯交换车间3层平台楼梯口的构筑物东侧边缘处(此处无建筑墙体),紧贴防火布边缘位置(防火布局部有破洞),且正对平板货车行驶和转弯的路线。 

7.实验验证:

经调查实验,在同样高度、类似作业条件下进行电焊作业,焊渣能够溅落到地面水平距离6米至8.4米的范围,即存在酯交换车间动火点焊渣从高空溅掉落至平板货车车厢的可能性。且焊渣溅落到成品食用油纸箱堆垛缝隙处,能够形成阴燃或直接起明火。

8.视频佐证:

经应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心对视频查看和图像增强技术处理,发现平板货车货厢左侧倒数第二排食用油纸箱堆垛上有外来黑色小颗粒物体存在。

【有关责任追究】

1.调查报告建议追究刑事责任两人:

(1)马朝明,弘韬公司电焊工,酯交换车间动火人,未认真落实安全防护措施,在安全防护不到位、无监火人的情况下违规动火作业,违反了《危险作业安全操作规程》,对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,建议司法机关依法追究其刑事责任。 

(2)李志生,油脂公司机修工,酯交换车间监火人,未认真履行动火监护责任,动火过程中离开动火作业现场,工作失职渎责,违反了《危险作业安全操作规程》,对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.平板货车驾驶员及其他装卸人员均未涉及刑事、行政、厂纪责任,即施工调查组认为,对驾驶员及其他装卸人员来讲,该事故是意外事件,驾驶员及其他装卸人员对案涉火灾的发生不存在过错。

3.事故调查报告明确提出:E6建筑原设计用途为丙类工业厂房,改为丙一类仓储对外出租储存成品食用油,不具备防止液体流散的丙一类仓储硬件设施,不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)的要求,导致了火势的扩大蔓延。 

4.微信公众号“安全合规”曾发布过与案涉事故有关的一篇文章“消防认定事故直接原因、应急认定事故间接原因的格局已初步形成——上海弘韬建设发展有限公司与上海市浦东新区应急管理局罚款行政诉讼案”,但未能从裁判文书网上找到相关案例,该文章中所涉及的上海弘韬建设发展有限公司,是事故调查报告认定的责任单位以及建议处理的单位之一,根据文章相关内容,上海弘韬建设发展有限公司提起行政诉讼的原因在于,其认为“事故调查组所作《事故调查报告》认定该公司对事故负有责任有异议,《事故调查报告》不能证明火灾事故系该公司员工马某作业掉落的焊渣引起,其采用的视频分析意见结论有误。事发前28分钟有人员接近起火部位,行为可疑,不能排除引发火灾的火源来自仓库现场及烟蒂的可能性。视频分析意见和《电焊喷溅物引燃指向堆垛模拟实验报告》等报告未向该公司送达。”,法院认为:“该公司对火灾原因认定有异议,对《事故调查报告》的结论有异议,但本案相关证据可以佐证该公司未全面履行生产经营单位安全生产管理义务,消防支队于2020年2月11日对火灾事故的起火原因作出认定,系该公司员工马某动火作业中的焊渣溅落,继而发生阴燃,后引发火灾。视频分析意见和《电焊喷溅物引燃指向堆垛模拟实验报告》等报告系消防支队作出火灾事故认定的相关判定依据,该公司对火灾事故认定申请了复核,上海市消防救援总队复核后予以维持。该公司认为不能排除引发火灾的其他可能性,依据不足。”。

 
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