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2025年12月·月度总结
2025.12 SUMMARY
2025年的最后一个月的青光眼研究不仅在临床诊疗上拓展了边界（如降糖药跨界、AI实战），更在基础科学领域发出了理性的修正之声（很激动能见到这种学术界的争鸣，希望国内也能多一点）。核心脉络概括为：从眼球到全身的代谢连接、AI从辅助到决策的跃迁、以及基础研究对生理学本质的回归。
第一部分：
全身代谢与青光眼的“隐秘连接”
本月研究以前所未有的力度揭示了青光眼作为神经退行性疾病与全身代谢的深刻纠葛，特别是常用慢病药物在眼部的“双刃剑”效应。
01
降糖新星的跨界护眼：Tirzepatide（替尔泊肽）是一种由美国礼来公司（Eli Lilly and Company）开发的处方注射药物。它是一种双重葡萄糖依赖性胰岛素促分泌多肽（GIP）和类升糖素肽-1（GLP-1）受体激动剂。
研究名称： Tirzepatide is Associated With Reduced Risk of Primary Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension in Patients With Type 2 Diabetes
出处： American Journal of Ophthalmology (2026; 283: 120-128)
深度解读： 基于真实世界大数据的研究发现，相比传统GLP-1受体激动剂，新型双重激动剂（Tirzepatide）能让2型糖尿病患者发生青光眼（POAG）及高眼压症的风险显著降低（RR≈0.5）。其机制可能涉及GIP和GLP-1双重通路激活带来的协同神经保护及抗炎效应。
【笔者按】
这暗示了代谢调节可能是青光眼神经保护的一条被低估的路径。如果未来能证实这种保护作用独立于降糖效果存在，Tirzepatide或许会成为青光眼高危人群的“他汀”式预防药物。青光眼治疗正从单纯的“流体力学管理（降眼压）”向“神经代谢支持”迈进。在青光眼药物研发领域，我们已经很久没有看到能产生如此巨大效应值的药物了，更何况它还是一款全身用药。这提示我们，青光眼的代谢病因学可能比我们想象的更重要。如果未来的前瞻性 RCT 研究能复现哪怕 RR=0.7的结果，这也足以改写指南：对于合并青光眼家族史或高危因素的糖尿病患者，眼科医生可能会主动建议内分泌科医生优先选用 Tirzepatide。这将是眼科“跨界联防”的经典案例。
02
他汀类药物的风险预警
研究名称： Association Between Statin Use and Glaucoma Risk: A Population-Based Study
出处： Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS), 2025
深度解读： 与传统认知相反，这项针对中国台湾人群的大型研究指出，长期使用高强度他汀（如阿托伐他汀）与高眼压症及POAG风险增加相关，且存在剂量-反应关系。推测机制可能与抑制辅酶Q10合成导致线粒体功能障碍有关。
【笔者按】
这一发现挑战了“他汀多效性护眼”的假设。它提醒临床医生，在管理合并高脂血症的青光眼患者时，需警惕药物在细胞线粒体层面的潜在副作用。对于眼压控制不佳且长期服用强效他汀的患者，跨学科调整降脂方案或许是必要的。
03
睡眠、脂肪与眼压的微妙关系
睡眠障碍： Sleep Disturbance as a Risk Factor for Retinal Neurodegeneration and Subsequent Glaucoma (AJO 2025)。研究证实睡眠<6小时及失眠直接与视网膜神经纤维层变薄相关，且独立于眼压。
体成分分布： Association Between Body Composition and Risk of Primary Open-Angle Glaucoma (AJO) 。有趣的发现是，“腿粗”可能是好事——腿部脂肪较多与青光眼风险降低相关（保护性），而躯干脂肪在中年人中是危险因素。
【笔者按】
体成分研究揭示了脂肪分布的异质性影响，解释了为何单纯BMI无法准确预测风险。在以后的门诊中，我会更加关注患者的腿粗不粗，肚子大不大，睡得好不好。在我们青之助慢病管理档案中，或许会加入“睡眠质量评分”和“体脂分布指标”，让“睡个好觉”和“健康减肥”成为具体的处方，敬请期待！
第二部分：
基础科学的纠偏与争鸣
本月我觉得最值得深思和感兴趣的一篇文献来自基础研究领域，它对近期热门的“流体-结构相互作用模型”提出了严厉的科学质询，强调了数学模型必须服从生理学法则。很久没有看到在权威学术期刊上的学术争鸣了，感觉很受启发。
计算机模型的“生理学体检”
研究名称： Scientific Concerns About Recent Fluid-Structure Interaction Models of the Aqueous Humor Outflow Pathway
出处： Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS)
深度解读：
该评论文章系统性批判了近期（如Karimi等人）发表的一系列关于房水流出通路的流体动力学模型。作者通过生理学守恒定律计算指出，这些模型设定的关键参数严重偏离生理常识：例如，模型中的房水流速高达200 μm/s（正常仅约10 μm/s），剪切应力高达15 Pa（正常约0.01 Pa，这已接近大动脉水平）。由于输入参数的错误（如错误的水力传导率和将Schlemm管视为可压缩腔体），导致模型关于“流出阻力主要位于小梁网”的结论缺乏可信度。
【笔者按】
这是一次必要的“喝止”。在计算眼科学日益火热的今天，这篇争鸣文章是一个警钟：精美的3D模型和复杂的微分方程不能掩盖生物学常识的匮乏。 其实不仅在这个领域，很多医工交叉领域也是如此，很多毫无转化意义和临床价值的内容发表在权威期刊，除了给作者学术加分外，一无是处。所谓“Garbage in, Garbage out（垃圾进，垃圾出）”原理在此体现得淋漓尽致——如果输入的边界条件违背了物理和解剖规律，输出的结论再漂亮也是伪科学。这一争鸣为未来的生物力学研究设立了更高的门槛：模型验证必须通过严格的生理学一致性测试。
作为一名相对资深的眼科医生，我们都知道青光眼患者的眼内环境是相对“安静”的。如果有人告诉您，小梁网里的水流冲击力比心脏大动脉还大，或者房水像瀑布一样产生“湍流”，您的临床直觉（Physiological Plausibility）应当立即警觉——这篇论文正是从这个角度出发进行批判的。如果我们在未来的研究或讲座中涉及房水流出机制（尤其是微创青光眼手术 MIGS 的原理），请务必引10μm/s (TM流速) 和0.01 Pa (剪切应力) 这一量级的数据，而不是那些夸张的错误数据。
第三部分：
AI进阶与诊断策略重塑
AI不再仅是“看图识病”，开始介入复杂的临床决策；而传统的检查策略也在通过流程优化实现效率倍增。
01
AI设定目标眼压：迈向精准医疗
研究名称： Development and Evaluation of an Artificial Intelligence Model to Set Target IOP for Glaucoma
出处： American Journal of Ophthalmology (2025; 280: 423-435)
深度解读： 本研究证实AI模型可生成与青光眼专家相当的目标IOP，且其个性化目标（基于基线OCT、VF及临床特征）优于固定指南值，凸显了AI在精准医疗中的潜力。目标差异（实测IOP-目标IOP）每增加1 mmHg，VF恶化速率加快0.032 dB/年，而绝对IOP的影响微乎其微（0.001 dB/年），强调个性化目标IOP相较于单一IOP值在预测疾病进展中的优越性。AI模型的关键特征包括Garway-Heath区RNFL、基线IOP和垂直杯盘比，增强了模型可解释性。然而，模型依赖单中心数据，且未涵盖目标IOP动态调整。未来需多中心验证和实时优化算法，以辅助非专科医生决策，改善青光眼管理结局。这一研究为AI驱动个体化治疗提供了范式，但临床整合需平衡算法复杂性与实用性。
【笔者按】
这是AI从“诊断助手”向“治疗参谋”跨越的重要一步。设定目标眼压是青光眼管理的灵魂。如果AI能基于海量数据算出每个患者的“安全阈值”，将极大拉平专家与普通医生之间的水平差异，真正实现“千人千眼”的精准治疗。这其实是我一直想做而没有做成的事情，兴许我们可以很快的利用这个模型部署到我们的慢病管理程序中，更好的服务我们国内的患者。
02
视野检查的“前负荷”策略
研究名称： Visual Field Progression Rates in Glaucoma: Frontloaded Versus Clinical Standard (Nonfrontloaded) SITA-Faster
出处： American Journal of Ophthalmology (2025; 280: 28-39)
深度解读： 这项前瞻性研究对比了“前负荷”策略（每次访视每眼做2次24-2 SITA-Faster）与临床标准策略（每次做1次）。结果显示，在主要由早期青光眼构成的队列中，“前负荷”策略展现了惊人的检测效能：
检出率倍增： 发现的视野进展患者数量是标准策略的 2.3倍以上（右眼：22例 vs. 9例；左眼：32例 vs. 14例）。
预警提前： 对于两种方法都能发现的进展病例，前负荷策略平均提早约 0.5年 发出警报（P=0.0087）。
核心机制： 研究发现两种方法检测到的进展速率（斜率）并无差异，但前负荷策略通过单纯增加数据点数量，显著降低了变异性，从而提高了线性回归分析检测微小MD斜率变化的统计效能 。
关键证伪： 一个极具启发性的次要分析显示，如果将同一次访视的两次检查结果取平均值（模拟成一个“高质量”的单次数据点），前负荷的优势瞬间消失 。这有力地证明了，其获益完全来自于数据点的“数量叠加”，而非单次测量“质量提升”。
研究证实，利用SITA-Faster极快的特点，每次访视连做2次视野检查（前负荷策略），能比标准做法提早0.5年发现视野进展，主要得益于数据点增加降低了测量波动。
【笔者按】
“不要做平均，要做加法。”这个研究结果给临床医生的操作指南非常明确且反直觉。我们在临床上遇到一次访视做了两次视野（或者短时间内复查），习惯性动作往往是把两次结果“脑补”一个平均值，认为这样更准确。
但这项研究告诉我们：在大数据回归分析面前，两个略显嘈杂的独立数据点，远比一个平滑的平均点更有价值。 因为线性回归对样本量（N）非常敏感，SITA-Faster极短的检查时间（约2分钟）赋予了我们低成本获取“双倍N”的能力。
我觉得一个比较实用的临床建议： 利用SITA-Faster的极速优势，对于疑似进展的患者，不要犹豫在同一次门诊进行“双连打”。最重要的是，在录入随访软件时，请保留这两个独立的数据点，让回归算法去处理它们，从而为你争取到那宝贵的0.5年抢救窗口。这个也很重要，青之助的视野模块也有了新的升级点。
第四部分：
手术挑战与特定人群考量
手术研究聚焦于“失败的教训”和“难治性病例的突围”，特别强调了人种差异对手术结局的影响。
01
MIGS手术的种族差异警示
研究名称： Risk Factors for Failure in Minimally Invasive Bleb Surgery: A Systematic Review
出处： American Journal of Ophthalmology (2026; 283: 55-71)
深度解读： 研究共纳入18项观察性研究（19个队列，9580眼）。本系统综述首次对MIBS术后失败的风险因素进行了全面梳理。其核心结论指出，非白人族裔和不足量的MMC应用是当前证据下最为一致的手术失败风险因素。这提示，在针对特定人种（如亚裔、黑人）进行MIBS时，可能需要考虑调整手术策略，例如使用更高浓度的MMC（如≥0.4 mg/mL）以抑制术后过度的纤维化反应，从而改善手术成功率。然而，关于不同青光眼亚型（如假性剥脱性青光眼、闭角型青光眼）对MIBS结局的影响，现有研究结果相互矛盾，表明其关联性尚不确定，需要更多前瞻性研究来澄清。本研究的意义在于为临床医师的患者选择提供了循证依据，强调了个体化手术方案的重要性。同时，它也揭示了当前MIBS预后研究领域的局限性，即研究多为观察性、异质性高且缺乏统一的手术成功定义，未来需要更高质量、更标准化的研究来进一步明确这些风险因素的作用。
【笔者按】
照搬欧美基于白人人群的研究数据（往往显示高成功率、低瘢痕化）到亚裔患者身上可能会“水土不服”。亚裔人群伤口愈合反应更强，因此在进行此类MIGS手术时，医生可能可以考虑提高MMC浓度或采用更激进的抗瘢痕管理策略。
02
新生血管性青光眼（NVG）的新武器
研究名称： Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) as a viable intervention for Neovascular Glaucoma
出处： American Journal of Ophthalmology
深度解读： 本研究通过视频病例展示了GATT（房角镜辅助小梁切开术）在NVG治疗中的惊人潜力。关键点在于严格的预处理：患者先接受了抗VEGF注射和全视网膜光凝（PRP），待眼前节新生血管完全消退、进入“静止期”后，再实施360度小梁切开。术后眼压从药物难控的22 mmHg降至14 mmHg（仅需1种药），且未出现滤过泡相关并发症。这打破了NVG必须依赖滤过手术（小梁切除/阀门）或破坏性手术（睫状体光凝）的常规。其逻辑在于：NVG的病理损害主要在于小梁网被纤维血管膜覆盖和阻塞，而Schlemm管及其后方的集液管系统（远端流出通道）通常是健康的。一旦“揭开”这层病变的盖子，房水就能通过健康的管道流出。
【笔者按】
对于继发性房角关闭，单纯切开难道不会因为炎症和纤维化再次粘连吗？ 这种担心在葡萄膜炎性青光眼或外伤性房角后退中往往应验。但本研究给我们的启示在于，NVG的房角病理可能具有特殊性，为我们提供了一个“窗口期”：区分“热”与“冷”： 只有在抗VEGF治疗将“热”的新生血管变成“冷”的纤维膜后，手术才有可能成功。此时的房角不再是充血肿胀的炎症组织，而是一个被机械性膜封闭的结构。
GATT vs. 房角分离： 传统的房角分离只是把虹膜推开，如果小梁网本身功能已废或表面有膜，推开也无济于事，且虹膜确实容易弹回粘连。但GATT是360度切通，它不仅仅是分离，而是彻底破坏了小梁网这道“阻力墙”，直接让前房与Schlemm管对话。360度的切开面极大增加了重开的概率，即使局部发生再粘连，剩余开放的区域可能仍足以维持引流。
远端通路的完整性： 与POAG患者远端流出通道可能萎缩不同，NVG患者往往发病急，其Schlemm管后的集液管系统大多功能良好。这使得“疏通上游”的策略回报率极高。
我们该怎么尝试？
筛选病人是关键： 不要选房角像拉链一样100%完全闭死、连解剖标志都找不到的晚期病例。选择那些经抗VEGF治疗后，新生血管消退，虽然有PAS（周边虹膜前粘连），但还能依稀辨认房角结构，或者粘连可以通过粘弹剂/导管钝性分离的病例。
术中技巧： 可以尝试 “GATT + 房角分离” 的组合拳。先利用导管或显微镊分离粘连，暴露出小梁网，再进行切开。术后为了防止您担心的“再次粘连”，可能需要更积极地使用皮质类固醇抗炎，甚至在房角开放处保留少量高粘弹剂（Healon GV，国内可能难以获取）撑开一段时间（虽有争议但值得考虑）。
心理建设： 这种尝试不是为了替代阀门植入术成为金标准，而是为那些不愿意或不适合做大手术、且处于NVG静止期的患者，提供一个“进可攻、退可守”的微创机会。如果GATT失败，日后仍可进行滤过手术。
附录：其他值得关注的临床细节
药物副作用： 使用Rho激酶抑制剂（Netarsudil）若出现视力下降，需警惕网状蜂窝状角膜上皮水肿（RECE），表现为上皮下弥漫性液泡，停药后可逆。(JAMA Ophthalmology)
【笔者按】
这个药国内还没有铺开用，大家可以先学习一下，为将来做做准备。
高度近视监测： 在高度近视青光眼患者中，视盘血管密度（OCTA）比RNFL厚度更能敏感地预测视野恶化。(Ophthalmology)
【笔者按】
其实对于高度近视和青光眼的鉴别上，真的需要这么上纲上线吗？ 我们都知道，青光眼原本就是一种异质性疾病，是一个疾病谱，那么有没有可能，高度近视视神经病变有些根本就不用和青光眼进行鉴别呢，因为它可能就是这个疾病谱的一部分，只是发展比大多数POAG慢得多罢了。
斜视风险： 无论是内斜还是外斜，均与青光眼风险增加相关，尤其是外斜视与正常眼压性青光眼的关联最强，提示机械牵拉机制的存在。 (AJO)
本文作者 吴越
吴越，眼科博士学历。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科青光眼专科医师，青光眼科普作家，专注青光眼方面的研究12年。发明并推广了双反射型直视房角镜，极大的降低了房角手术的操作门槛。创立了我国青光眼病程智能化管理体系和操作平台（青之助®️），探索并优化了现阶段我国青光眼慢病管理的模式。对罕见的儿童青光眼发病机制及治疗亦有独到的见解。擅长各类复杂/微创青光眼手术。
目前担任中国民族卫生协会卫生健康技术推广专家委员会常务委员，中国医师协会循证医学专委会循证眼与视觉科学学组秘书，上海市青光眼学组委员，上海市图像图形学学会康复辅助与健康促进专委会副主任。主持国家自然科学基金1项，上海交通大学医工交叉课题1项，以主要参与者参与和完成国家自然科学基金3项。主持编撰并发布2项团体标准。一作/通讯发表学术论文30余篇，代表作发表在《American Journal of Ophthalmology》,《British Journal of Ophthalmology》，《Chinese Medical Journal》，《Acta Ophthalmologica》及《中华眼科杂志》等业内权威期刊上。以第一发明人获得专利授权5项，申请发明专利4项，实现专利转化1项。
END
文献检索、排版： 柴泓伊
文案、审核： 吴越
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