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当不幸罹患重疾，本以为保险能雪中送炭，却可能被一纸冰冷的“材料不全”通知拒之门外。
陕女士（化名）确诊甲状腺癌后，向保险公司申请轻症理赔，却被告知：“未提供组织病理学检查报告，不予受理。” 她懵了：病历、超声报告、穿刺细胞学诊断、手术记录一应俱全，多家医院都已明确诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，这还不够吗？
保险公司是否有权在合同条款中，设定一个可能脱离临床实际、甚至患者无法提供的标准作为理赔的唯一门槛？当医学诊断的“事实”与保险合同要求的“形式”发生冲突时，法律会保护哪一方？
一、案情简介
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投保情况
2022年3月，陕甲向某保险公司投保终身重疾险，基本保额50万元。合同约定，初次确诊合同约定的轻症疾病（如“恶性肿瘤-轻度”），按基本保额的30%给付保险金。
条款约定：合同第5.3条约定，申请轻症疾病保险金需提供“确诊疾病必要的病理检验……报告”。第9.1条对“恶性肿瘤-轻度”的定义中，注释写明“组织病理学检查”指通过切除、钳取、穿刺病变组织块进行检查的方法，并明确“细胞病理学检查（如细针穿刺涂片）不属于组织病理学检查”。
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事故经过
2022年10月，陕甲体检发现甲状腺结节，后经超声引导下甲状腺细针穿刺检查，细胞学报告诊断为“（甲状腺左叶）乳头状癌”。随后，她在无锡、上海的多家医院被门诊诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，并接受了射频消融手术。
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理赔纠纷
陕甲提交理赔申请后，保险公司于2022年12月发出《不予受理通知书》，理由仅为“未提供组织病理学检查报告材料”。
关键事实：陕甲提供的所有医疗记录中，均包含明确的“甲状腺恶性肿瘤”诊断，但确未包含合同注释中定义的“组织病理学检查报告”（即手术切除组织后的病理报告）。她接受的是创伤更小的细针穿刺（细胞学检查）和射频消融治疗。
二、争议焦点
在陕甲已经通过病历、细胞学报告、多家医院诊断证明其罹患“甲状腺恶性肿瘤”（符合合同约定的轻症疾病）的情况下，保险公司能否仅以其未提交“组织病理学检查报告”这一特定形式的文件为由，拒绝承担保险金给付责任？
三、法院裁判
一审（江苏省无锡市梁溪区人民法院）与二审（江苏省无锡市中级人民法院）均判决：保险公司败诉，应向陕甲支付保险金并豁免后续保费。
01
理赔的核心是“事实患病”，而非“特定报告”
法院认为，保险合同中要求提供病理学检查报告的目的，是为了证明被保险人罹患的疾病属于合同约定的理赔范围。
当陕甲提供的病历、检查报告、手术记录等一系列证据，已能清晰、确凿地证明其患有“甲状腺恶性肿瘤”这一事实时，该证明目的已经达到。
不能将“提交特定形式的报告”这一手段，异化为拒赔的绝对前提。
02
保险公司的要求属于“不合理的理赔障碍”
法院援引《健康保险管理办法》，指出保险公司不得设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付条件。
医学上，组织病理学虽是可靠诊断依据，但并非唯一方式。在临床表现典型、其他检查手段（如细胞学）已能确诊的情况下，尤其是患者因身体状况或治疗选择（如选择微创的射频消融而非切除手术）而无法或无需提供组织病理报告时，保险公司的该条款要求脱离了临床实际，不合理地加重了被保险人的举证负担和就医限制，属于无效的格式条款。
03
不应苛求患者为理赔而改变诊疗方案
法院强调，患者在诊疗过程中以治病为目的，应听从专业医生的建议。不能要求患者为了满足保险理赔的形式要求，去接受可能并非最优化、或创伤更大的检查或治疗（如为获取组织样本而进行不必要的手术切除）。
四、小e提醒
1
对保险公司而言：
保险条款，尤其是理赔申请条件的设计，必须符合医学常识和临床实践，尊重被保险人的合理就医选择权。将某一种（尤其是侵入性、非必须的）检查报告设置为理赔的“硬性门槛”，可能被认定为不合理的免责条款或加重对方责任的无效条款。
2
对保险消费者而言：
遭遇“材料不全”式拒赔时，莫不急放弃理赔申诉，可先问自己：提供的证据是否已经足以证明我得了合同约定的病？如果答案是肯定的，保险公司的拒赔理由可能站不住脚。
保留完整就医记录：所有门诊病历、检查报告、诊断证明、出院小结等都至关重要。
