一、摘要
高屋建瓴：中国政府加快完善多层次医疗保障体系，明确商业健康险补充基本医保的定位，不断完善配套机制，利好商业健康险前景。
现实状况：2024年全国统筹基金结余仅0.47万亿元，连续两年下滑，医保结构性矛盾加剧。医院控费导致药品供应收窄、患者对高品质医疗及创新药械适用需求催生可负担问题。商业保险作为多层次保障体系的关键支柱，既能衔接基本医保与高端医疗资源，又能差异化产品填补保障缺口。
市场规模：中国商业健康险规模从2014年的1587亿增长之20024年的9773亿，复合增速达到20%；健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%。商业健康险赔付由2014年的571亿增长至2023年的3831亿，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长至4.2%。
国际经验：DRG/DIP改革通过“风险重构”与“驱动创新”双重机制重塑商业健康险市场业态。打造“医疗-保险-健康管理”产业生态，系统性整合医疗健康建业价值链。
未来展望：以保障责任扩容为核心，开发特药险、长护险等产品，响应对高质量、中高端医疗服务的多层次需求；最终构建多层次保障体系与全省没周期健康管理闭环。
二、主要发现
十年来，中国商业健康险保费深度和密度分别增长了近4倍和8倍，但与发达市场相比仍存在一定差距。瑞再研究院推测，2024年中国健康风险保障缺口规模（以保费计）初步估算为3770亿美元，中国商业健康险具有显著的发展空间。
三、经济发展与政策背景
3.1、经济社会发展背景
我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。
3.2、人口结构变化
中国人口呈现老龄化趋势，家庭抚养负担加重，推升医疗与护理需求。老年人具有较高的医疗和失能失智护理需求。
3.3、医疗卫生发展与多层次医疗保障体系
据统计，医疗卫生总费用从2014年的3.54万亿增长至2023年的9.06万亿，年复合增长9.9%，保持较快增长势头。
支出结构：个人卫生支出占全国卫生总费用比例由2014年的33.2%下降为27.3%，社会卫生支出占比有36.9%显著提升至46%。虽然个人卫生支出占比下降，但对居民造成的成本负担依然严峻。2023年，中国人均医疗卫生费用为6425元，人均个人支出费用为1756元，为当年人均可支配收入的4.5%。人均个人支出费用年均复合增长率为8.4%，高于同期人均可支配收入复合增长率7.9%。
3.4、中国疾病发展趋势与特征
慢病负担持续加重并向“多病共存”演变。慢病负担占总疾病公共支出的70%以上。国家卫健委《中国居民慢性病与营养状况报告2022》显示，60岁以上人群慢性病患病率达53.8%，患病规模约1.3亿人。中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病的患病率为33.9%，医疗需求复杂化。
重大疾病呈年轻化趋势，乳腺癌在30-50岁女性中进入高发期，40-50岁为发病峰值；前列腺癌患者50岁以下群体占比上升至18%。
《十四五国民健康规划》提出，“鼓励围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用以及疾病风险评估、疾病预防、中医治未病、运动健身等服务，增加新型健康保险产品供给。”2024年9约，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》也明确提出“扩大健康保险覆盖面”，提出“推动就医费用快速结算”“鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品”等。
四、中国医疗保障发展状况
4.1、中国基本医疗保险基金支出趋势
中国基本医疗保险是中国医疗保障体系的主体，医保资金的可持续性面临调整，2013-2024年，基本医保基金支出年复合增长为8.9%，略高于收入增速8.5%。基本医保基金的区域差距、结构性差距进一步扩大。例如，北京市居民医保基金当期赤字为5.26亿，天津居民医保基金当期赤字13.6亿，上海居民医保当期赤字14.3亿。
4.2、“三医”联动改革成效及其对用药结构与诊疗行为的影响
医保、医疗和医药协同发展和治理被写入党的二十大报告，也是医药卫生体质改革重点工作任务。受到医院药品供应种类和医院成本控制的双重影响，部分患者对高层次诊疗的需求转向私立医院与院外购药。
DRG/DIP医疗支出机制改革
按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式改革的核心思想是改变传统以投入成本为支付标准的做法，通过事先设定“平均支付价格”。引导医疗机构规范诊疗行为，从而达到控费目的。
区域性研究显示DRG/DIP支付改革具有一定控费成效。例如，实行DRG支付后，江苏常州30家医院住院患者的医疗费用总额、个人账户自付金额分别下降了12.1%和11.2%。
在直接控费的影响基础上，DRG/DIP支付改革对诊疗行为还有如下次级影响：高周转模式、外流降本、DRG对重症诊疗的局限性。
药品集中带量采购
截至2024年，中国已完成10批医保集采，涉及435中通用名品种，前九轮整体中标价格平均降幅为54%，第10轮降价幅度有所扩大，达到73%，创历史新高。
基本医疗保险药品目录动态调整
通过国家谈判被纳入医保目录的“国谈药”，价格下降约60%。创新药准入医保目录的周期大幅下降，以西药为例，谈判准入的西药上市至纳入医保的平均时间已从2018年的4.6年缩短至2023年的0.9年。
五、商业健康险市场发展现状
5.1、商业健康险市场发展趋势
中国商业健康险规模从2014年的1587亿增长之20024年的9773亿，复合增速达到20%；健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%。商业健康险赔付由2014年的571亿增长至2023年的3831亿，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长至4.2%，占社会卫生支出的比重从4.2%增长至9.2%。在卫生总支出和社会卫生支出大幅上涨的背景下，商业健康险赔付占比仍然上市，体现出商业健康险在中国多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升。
当前，中国商业健康险产品主要包括重疾险、医疗险和长护险。2016年以来，互联网销售平台的发展，推动了健康险产品的发展。互联网健康险产品信息丰富、选择多样、价格透明、广泛获得消费者的青睐。销售渠道的数字化转型，加速构建线上线下融合的经营生态已成为健康险经营的重要转型方向。
未来中国健康医疗支出将呈现总量上升、结构调整的趋势。瑞再研究院对可能造成家庭重大负担的健康医疗风险进行了量化评估，以衡量家庭应对重大医疗费用的风险，结果显示，2024年中国健康风险保障缺口等额保费初步估算为3770亿美元，占总体保障需求的比例为31%，叫2013年下降3.8个百分点，但与发达市场保障程度仍存在一定差距。
5.2、商业健康险市场面临的主要挑战
健康险保费增速自2019年起呈现放缓趋势，2022年至今，健康险增速有所反弹，但仍未恢复至疫情前水平。我们认为当前中国健康险市场面临宏观环境、市场环境、产品涉及、承保、理赔等多方面的挑战。
商业健康险市场仍有较大发展空间，但亟需系统性举措推动高质量发展。包括政策方面、市场需求方面等。医疗改革进一步推动了市场对医保目录外创新药械的保障需求。
六、商业健康险高质量发展探讨
6.1、国际经验：DRG/DIP医保改革对商业保险市场的影响
DRG/DIP改革对全球商业保险市场的结构性重塑
德国：成本控制驱动商业保险服务升级
德国自2003年全面实施DRG付费改革后，公立医院住院效率显著提升，但医院为完成成本目标出现“低配治疗”倾向，驱动商业保险向服务增值性产品转型。一方面，居民对高端医疗险需求激增；另一方面，长期护理险迅速发展。DRG压缩住院周期后，患者康复需求外溢至社区，商业长期护理险保费在2010-2020年均增长12%。
日本：加速商业健康险产品创新和多层次发展
日本2003年引入DPC（诊断程序组合，核心是将患者的诊断、治疗程序、住院天数及护理等级等多维度信息整合为标准化分组，用于住院医疗费用的精细化支付管理）制度后，与2002年的数据相比，平均住院天数减少4.5%。护理需求激增，推动商业保险在两大领域突破。一方面，介护保险等补充产品发展，开发“医疗险+介护保险”组合产品。另一方面，商业保险推出“健康维护综合险”，整合体检、疫苗、慢病管理等服务。2014年-2022年，商业保险在“终末期医疗+罕见病”领域的保费复合增长率达9.2%。
美国：DRG驱动商业健康险产品重构和生态整合
美国Medicare的DRG支付制度始于1983年，2008年引入MS-DRG更为细化的分组规则推动医院进一步缩短住院周期，导致患者后续康复、监测等需求转移至门诊。DRG实施后，Medicare的支出从住院服务向门诊服务转移，住院服务支出占比从67.4%下降至48.2%，而门诊服务支出占比从5.3%升至9.8%。
DRG医疗费用机制驱动商业保险产品结构重构，保障范围向DRG支付范围外的服务延伸。在产品设计上，保险公司推出覆盖门诊手术、远程医疗等DRG组外项目服务，保障内容向门诊费用倾斜。如联合健康的“UHC Navigate”计划将门诊报销比例从65%提升至80%。在业务管理方面，商业保险普遍缩小合作网络内医院范围以管控理赔风险。
DRG病例分组数据嵌入保险公司风险定价模型，推动精细化风控能力升级。一方面，大型保险公司利用数据优势建立医院效能评级系统；另一方面，基于DRG分组数据，保险公司对癌症、器官移植等高风险病种实施浮动费率，2023年相关产品保费差异化幅度达±20%。
小结
国际经验表面，DRG/DIP改革通过重构医疗支付风险与强化医疗价值链整合重新重塑商业健康险市场业态。在支付端，保险产品从“费用报销”转向“价值创造”。在数据端，保险精算突破传统边界，整合DRG成本数据与临床路径信息，实现精准定价。保险业通过打造“医疗-保险-健康管理”产业生态，系统性整合医疗健康产业价值链，强化医疗服务与保险机制的整合并形成正反馈机制。
七、中国商业健康险市场高质量发展路径
7.1、医疗数据要是交互重构风险定价与精算模型，推动“医保-商保-医疗”生态协同发展
依托国家医保信息平台与商业健康险大数据平台的互联互通，首次打通了医疗数据在公共服务和商业保险领域的双向流通壁垒。基于区块链的去中心化数据治理框架，实现了患者就诊记录、费用明细、用药清单等20类医疗数据的实时调阅与脱敏加密传输，将核保时效从平均3天压缩至1小时内，快赔案件处理效率提升70%。
保险公司可基于真实医疗数据优化精算模型，开发差异化产品（如带病体专属健康险），同时通过诊疗数据反欺诈系统降低道德风险。
医保支付改革及由此积累的医疗数据有助于促进商业医疗保险优化风险定价，从传统依赖经验的定价模式向基于临床证据的定价模式转型升级。
7.2、商业健康险需有效衔接基本医保：弥补自购药与改善型医疗保障缺口，推动医疗险与长护险协同发展
DRG控费与药品集采促使公立医院减少高价药使用，降低住院天数，商业保险需覆盖乙类药自付、丙类创新药等自购药及前沿技术费用，拓宽住院责任，与基本医保形成有效衔接，填补自购药、特药、特需、住院护理等自费项目保障缺口，实现医疗资源与服务供需相匹配。
从医保政策视角看，基本医保主要解决医疗需求的基本治疗性问题；而商业健康保险应侧重于为群众的改善性、便捷性、舒适性健康医疗需求提供更为多元化的保障。因此，支持公立国际、特需诊疗、民营专科、私立医院等就医报销的中高端医疗险也将具有更坚实的需求基础。
7.3、医疗健康产业协同创新：服务价值升级，完善全周期健康管理
1）商业保险公司与公立医院合作，细化保障层次，促进服务延伸
带病群体规模日益庞大，已成为主要的民生痛点。流行病学统计数据显示，全国肺结节患病人群预计已超3亿人，超过50%女性存在乳腺异常。保险公司积极与公立医院合作，深度合作开发针对带病人群、慢病患者、老年人等特殊群体或特殊病种的保障类医疗解决方案，扩大健康保险覆盖群体。
健康险的核心是守护用户健康，其内涵需要做实服务密度和深度。
2）商业保险公司与私立/外资医院合作，推动优质医疗服务与国际资源整合
商业保险通过定制高端医疗保险产品，将私立/外资医院纳入定点服务网络，为客户提供涵盖国际专家会诊、特需病房、海外转诊等服务的全方位保障。
3）商业保险公司与生物医药产业合作，优化医疗资源配置能力
目前，商业健康保险与药品合作主要有三个方面：一是窗台医疗险业务，针对医院处方的普药提供非要保险保障；二是特药险业务，通过与第三方药品公司合作提供特药药品保障和供应链服务；三十保险公司与制药企业和医药平台针对原研药开展的创新支付业务。一些价格极其昂贵的创新药品、治疗方式等并未纳入基本医疗保障范围，这些都是商业健康保险开展药品合作的空间。
商业保险公司通过与医疗机构建立风险共担机制，将创新疗法的使用效果与保险赔付挂钩，如复星联合通过DRG数据与药企共担创新药风险，使CAR-T疗法报销率提升至90%；与恒瑞医药签订“PD-1抑制剂疗效风险共担协议”，约定患者两年生存率低于80%，险企承担30%超支费用，推动该药纳入10省医保目录。
八、总结
当前，中国健康险市场正处于战略机遇期与转型攻坚期叠加阶段。保险公司将高效调用核保、核赔及快赔所需的诊疗数据，未来定价数据的智能分析能力，更将为产品创新主任新动能，推动市场形成差异化竞争格局。
健康险行业亟需构建全生命周期服务体系，深化与医疗机构、健康管理服务商的协同合作。
从长期高质量发展角度看，专业化经营是健康险行业行稳致远的必由之路。以长期主义战略思维推动行业高质量发展，切实满足人民群众日益增长的健康保障需求。
