一、事故基本情况

2025年7月23日16时05分，位于新乡市获嘉县照镜镇楼村的获嘉县大鑫化工有限公司在非法生产过程中发生爆炸，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约587万元。

事故发生后获嘉县政府及其有关部门未按规定上报事故信息。

调查认定，新乡获嘉大鑫化工有限公司“7·23”较大爆炸事故是一起因企业非法转租厂房设备，在不具备安全生产条件的情况下，非法组织生产，违规动火作业，属地党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的较大生产安全责任事故。

二、非法生产情况

2023年7月以来，达源公司套用大鑫化工纺织柔软助剂项目备案、环保、安全手续，利用大鑫化工原有设备，以来人来料加工、合作等方式非法从事化工生产，以大鑫化工名义统一应对监督检查。2024年达源公司从山东济宁梁山二手市场购买加装了6套反应釜，每次生产前都根据不同产品工艺对设备进行相应改造，事发时生产3甲基2硝基苯甲酸!

生产3甲基2硝基苯甲酸主要原料为易制爆危险化学品硝酸和3甲基苯甲酸，2025年6月29日、7月15日和7月23日，王作全向新乡市林盛昌化工有限公司(以下简称林盛昌公司)分3次购买了硝酸(浓度98%)共计95.34吨。2025年6月25日，仲锦维以雷科生化名义向泰兴市和澔化学材料有限公司购买3甲基苯甲酸33 吨用于生产。

        三、设备改造情况

四、事故发生经过和应急处置情况

2025年7月23日6时30分，陈某顺(带班班长)、周某龙、郜某海、宋某红接班上岗。周某龙在装置二层平台负责投料，至事发时 1#、2#反应釜浓硝酸已投完，3甲基苯甲酸投料尚未完成。陈某顺进行抽滤作业，午餐期间暂替周某龙投料。郜某海、宋某红在车间干杂活。午餐后，周某龙返回车间二层平台继续投料，陈某顺返回一层将接收罐中的液体抽至3#反应釜中。郜某海、宋某红返回车间清运1#抽滤槽内湿料。

15时55分左右,陈某顺安排外协人员赵某军对位于2#抽滤槽上方的反应釜卸料管弯头漏点进行动火焊接。

16 时05分，补焊操作引发管道内残留物料受热分解爆炸，造成陈某顺、赵某军宋某红3人死亡，周某龙、郜某海2人受伤。

五、事故直接原因

经综合调查询问、现场勘验、视频分析以及检测鉴定，排除粉尘、静电、电气故障、雷击等因素，认定事故直接原因:反应釜卸料管无倾斜度，物料在卸料管内沉积，在未冲洗、置换和采取有效隔离措施的情况下，违规对卸料管弯头漏点进行动火接，电焊产生的高温导致硝酸和3甲基2硝基苯甲酸混合物迅速分解，释放大量热能和爆炸性混合气体，遇明火瞬间爆炸，造成人员伤亡。

1.管道敷设不规范。涉事装置未经有资质单位设计，反应釜卸料管线敷设不规范，经多次变向竖直、水平敷设，无倾斜度，硝酸和3甲基2硝基苯甲酸混合物在卸料管沉积。

2.沉积物料高爆炸危险性。3甲基2硝基苯甲酸含有硝基等爆炸性基团，属易燃易爆固体，分解温度较低，受热(焊接高温)条件下，在密闭空间内分解反应可迅速转变为爆轰。硝酸是强氧化性液体，在高温环境下遇3甲基2硝基苯甲酸可增强分解反应。

3.违规动火作业。焊接人员未取得焊接与热切割特种作业证书，焊接时未办理特种作业票证，作业前未对管道清洗、置换和采取有效隔离措施，未对焊接作业进行风险分析。

4.混合气体爆炸。电焊产生的高温金属流体导致硝酸和3甲基2硝基苯甲酸混合物迅速分解反应，释放大量热能和爆炸性混合气体(二氧化氮、一氧化氮、一氧化碳、氧气等)，遇明火瞬间爆炸。

    六、事故教训

从HOP（Human and Organizational Performance，人与组织绩效）视角分析，“7·23”爆炸事故不仅是一起由违规操作直接引发的安全事件，更是组织系统失效、管理漏洞累积、安全文化缺失的典型体现。HOP强调事故很少是单一因素所致，而是由个人行为、组织环境、管理系统、文化氛围等多个层面共同作用的结果。

以下是从HOP角度对该事故的分析总结：

（一）个人层面：不安全行为与能力缺失

1.违规动火作业：

焊接人员无证操作、未办理作业票证、未清洗置换管道，直接暴露了个人安全意识和技能严重不足。

2.风险识别能力弱：

作业前未进行风险分析，未识别出管道内残留物的爆炸危险性，反映出风险认知与判断能力缺失。

（二）工作任务与作业环境层面：系统设计缺陷

1.设备与工艺缺陷：

反应釜卸料管无倾斜度，导致物料沉积，属于工艺设计缺陷。

设备未经正规设计，随意改造、增设，未进行安全评估。

2.作业流程缺失：

无标准的动火作业程序、隔离措施、清洗置换规程。

无有效的作业许可与监督机制。

（三）组织与管理层面：系统性失效

1.非法生产与监管缺位：

企业通过“套用手续”“人来料加工”等方式逃避监管，暴露属地政府与相关部门监管严重失职。

事故信息未按规定上报，反映应急与报告机制形同虚设。

2.安全管理体系缺失：

无安全生产责任制、无风险评估机制、无特种作业管理制度。

设备改造、物料采购、生产过程均处于失控状态。

（四）文化与领导力层面：安全价值观缺失

1.利益驱动，安全边缘化：

企业为追求利润，在无资质、无安全条件的情况下非法生产，体现“重生产、轻安全”的文化。

2.领导责任缺失：

企业负责人、属地监管领导未履行法定安全职责，安全投入为零，安全文化未建立。

（五）HOP视角下的根本原因链

（六）HOP启示与改进建议

1.强化组织系统防御：

建立覆盖“设计—采购—生产—作业—应急”的全流程安全管理体系。

推行作业许可制度，强化风险辨识与隔离措施。

2.提升人员能力与意识：

对所有从业人员进行安全培训与考核，特种作业人员必须持证上岗。

建立“停、思、行”的安全行为习惯。

3.建设积极的安全文化：

领导者以身作则，将安全纳入企业核心价值观。

鼓励员工报告隐患，建立非惩罚性报告机制。

4.加强监管与问责：

政府部门应强化事前审批、事中监督、事后追责的全链条监管。

对非法生产、瞒报事故等行为依法从严查处。

总结：

“7·23”事故是一起典型的组织系统全面失效导致的安全灾难。

从HOP角度看，不能仅归咎于“违规动火”这一直接行为，而应深入反思组织如何未能阻止这一行为的发生。

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