河北承德国恩老年公寓“4·8”
重大火灾事故调查报告
2025 年 4 月 8日 21 时 15 分许，河北省承德市隆化县国恩 老年公寓发生重大火灾事故，造成 20 人死亡，直接经济损失 1274.8 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，对善后处置、事故 调查、专项整治等工作提出明确要求。国务院安全生产委员会对 该起事故实施挂牌督办，国家消防救援局主要领导、分管领导带 领工作组紧急赴现场督促指导应急处置和事故调查工作。省委、 省政府立即组织应急救援、伤员救治和善后处置等工作，省委书 记倪岳峰第一时间赶赴现场指导事故救援，省长王正谱连夜召开 紧急视频调度会部署安全生产工作，副省长王立彤立即率工作组 赶赴现场组织调查处理工作。
依据有关法律法规，经省政府批准，成立由省消防救援总队 牵头，省公安厅、省住房和城乡建设厅、省民政厅、省应急管理 厅、省市场监督管理局、省总工会和承德市政府参加的河北承德 国恩老年公寓 “4·8 ”重大火灾事故调查组（ 以下简称事故调查 组）。同时，邀请建筑、电气、火灾调查等有关领域的专家参与 事故调查工作。省纪委监委同步成立追责问责审查调查组，依规 依纪依法展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、视频分析、 模拟实验、调查询问、查阅资料、专家论证等，查清了事故经过、 发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地 方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任。同时，事故调 查组坚持以案为鉴、举一反三，深入总结剖析事故教训和暴露的 突出问题，提出了整改和防范措施建议。
调查认定：这起事故是一起因老年公寓消防安全主体责任不 落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违 规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，安全隐患长期存在，初期火灾应急 处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生 产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故单位情况
1. 隆化县国恩老年公寓
隆化县国恩老年公寓（以下简称国恩老年公寓）位于隆化县 安州街道下洼子村东环城北大街 204 号院，承租承德隆泉米业有 限责任公司（ 以下简称隆泉米业）的 8 栋厂房、仓库及综合楼， 分为北区和南区。东临原隆化县水泥厂家属院，西临村民住宅， 南临永发建材库房，北临笔架峰路（见图 1 ）。
图 1 国恩老年公寓方位图
2011年1月1日，国恩老年公寓首次取得隆化县民政局核 发的《社会福利机构设置批准证书》。2018年9月26日，国恩 老年公寓搬入现地址。2018年10月31 日，取得隆化县行政审 批局核发《养老机构设立许可证》,住所地变更为隆化县隆化镇 下 洼 子 村 东 环 城 北 大 街 2 0 4 号 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 5213082555909540XD,负责人杨国恩，其妻张淑兰负责护工及 财务管理，其子杨光负责安全及后勤管理，业务范围是为老年人 提供集体居住和生活照料服务。
国恩老年公寓主要有8栋建筑(见图2),其中1至7号建 筑为老年人居住用房，8号建筑为食堂和活动用房。火灾发生时 共有82个住宿房间，入住老人160人。
图2国恩老年公寓平面示意图
2.涉事建筑概况
(1)涉事建筑基本情况
涉事建筑为国恩老年公寓6号楼(原隆泉米业南区综合楼), 三层砖混结构，实测长33.7m、宽9.7m、檐高9.7m、面积980.67 m², 屋脊顶点距地面 11.2m ( 见 图 3 ) 。
图 3涉事建筑三维示意图
涉事建筑三楼设有8个居室 ( 见 图 4 ) 。
图 4涉事建筑三楼平面图
涉事建筑三楼屋顶采用轻钢龙骨、木龙骨、木檩条、石膏板吊顶，屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板( 见 图 5 ) 。
图 5涉事建筑吊顶和屋面间结构示意图
(2)建设情况
涉事建筑原为隆泉米业南区综合楼，建设单位为隆泉米业； 项目勘察单位为承德市工程勘察院，设计单位为隆化方圆设计公 司；施工单位为承德晟杰建筑安装工程有限公司，实际为董艳国 个人借用资质施工； 监理单位为隆化县工程建设监理有限公司。 2005年8月19日动工。2006年4月26日，取得原县建设局补 办的《建设工程选址意见书》《建设用地规划许可证》。2006 年11月，施工完毕。2007年1月22日，取得原县建设局补办 的《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。2007 年1月23日，取得原县建设局出具的《建设工程竣工验收备案 证明书》。
(3)装修改建情况
涉事建筑于2018年6月24日开始装修改建，9月26日正 式投入使用。此次装修改建一二楼使用原结构，仅对墙面进行了 粉刷；杨凤先负责三楼内装修，将建筑三楼原会议室分隔为4个 老年人居室；周国民负责三楼水电改造，布设了建筑三楼的配电 箱和电气线路；承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司负责 消防设施施工，整楼安装了火灾自动报警系统、消火栓系统、自 动喷水灭火系统。
（4）电气线路情况
涉事建筑三楼配电箱总开关下级设有 2 个漏电保护断路器 和 1 个断路器，分别控制并保护三楼东、西两侧插座和照明，其 配电线路直接敷设在走廊上方吊顶内。301 至 304 房间线路装设 断路器作为保护，该回路同时控制照明和插座，未设置漏电保护 装置。涉事建筑 302 房间内五孔开关插座上连接 2 束实测约 0.75㎜²多股铜线组装的 12 孔移动插排（其中 3 孔 2 个、2 孔 3 个）， 为电动防褥疮气床垫供电。经查，该移动插排为国恩老年公寓杨 光购自壹钞五金电料水暖批发店；该电动防褥疮气床垫为 2025年 1 月 25 日黄艳东为302 房间黄玉永（其父）购置并使用。
（5）消防设施情况
涉事建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内 消火栓系统。2018 年 7 月至事发，先后有 3 家消防设施检测公 司、2 家消防设施维保公司为国恩老年公寓开展消防设施维保检 测服务。2024 年 8 月 12日，隆化县消防救援大队对国恩老年公 寓检查时，涉事建筑三楼末端试水装置进行放水试验，系统管网 正常有效。2024 年 9 月至事发，苏新春以河北和祥消防安全检 测技术服务有限公司名义承揽国恩老年公寓消防设施维保工作。 事故发生时，涉事建筑三楼喷淋管网控制阀门处于关闭状态，该层喷淋未发挥作用。
3.相关单位和人员情况
（1 ）承德隆泉米业有限责任公司
2000 年 4 月 21日注册成立，法定代表人李国刚，统一社会 信用代码 91130825715832484D，企业类型为有限责任公司。该 公司为隆化县安州街道下洼子村东环城北大街 204 号院的产权 单位，2018 年 6 月出租给国恩老年公寓。
（2）隆化县方圆建筑设计有限公司
2003 年 2 月 28日注册成立，法定代表人刘畅，统一社会信 用代码 91130825402112283N，企业类型为有限责任公司，经营 范围为工程设计活动，工程技术咨询服务。工程设计资质等级为 丙级。该公司于 2005 年 8 月为隆泉米业设计涉事建筑施工图纸。 时任公司法定代表人衣守斌为设计项目负责人，靳铁钢为结构专 业设计人和建筑专业审核人。
（3）承德晟杰建筑安装工程有限公司
该公司前身为隆化县建筑安装工程公司，隶属原隆化县建设 局。2002 年 6 月 26日，取得房屋建筑工程施工总承包叁级资质， 时 任法 定 代 表 人 葛永 刚（ 已 故 ）， 统 一 社 会 信用 代 码 91130825788663415K。该公司并未实际承揽隆泉米业南区综合 楼建设项目，将资质借给个人（董艳国）用于承揽工程和审批申 报使用。
（4）董艳国
董艳国，男，52 岁，隆泉米业综合楼项目建设工程施工实 际承揽者。
（5）隆化县工程建设监理有限公司
2000 年 7 月 14日注册成立，法定代表人刘艳林，统一社会 信用代码 911308258092311884，企业类型为有限责任公司，经 营范围为房屋建筑工程及市政公用工程的项目管理、技术咨询业 务等。2002 年 4 月 12日，取得《建筑业企业监理资质证书》， 资质等级：丙级，主营项目为三等房屋建筑工程。该公司时任总 监理工程师史景礼。
（6）杨凤先
杨凤先，男，54 岁，2018 年 7 月承揽国恩老年公寓内装修 改建工程，包工包料进行房间隔墙施工。
（7）周国民
周国民，男，54 岁，2018 年 7 月承揽国恩老年公寓装修改 建工程电气线路改造项目。
（8）承德普广消防安全工程有限公司
2013 年 12 月 16日注册成立，法定代表人为葛永强、股东 王伟。经营范围为室内外消防报警系统安装、消防工程安装、消 防设备批发零售。2017 年 6 月 26日取得建筑业企业资质证书， 资质类别和等级为消防设施工程专业承包贰级。
承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司，2017 年 8 月 8 日注册成立，负责人林权（2023 年 8 月 17日变更为付晓明），企业类型为有限责任公司分公司。
（9）苏新春
苏新春，男，51 岁， 冒用他人公司名义组织苏平军、李记、 袁超杰三名无资质人员自 2024 年 9 月起承揽国恩老年公寓消防 设施检测、维保工作。
（10）河北储联技术鉴定服务有限公司
法定代表人王军，统一社会信用代码91130805MA0F9BMG0Y。 2023 年 5 月 9日为国恩老年公寓出具《隆化县国恩老年公寓建 筑质量安全鉴定报告》。
（11 ）承德市技术鉴定检验协会
负责人杨宗慧，统一社会信用代码 51130800MJY9827629。 2022 年 3 月 12日，为河北储联技术鉴定服务有限公司发放《技 术鉴定检验机构备案证书》，核准业务范围含建筑抗震及危房安 全等级评定鉴定，建筑质量安全状况鉴定，安全管控技术服务鉴 定等技术服务。
（12）隆化县壹钞五金电料水暖批发店
2015 年 8 月 17日注册成立，个体工商户，统一社会信用代 码 92130825MA08E8WC4R，经营范围为五金、电料、水暖、 日 杂、卫浴。经营者贾静涵，实际经营者申博超。
杨光从壹钞五金店购买组装移动插排，主要用于连接国恩老 年公寓内电视、电饭煲、电热水壶、充气床垫、电吹风等用电设 备。引发火灾的302 房间组装移动插排所用的红蓝软电线为廊坊新帅线缆有限公司生产， 由其业务员贾俊磊销售给该店。
（13）廊坊新帅线缆有限公司
成立于 2023 年 8 月 22 日，法定代表人贾合营，统一社会信 用代码 91131026MACU76LT1W。
（14）廊坊市德康养老评估服务中心
法定代表人荣胜明，统一社会信用代码 52131000MJ0816009B。 2022 年 9 月， 中标承德市养老机构星级评定第三方评估项目； 10 月，对国恩老年公寓进行实地评估打分 474.4 分。2023 年 2月 21 日，隆化县国恩老年公寓被评为一级养老机构。
（15）河北嘉格工程项目管理有限公司
2000 年 4 月 21日注册成立，法定代表人刘丰，统一社会信 用代码 91130805MA0F0RBM47。该公司作为承德市民政局委托 的政府采购代理机构，2022 年 9 月开始组织实施养老机构星级 评定第三方评估项目招投标工作。2022 年 9 月 23日，廊坊市德 康养老评估服务中心中标。
（ 二）事故发生经过
国恩老年公寓涉事建筑三楼住有 19 名失能老人及 2 名护工 （姜桂荣、王春英）。2025 年 4 月 8日 21 时 33 分，三楼走廊 及各房间照明断电。21 时 37 分，在 303 室休息的姜桂荣被异响 惊醒，发现室内停电后，走到 303 房间门外查看情况，发现走廊 有烟，返回室内添加衣服后走到302 房间门 口，打开房门发现房 间内西北侧电视、衣柜及衣柜前堆放的衣物包着火，姜桂荣立即跑向位于 305 房间对面的配电盘处，同时呼喊“着火啦”，并在 慌忙中关闭部分空气开关。随后返回302 房间门 口，用手拖出带 火的电视机，从三楼东侧出口处抛到室外楼梯的二楼平台。在 308 室休息的王春英听到姜桂荣呼喊后赶至三楼东侧出口处，让 姜桂荣给老板打电话， 自 己又返回房间（未能逃生）。21 时 41分许，姜桂荣在室外楼梯处给张淑兰打电话报告着火了，打完电 话后，姜桂荣发现三楼走廊内已充满火焰和浓烟，无法进入，随 即逃生。21 时 46 分许，张淑兰拨打 119 报火警。21 时 51 分许， 杨光赶到现场，试图启动相关消防设施，但因不会操作未启动成 功，从手机抖音搜索学习操作方法后，赶到消防泵房启动了消火 栓泵、喷淋泵。
（ 三）人员伤亡情况
事故共造成20 人死亡。其中，失能老人 19 人、护工 1 人。
（ 四）应急处置情况
1.事故信息接报情况
4 月 8日 21 时 46 分 25 秒，隆化县消防救援大队指挥中心 接到国恩老年公寓发生火灾的警情，调派建设南街消防救援站 6辆消防车、24 名指战员赶赴现场处置。21 时 53 分，隆化县消防 救援大队向承德市消防救援支队报告火灾情况。22 时 10 分，承 德市消防救援支队调派 8 辆消防车、34 名指战员赶赴现场增援。 22 时 01 分，隆化县消防救援大队向隆化县委、县政府电话报告 情况。22 时 40 分，隆化县政府向承德市政府值班室电话报告情况。22 时 59 分，承德市政府电话向省政府值班室报告情况。23时 06 分，承德市委向省委值班室电话报告情况。4 月 9日 12 时 38 分，承德市政府向省政府报送续报（终报）。9日 13 时 32 分， 承德市委值班室向省委值班室报送处置情况报告（终报）。
2.消防救援队伍处置情况
21 时 57 分，第一批消防救援力量到达现场，采取强攻近战 措施控制火势，分区域对起火建筑逐个房间进行全面搜索。22 时 44 分，现场火势得到有效控制；期间，在一楼、二楼共疏散 出被困老人 33 名，在三楼搜救出遇难人员20 名。4 月 9日 1 时 28 分，现场处置完毕。
3. 党委 、政府和有关部门应急处置情况
22时35分，隆化县委、县政府组织公安、应急、消防、民政、 卫健、宣传等部门成立火灾处置应急指挥部，设置火灾扑救、伤 员救治、舆情管控、维稳安保、信息搜集等工作组，全力控制事 故态势。承德市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，逐级启 动应急预案，指挥相关部门开展灭火救援工作。承德市、县两级 应急管理部门协助做好现场指挥部设立、救援力量协调、救援现 场保障等工作；公安部门出动警力对现场周边道路实施交通管 制，对核心区域实施警戒；卫健部门调派救护车和救护人员赶赴 现场，开通转诊绿色通道，集中安置转移老人，做好善后处置工 作。
二、事故直接原因
（一）排除放火、用火不慎和遗留火种、照明线路故障、电 视机故障、电池类带电设备故障以及电动防褥疮气床垫充气泵故 障等因素经公安机关侦查，排除放火引发火灾的可能。经调查分析， 302 房间居住人员均为失能人员，不存在使用火源、吸烟的可能； 火灾前约两个半小时内无人员进出房间，排除用火不慎和遗留火 种引发火灾的可能；起火时房间内照明仍正常，排除照明线路故 障引发火灾的可能；房间内电视机未通电，排除电视机故障引发 火灾的可能；房间内未发现手机、充电宝等电池类带电设备残骸， 排除电池类带电设备故障引发火灾的可能。经检验鉴定，房间内 电动防褥疮气床垫充气泵及自带电源线均未发现电气故障痕迹， 排除电动防褥疮气床垫充气泵故障引发火灾的可能。
（ 二）检测鉴定和模拟试验等情况
经应急管理部消防救援局天津消防研究所鉴定，移动插排电 源线熔痕中有一次短路熔痕，说明火灾前此处电气线路发生过短 路故障。
经现场调查实验，使用实测截面积 2×0.75mm2 软电线短路能 引燃衣物等可燃物。实验过程中的火势发展蔓延过程与实际火灾 现场监控视频记录的过程基本吻合。通过比对实际火灾现场与模 拟现场感烟火灾探测器点位报警顺序，发现烟气蔓延路径一致；分析实验现场形成的燃烧蔓延痕迹特征与实际火灾现场痕迹特 征基本吻合。
（ 三）直接原因分析
经调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等， 排除相关因素，认定事故直接原因是：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路， 引燃周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品， 高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾。
国恩老年公寓涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板[1] 屋 顶和木龙骨、木檩条，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求 [2] ，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，三楼自动喷水灭火系 统未有效发挥作用，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原 因。
（ 四）人员伤亡原因分析
一是火灾发现迟。21 时 15 分许 302 房间起火，21 时 18 分 感烟火灾探测器报警，因消防控制室无人值班，未第一时间发现 并确认火情。 时隔22 分钟后，三楼护工姜桂荣才发现起火。二是初期处置差。三楼护工姜桂荣发现火情后，未使用灭火器、室 内消火栓等消防设施器材进行灭火，单位也未有效组织灭火及人
[1]《建筑设计防火规范》（GBJ16-87）（2001 版）2.0.6 ：建筑物的屋面面层，应采用不燃烧体，但一、二级耐火 等级的建筑物，其不燃烧体屋面基层上可采用可燃卷材防水层。
[2]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）5.1.2：不同耐火等级建筑相应构件的燃烧性能和耐火极限不低于表 5.1.2 的规定。
员疏散。 自动喷水灭火系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状 态，未能发挥作用。 三是火灾蔓延快。建筑室内有衣物、衣柜、 床具、被褥、 电视机等大量可燃物，火灾荷载大，蔓延速度快。 建筑三楼隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶 内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。建 筑屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，加速了火灾蔓延。四是燃烧产 生大量有毒烟气。经检测，建筑室内的大量可燃物以及屋顶聚苯 乙烯夹芯彩钢板起火后产生大量一氧化碳、苯乙烯、苯甲醛等高 温有毒烟气。
三、涉事单位存在的主要问题
（一）国恩老年公寓
国恩老年公寓涉事建筑装修改建工程未申请办理施工许可 证[3]擅自开工，未组织竣工验收[4]，使用虚假资料申报消防设计 审核、竣工验收备案。经营期间，未明确各岗位消防安全责任人 和职责，单位消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符， 日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位[5][6]。消防控制室
[3]《建筑工程施工许可管理办法》（2014 年发布）第二条：在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属 设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在 开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门（以下简称发证机 关）申请领取施工许可证。
工程投资额在 30 万元以下或者建筑面积在 300 平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。
[4] 《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》（建质〔2013〕171 号）第四条：工程竣工验收由建设单位负 责组织实施。
[5]《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87 号）第四章第十五条：机关、团体、企业、事业等单位应 当落实消防安全主体责任，履行下列职责：（一）明确各级、各岗位消防安全责任人及其职责，制定本单位的消 防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案。定期组织开展灭火和应急疏散演练，进行消防工作检查 考核，保证各项规章制度落实。 … …（五）定期开展防火检查、巡查，及时消除火灾隐患。第十六条消防安全 重点单位除履行第十五条规定的职责外，还应当履行下列职责： … …（四）组织员工进行岗前消防安全培训，定 期组织消防安全培训和疏散演练。
实际仅设 1 名值班人员[7]，未取得相应资格证书[8]，伪造值班记 录，事发时控制室无人值守。电气线路安全管理不到位，雇佣无 证电工从事日常维修作业，电气线路私拉乱接[9] ，老年人居室内 违规使用不合格组装移动插排[10]。 涉事建筑三楼共收住 19 名失 能老人，仅配置 2 名护工，养老护理员配比不合理[11] 。涉事建筑 第三层老年人居室未设置紧急呼叫装置[12]。
（ 二）涉事建筑建设相关单位
1. 隆泉米业
隆泉米业北区地块土地出让年限为 10 年，2013 年已到期， 未依法申请续期使用土地[13]；南区地块工程建设项目未取得工程
[6]《中华人民共和国消防法》（2021年修正）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安 全职责： … …（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防演练； … …。
第十七条： … … 消防安全重点单位除应当履行本法第十六条规定的职责外，还应当履行下列消防安全职责： … … （三）实行每日防火巡查，并建立巡查记录；（四）对职工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和消 防演练。
[7]《河北省消防条例》（2024 年修订）第二十五条第一款：设有消防控制室的单位，应当实行二十四小时双人 值班制度。消防控制室值班操作人员应当依法取得相应职业资格。
[8]《养老机构重大事故隐患判定标准》（民办发〔2023〕13 号）第五条：养老机构安全生产相关资格资质不符 合要求主要指：（四）使用未取得相关证书，不能熟练操作消防控制设备人员担任消防控制室值班人员。第六条 养老机构日常管理存在严重问题主要指：未落实 24 小时值班制度，未进行日常安全巡查检查或者对巡查检查发现 的突出安全问题未予以整改。
[9]《养老机构消防安全管理规定》（民发〔2023〕37 号）（九）：严格用电管理。……电气线路敷设应规范， 保护措施完好。……
[10]《养老机构消防安全管理规定》（民发〔2023〕37 号）（九）：严格用电管理。养老机构应当选用符合国家 规定的电气设备，严禁使用“三无产品 ”，电气线路敷设、电气设备安装和维修应当由具备相应职业资格证书的 人员实施。……
[11] 《养老机构岗位设置及人员配备规范》（MZ/T187-2021）6.3：养老机构工勤技能岗位人员的配备数量应根据 机构规模、老年人能力状况、入住老年人人数、服务需求、功能定位等进行合理配备，达到满足技能操作和维护、 后勤保障和服务工作开展的要求。养老护理员配备比例，完全不能自理老年人：1:3-1:5。
[12] 《老年人照料设施建筑设计标准》（JGJ450-2018）7.4.2：公共安全系统应符合下列规定：……3老年人居室、 单元起居室、餐厅、卫生间、浴室、盥洗室、文娱与健身用房，康复与医疗用房均应设紧急呼叫装置，且应保障老年人方便触及。紧急呼叫信号应能传输至相应护理站或值班室。呼叫信号装置应使用 50V 及以下安全特低电压。……
[13] 《中华人民共和国城市房地产管理法》（2009 年修正）第二十二条：土地使用权出让合同约定的使用年限届 满，土地使用者需要继续使用土地的，应当至迟于届满前一年申请续期，除根据社会公共利益需要收回该幅土地 的，应当予以批准。经批准准予续期的，应当重新签订土地使用权出让合同，依照规定支付土地使用权出让金。 土地使用权出让合同约定的使用年限届满，土地使用者未申请续期或者虽申请续期但依照前款规定未获批准的， 土地使用权由国家无偿收回。
[14] 、施工许可证，擅自开工建设[15]。将涉事建筑建 设项目发包给无资质个人[16]（董艳国）。涉事建筑未经设计变更 加建为三层[17] ，改变设计文件要求，在吊顶内使用木龙骨、木檩 条等可燃建筑材料、建筑构配件[18]。在无设计变更、无资质施工 的情况下，违规在竣工验收合格报告上签署意见[19]。签订的租赁 合同中含有免除出租方管理责任、转嫁给承租方的条款，未履行 出租方安全生产工作统一协调管理责任[20]。建筑出租给国恩老年 公寓后，使用性质变更，未申请变更土地使用性质[21]、未申请办 理工程规划许可证[22]。
[14] 《中华人民共和国城市规划法》（1989 年发布）第三十二条：在城市规划区内新建、扩建和改建建筑物、构 筑物、道路、管线和其他工程设施，必须持有关批准文件向城市规划行政主管部门提出申请，由城市规划行政主 管部门根据城市规划提出的规划设计要求，核发建设工程规划许可证件。建设单位或者个人在取得建设工程规划 许可证件和其他有关批准文件后，方可申请办理开工手续。
[15] 《中华人民共和国建筑法》（1997 年发布）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规 定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。
[16] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第七条：建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。
[17] 《建设工程勘察设计管理条例》（2000 年发布）第二十八条第一款：建设单位、施工单位、监理单位不得修 改建设工程勘察、设计文件；确需修改建设工程勘察、设计文件的，应当由原建设工程勘察、设计单位修改。经 原建设工程勘察、设计单位书面同意，建设单位也可以委托其他具有相应资质的建设工程勘察、设计单位修改。 修改单位对修改的勘察、设计文件承担相应责任。
[18] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第十四条：按照合同约定，由建设单位采购建筑材料、建筑构配 件和设备的，建设单位应当保证建筑材料、建筑构配件和设备符合设计文件和合同要求。建设单位不得明示或者 暗示施工单位使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备。
[19] 《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》（建建〔2000〕142 号）第六条：工程竣工验收应 当按以下程序进行： … …（二）建设单位收到工程竣工报告后，对符合竣工验收要求的工程，组织勘察、设计、 施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组，制定验收方案。… …（四）建设单位组织工程竣工验收。1．建 设、勘察、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设 强制性标准的情况；2 ．审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；3 ．实地查验工程质量；4 ．对 工程勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出全面评价，形成经验收组人员签署的工程竣工验 收意见。
[20] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 年修正）第四十六条：… …生产经营单位对承包单位、承租单位的安 全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
[21] 《中华人民共和国土地管理法》（2004 年修正）第五十六条：建设单位使用国有土地的，应当按照土地使用 权出让等有偿使用合同的约定或者土地使用权划拨批准文件的规定使用土地；确需改变该幅土地建设用途的，应 当经有关人民政府土地行政主管部门同意，报原批准用地的人民政府批准。其中，在城市规划区内改变土地用途 的，在报批前，应当先经有关城市规划行政主管部门同意。
[22] 《中华人民共和国城乡规划法》（2015 年修正）第四十条第一款：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、 道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、 自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。第四十三条，建设单位应当按照规划条件进行建设；确需变更的，必须向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出申请。（现行《中华人民共和国城乡规划法》 对本条内容未做修正）
2.方圆设计公司
建筑、结构专业负责人未在图纸上签字盖章[23]；原设计为两 层，竣工时为三层，衣守斌委托靳铁钢在未出具设计变更的情况 下，在竣工验收合格报告上签字并加盖单位印章[24]。
3.承德晟杰建筑安装工程有限公司
出借建筑企业资质证书给个人（董艳国）使用[25]。
4.董艳国
违法承揽建设工程[26]；在涉事建筑建设过程中未按工程设计 图纸施工[27]。
5. 隆化县工程建设监理有限公司
[28]； 违规在竣工验收合格报告上签字盖章[29]。
[23] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第十九条第二款：注册建筑师、注册结构工程师等注册执业人员 应当在设计文件上签字，对设计文件负责。
[24] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第十六条：建设单位收到建设工程竣工报告后，应当组织设计、 施工、工程监理等有关单位进行竣工验收。建设工程竣工验收应当具备下列条件：（一）完成建设工程设计和合 同约定的各项内容；（二）有完整的技术档案和施工管理资料；（三）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件 和设备的进场试验报告；（四）有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；（五）有施工 单位签署的工程保修书。建设工程经验收合格的，方可交付使用。
[25] 《中华人民共和国建筑法》（1997 年发布）第二十六条第二款：……禁止建筑施工企业以任何形式允许其他 单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
[26] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第二十五条第二款：禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业 务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。
[27] 《中华人民共和国建筑法》（1997 年发布）第五十八条：建筑施工企业对工程的施工质量负责。建筑施工企 业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企 业不得擅自修改工程设计。
[28] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监 理工程师和监理工程师进驻施工现场。第三十八条 监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和 平行检验等形式，对建设工程实施监理。
[29] 《建设工程质量管理条例》（2000 年发布）第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标 准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。
《中华人民共和国建筑法》（1997 年发布）第三十二条：建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标 准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实 施监督。工程监理人员认为工程施工不符合工程设计要求、施工技术标准和合同约定的，有权要求建筑施工企业 改正。工程监理人员发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求的，应当报告建设单位要求 设计单位改正。
（ 三）涉事建筑装修改建相关单位
1.杨凤先
违法承揽内装修改建工程[30]。所施工的疏散走道的隔墙不符 合规范要求[31]，房间隔墙未按规范要求砌筑到位[32]。
2.周国民
违法承揽电气线路改造工程，无电工操作资格证书[33]进行电 气线路改造作业。所选用的配电箱断路器选型错误[34]，配电线路 未按要求设置保护地线[35]。 吊顶内连接导线未设置接线盒[36] ， 导线连接不符合规范要求[37]。所安装的插座进线无保护地线[38]， 插座回路未安装剩余电流保护器[39]。
3.承德普广消防安全工程有限公司
冒用北京建都设计研究院有限责任公司资质[40] 并伪造该单
[30] 《中华人民共和国建筑法》（2011年修正）第二十六条第一款：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资 质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
[31] 《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）5. 1.2 ：疏散走道两侧隔墙（不燃性）耐火极限不低于 1.00h。
[32] 《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）6.2.4 ：建筑内的防火隔墙应从楼地面基层隔断至梁、楼板或屋面板 的底面基层。
[33] 《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75 号）第四条：建筑施工特种作业人员必须经建设主管 部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。
[34] 《低压配电设计规范》（GB50054-2011）6.3.3 ：过负荷保护电器的动作特性应符合下列要求：防护电器的额 定电流或整定电流不应大于回路的允许持续载流量。
[35] 《低压配电设计规范》（GB 50054 - 2011）3. 1. 12：采用剩余电流动作保护电器作为间接接触防护电器的回路 时，必须装设保护导体。5.2.3 ：电气装置的外露可导电部分，应与保护导体相连接。
[36] 《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）14. 1.3 ：绝缘导线接头应设置在专用接线盒（箱）或 器具内，不得设置在导管和槽盒内，盒（箱）的设置位置应便于检修。
[37] 《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）17.2.2 ：……截面积在 2.5mm²及以下的多芯铜芯线应 接续端子或拧紧搪锡后再与设备或器具的端子连接……。
[38] 《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）20. 1.3 ：插座接线应符合下列规定:1对于单相两孔插 座，面对插座的右孔或上孔应与相线连接，左孔或下孔应与中性导体(N)连接;对于单相三孔插座，面对插座的右孔应与相线连接，左孔应与中性导体(N)连接。2单相三孔、三相四孔及三相五孔插座的保护接地导体(PE)应接在 上孔；插座的保护接地导体端子不得与中性导体端子连接；同一场所的三相插座，其接线的相序应一致。3保护 接地导体(PE)在插座之间不得串联连接。4相线与中性导体(N)不应利用插座本体的接线端子转接供电。
[39]《民用建筑电气设计规范》（JGJ16-2008）7.7.10：剩余电流动作保护的设置应符合下列规定：1 下列设备的 配电线路应设置剩余电流动作保护：4）家用电器回路或插座回路。
[40] 《建设工程质量管理条例》（2017 年修订）第十八条第一款：从事建设工程勘察、设计的单位应当依法取得 相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
位公章[41]，出具虚假设计文件。冒用承德市亿人装饰工程有限公 司资质并伪造该单位公章，承揽装修改建工程，伪造虚假竣工验 收报告。伪造建设工程规划许可证。
（ 四）其他相关单位
1.苏新春
伪造河北京港消防技术检测服务有限公司印章和注册消防 工程师印章用于出具消防设施检测报告；伪造河北和祥消防安全 检测技术服务有限公司印章与国恩老年公寓签订合同，开展维保 活动。苏新春作为项目负责人无注册消防工程师资格[42]，雇用无 资格人员[43] 开展消防设施维保工作，未能保持自动喷水灭火系统 完好有效。
2.河北储联技术鉴定服务有限公司
该公司不具备房屋建筑质量鉴定资质[44]。鉴定人员杨宗慧未 到现场开展鉴定活动但在鉴定报告上签字。未对涉事建筑进行全 面检验、检测，出具了建筑物安全设施、设备和使用功能能够满 足养老服务正常使用的失实鉴定结论。
3.承德市技术鉴定检验协会
[41] 《中华人民共和国刑法》（2023年修正）第二百八十条：……伪造公司、企业、事业单位、人民团体的印章 的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利，并处罚金。
[42] 《社会消防技术服务管理规定》（应急部 7 号令，2021 年）第十三条：消防技术服务机构承接业务，应当与 委托人签订消防技术服务合同，并明确项目负责人。项目负责人应当具备相应的注册消防工程师资格。
[43] 《中华人民共和国消防法》（2021年修正）第三十四条：消防设施维护保养检测、消防安全评估等消防技术 服务机构应当符合从业条件，执业人员应当依法获得相应的资格；依照法律、行政法规、国家标准、行业标准和 执业准则，接受委托提供消防技术服务，并对服务质量负责。
[44] 《市场监管总局关于进一步推进检验检测机构资质认定改革工作的意见》（国市监检测〔2019〕206 号）：
（一） … …对于仅从事科研、医学及保健、职业卫生技术评价服务、动植物检疫以及建设工程质量鉴定、房屋鉴 定、消防设施维护保养检测等领域的机构，不再颁发资质认定证书。已取得资质认定证书的，有效期内不再受理 相关资质认定事项申请，不再延续资质认定证书有效期。
违法发放鉴定资质[45]。
4. 隆化县壹钞五金电料水暖批发店
销售不合格电线；违规组装销售移动插排[46]，插排软缆的类 型和导线数不符合要求[47]。
5.廊坊新帅线缆有限公司
生产、销售质量不合格产品[48]。
6.廊坊市德康养老评估服务中心
在国恩老年公寓评估过程中，启用非中标文件中拟投入人员 组成评估小组进行评估工作，小组成员不具备消防安全、社会工 作、食品等相关专业背景[49]。
7.河北嘉格工程项目管理有限公司
评估项目招标过程中擅自降低投标单位人员资格及专业背
[45] 《建设工程质量检测管理办法》（2015 年修正）第三条第二款：省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门 负责对本行政区域内的质量检测活动实施监督管理，并负责检测机构的资质审批。
[46] 《强制性产品认证管理规定》（2009 年发布）第二条：为保护国家安全、防止欺诈行为、保护人体健康或者 安全、保护动植物生命或者健康、保护环境，国家规定的相关产品必须经过认证（以下简称强制性产品认证）， 并标注认证标志后，方可出厂、销售、进口或者在其他经营活动中使用。（2022 年修订的《强制性产品认证管理 规定》中未对此条进行修订）
《强制性产品认证目录描述与界定表》（2023年）：二、电路开关及保护或连接用电器装置第一项插头插座（0201） 中，产品种类的描述第 2 项为装在电线组件中的插头和装在电线加长组件（延长线插座）中的插头和移动式插座； 产品适用范围第 5 项为延长线插座；产品适用范围的描述或列举第 29 项为延长线插座。
[47] 《家用和类似用途插头插座第 2-7 部分：延长线插座的特殊要求》（GB/T 2099.7-2015）14. 1 ：软缆应符合GB/T5013 或 GB/T5023 要求。软缆的导线数应与插座极数相等。如有接地触头，均视作一极。若插座中有接地触 头，应将其连接到对应插头的接地触头。14.2：延长线插座的软缆的类型应符合表 101（60227 IEC53(RVV)或 60245 IEC 53(YZ)）要求。（GB/T 2099.7 被《强制性产品认证目录描述与界定表》（2023 年）引用）
[48] 《中华人民共和国产品质量法》（2018 年修正）：第十二条 产品质量应当检验合格，不得以不合格产品冒 充合格产品。第十三条 可能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品，必须符合保障人体健康和人身、财产安 全的国家标准、行业标准；未制定国家标准、行业标准的，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的要求。禁 止生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求的工业产品。第三十二条 生产者生产产品，不 得掺杂、掺假，不得以假充真、以次充好，不得以不合格产品冒充合格产品。第三十九条 销售者销售产品，不得 掺杂、掺假，不得以假充真、以次充好，不得以不合格产品冒充合格产品。
[49] 《河北省养老机构等级评定管理办法》（冀民规〔2021〕2 号）第十五条： … …第三方评估机构应组成具有 养老护理、医疗、消防安全、食品、社会工作等专业背景的评估小组，采取审阅资料、实地检查、现场演示、询 问测试等方式，对参评养老机构进行全面评估。
景要求[50]，仅要求投标单位的评估小组成员具有养老护理和医疗 专业背景。评标专家审核过程中擅自降低响应文件中投标单位的 评估小组成员职称要求，仅要求持有职业能力鉴定证书。投标单 位（廊坊市德康养老评估服务中心）响应文件中总体实施方案、 项目管理措施、项目进度计划保证措施等内容与《承德市 2022 年度养老机构星级评定项目》要求完全无关，评标专家依然确定 其为中标单位。
四、地方党委政府及有关部门主要问题和责任
（一）住房城乡建设部门
1. 隆化县住房和城乡建设局
对县域内违法违规建设行为监管不力，未发现并查处国恩老 年公寓2018 年未办理施工许可证[51]擅自对涉事建筑进行装修改 建、将装修改建工程发包给无资质个人的违法行为[52]。2020 年 开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不力，隆泉米业（ 国 恩老年公寓）建设项目未列入核查范围。
2.承德市住房和城乡建设局
督促指导隆化县住建局监管违法违规建设行为不到位，对其
[50] 《河北省养老机构等级评定管理办法》（冀民规〔2021〕2 号）第十五条： … …第三方评估机构应组成具有 养老护理、医疗、消防安全、食品、社会工作等专业背景的评估小组，采取审阅资料、实地检查、现场演示、询 问测试等方式，对参评养老机构进行全面评估。
[51] 《建筑工程施工许可管理办法》（2014 年）第十二条：对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将 工程项目分解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期改正，对建设单位处工程合同价款 1% 以上 2%以下罚款；对施工单位处 3 万元以下罚款。
[52] 《中华人民共和国建筑法》（2011年修正）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规 定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定 的限额以下的小型工程除外。第六十四条：违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的， 责令改正，对不符合开工条件的责令停止施工，可以处以罚款。
未及时发现并依法查处国恩老年公寓2018 年未办理施工许可证擅自装修改建、将装修改建工程发包给无资质个人的问题失察。督促指导隆化县开展违规违建项目清理规范及“ 回头看”工作不到位，在 2020 年开展的全省违规违建项目清理规范及“ 回头看” 工作中，对隆化县未将隆泉米业（ 国恩老年公寓）建设项目列入核查范围问题失察。
3.河北省住房和城乡建设厅
对承德市住建局建筑市场监管业务指导不到位，对其开展违 规违建项目清理规范及 “ 回头看”工作不力的问题失察。
（ 二）自然资源和规划部门
隆化县自然资源和规划局对 2020 年开展违规违建项目清理 规范工作台账审核把关不严，导致隆泉米业（ 国恩老年公寓）建 设项目未列入核查范围，未纠治隆泉米业擅自改变规划用途、国 恩老年公寓装修改建未取得规划许可问题。
（ 三）行政审批部门
隆化县数据和政务服务局资料审核把关不严，2018 年审核 国恩老年公寓设立许可申报资料时，承办人、审核人、审批人均 未发现提供的租赁建筑房屋产权证（ 面积、层数）与申报建筑不 符、未按规定配备专业护理人员[53] 等问题。现场核查不到位，未
[53]《河北省养老机构设立许可办法》（冀民〔2014〕53 号）第六条：设立养老机构应符合下列条件：(四)有符 合《河北省养老机构管理办法》比例规定的服务管理人员和工作人员，其中具有专业资质的技术和服务人员要占 工作人员的 50%以上。《河北省养老机构管理办法》（冀民〔2014〕52 号）第十八条第一款：养老机构应当配备 与服务和运营相适应的工作人员，并依法与其签订聘用合同或者劳动合同。护理人员与服务对象的配备比例要求: 服务对象生活能自理的，配备比例不低于 1:8;需要半护理的，配备比例不低于 1:5;需要全护理的，配备比例不低于 1:3。
查验租赁建筑与申报建筑的一致性、平房区使用情况，在国恩老 年公寓未批先用、实际经营大于申请规模[54] 的情况下即核发《养 老机构设立许可证》。
（ 四 ）民政部门
1. 隆化县民政局
[55]并督促整改。监管 力量配置不规范，未按要求组织养老机构监督检查人员检查和执法 能力年度培训[56]，安排无执法资格人员开展执法检查[57]。
[54] 《核查记录》：2018 年 10 月 30日，行政审批局对国恩老年公寓进行现场核查。《核查记录》显示：该住所 内共有老年人居住室 22 间、88 个床位，每层设值班室 1 间，有适应规模的厨房、餐厅、活动室、会计室、医务 室等。据国恩老年公寓杨国恩、杨光、张淑兰笔录称：2018 年 9 月 26 日国恩老年公寓投入运营，当时使用的是 1 号、2 号平房及 6 号楼。
[55] 《民政部办公厅关于印发<养老机构重大事故隐患判定标准>的通知》（民办发〔2023〕13 号）：各地民政 部门要将《标准》作为养老机构监管的重要依据，单独或者联合有关部门在养老机构行政检查中加强重大事故隐 患排查治理工作。《养老机构重大事故隐患判定标准》第五条养老机构安全生产相关资格资质不符合要求主要指：
（四）使用未取得相关证书，不能熟练操作消防控制设备人员担任消防控制室值班人员。
[56] 《养老机构行政检查办法》（民发〔2022〕86 号）第三十五条：民政部门应当有计划地对检查人员进行法 律和业务知识培训，保证其熟悉相关法律、法规、规章和标准，遵守行为准则和职业道德。《承德市养老服务领 域安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026 年）》：二、主要任务和措施（四）强化民政部门安全教育培训。 各县（市、区）要每年至少开展一次养老服务监管人员检查和执法能力培训，重点培训养老机构监管法律法规、 重大事故隐患判定标准和方法、行政检查执法业务知识等，不断提高养老服务监管人员安全监管能力素质。
[57] 《养老机构管理办法》（2020 年）第三十七条第二款：民政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于 2 人，应当出示执法证件。《河北省行政执法证件和行政执法监督检查证件管理办法》（2024 年修订）第十一条： 行政执法人员、行政执法监督人员应当持证上岗，并在实施行政执法、行政执法监督活动时，主动出示证件。
2.承德市民政局
组织开展养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃 可燃保温材料专项排查治理不到位，对省督导组反馈[58] 的重大事 故隐患排查整治不彻底，对隆化县民政局专项排查整治不力等问 题失察；贯彻落实上级部署[59]不到位，未有效督促隆化县民政局 履行行业监管职责，对其历次检查均未发现国恩老年公寓养老护 理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装 置等问题失管失察。
3.河北省民政厅
指导承德市民政局履行行业监管职责不到位，对其组织开展 养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料 专项排查治理不到位等问题失察。
（五 ）消防部门
1. 隆化县消防救援大队
2018 年对国 恩老年公寓消防设计和竣工验收消防备案抽查中，未发现建筑屋 顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问 题，即出具了消防设计、竣工验收消防备案合格意见。消防监督
[58] 根据省督导组反馈问题，2025 年 1 月 22 日，承德市民政局印发《春节期间安全生产工作提示》：五是要督 促养老机构安全问题隐患整改，近期省、市岁末年初安全生产大排查大整治督导检查组先后反馈 6 家养老机构49 个问题、8 家养老机构 10 个问题，在排查过程中重点检查问题整改情况，并举一反三，确保相同问题在其他机构 不再出现。六是要督促指导养老机构加强春节期间值班值守，特别是消防控制室人员严格落实 24 小时值班规定， 切实履行安全生产岗位职责，妥善处置突发情况。
[59] 河北省消防安全委员会办公室河北省安全生产委员会办公室《关于深入推进隐患排查整治全力加强冬春火灾 防控工作的通知》（冀消安办[2025]2 号）：一、提高政治站位,切实增强做好消防工作责任感和紧迫感。各地各 有关部门要深刻汲取张家口“ 1.4 ”火灾事故教训，以案为鉴、举一反三，时刻绷紧安全生产这根弦，以“时时放 心不下 ”的责任感，全面排查各领域风险隐患，坚决做到不贰过。切实举一反三，着力加强重点风险管控。针对 医院、学校、养老院，重点纠治病房、宿舍、食堂等重点部位电气线路敷设不规范，违规用火用电用气等问题。
检查不力，2018 年以来，多次对国恩老年公寓开展消防监督检 查，均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和 应急疏散预案与实际不符等问题；对发现的消防控制室值班人员 无证上岗问题未依法责令改正，对电气线路私拉乱接问题未督促 整改到位；专项排查治理不力，在易燃可燃保温材料专项行动中 未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患；对消防 检测、维保服务从业活动监管不严，对维保人员未取得相关资格 从事消防设施维修保养工作问题失察。
2.承德市消防救援支队
组织易燃可燃保温材料专项排查治理工作不到位，对隆化县 消防救援大队未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火 灾隐患失管失察。对隆化县消防救援大队指导监督不到位，对其 多次检查国恩老年公寓均未发现各岗位消防安全责任人员及其 职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符，以及消防控制室 值班人员无证上岗未依法责令改正等问题失察。
3.河北省消防救援总队
对承德市消防救援支队指导监督不到位，对其组织开展易燃 可燃保温材料专项行动、指导监督隆化县消防救援大队开展防火 监督检查不到位等问题失察。
（ 六）市场监督管理部门
1. 隆化县市场监督管理局
对辖区内不合格产品日常巡查检查不力，未发现并查处壹钞
五金店违规组装销售不合格移动插排的行为；落实省、市市场监 督管理局“非标”电线电缆排查工作[60]不力，未采取有效措施对 辖区内电线电缆流通环节开展全面风险隐患排查，未发现并查处 壹钞五金店违规销售不合格电线的行为。
2.承德市市场监督管理局
督促指导隆化县市场监管局开展“非标”电线电缆排查、不 合格产品查处工作不到位，对其未发现并查处壹钞五金店违规销 售不合格电线、组装移动插排的问题失察。
（ 七）地方党委政府
1.安州街道党工委、办事处
班子成员职责不明确；组织开展火灾隐患排查整治[61]不力， 将应由街道办事处履行的消防安全职责部署村委会落实；落实属 地消防安全和养老服务职责不力，从未对国恩老年公寓开展检 查；违规违建项目清理规范“ 回头看”工作部署开展不力，漏排 隆泉米业（ 国恩老年公寓）项目，未发现并纠治隆泉米业擅自改 变规划用途、 国恩老年公寓装修改建未取得施工和规划许可问 题。
2. 隆化县委、县政府
养老服务行业安全发展理念不牢，对省委省政府全面加强安
[60] 河北省、承德市市场监督管理局均印发了《关于对3 ·15 曝光“非标 ”电线电缆相关问题开展排查的通知》 要求：各地要以央视晚会曝光的“非标 ”电线电缆问题产品为重点，举一反三，对辖区内电线电缆生产企业和流 通环节，特别是城乡结合部、建材市场、批发市场等重点区域，开展全面风险隐患排查。重点是“非标线 ”“低 价线 ”“假检验报告 ”“标识不清 ”等问题。排查发现的问题产品和问题企业依法进行处置。
[61] 《河北省消防条例》第十二条第（一）项：乡镇人民政府、街道办事处应当履行下列消防工作职责：（一） 成立消防工作领导组织，明确专人和机构负责消防工作，开展火灾隐患排查整治、消防宣传教育。
全防范的决策部署落实不力，未统筹好发展与安全的关系，在发 展养老服务产业过程中，对存在的安全风险研判不足，防范化解 重大风险的意识有差距；未及时厘清安州街道属地管辖权限，对 安州街道 2018 年 3 月 26日报请的“厘清安州街道与隆化镇行政 区划和职责”事项协调解决不力，至 2021 年 5 月前国恩老年公 寓属地监管职责不清；履行属地管理责任不力，未有效督促有关 部门和街道履行养老服务、消防安全、规划和建设等监管职责， 对国恩老年公寓监管末端落实不到位的问题失管失察；违规违建 项目清理规范和“ 回头看”工作开展不力，对相关单位漏排隆泉 米业（ 国恩老年公寓）项目违规违建情况失察。
2005 年至2007 年期间，为支持县农业龙头企业隆泉米业技 改扩能项目建设，县政府要求项目抓紧上马、尽早达产，对于隆 泉米业未办理土地、规划、建设等手续提前开工建设的问题，要 求原县国土资源局、建设局准许其先建后批、边建边批，补办审 批手续，并要求相关部门对违法行为不予行政处罚。
3.承德市委、市政府
贯彻落实上级决策部署不到位，未有效督促指导隆化县严格 落实属地安全管理责任，对相关部门未认真落实养老机构安全管 理职责的问题失察；对市住建局、隆化县违规违建项目清理规范 工作不到位问题失察。
五、对有关单位及责任人员的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施及移送人员
隆化县国恩老年公寓负责人杨国恩、其子杨光、其妻张淑兰， 为国恩老年公寓提供消防维保服务的苏新春、苏平军，为苏新春 制作假章的杨梦达、吴迪，国恩老年公寓装修改建项目施工人员 周国民、杨凤先，承德普广消防安全工程有限公司法定代表人葛 永强、股东王伟，承德普广消防公司隆化分公司时任负责人林权， 廊坊新帅线缆有限公司法定代表人贾合营、生产负责人张金旺、 销售人员贾俊磊，壹钞五金店实际经营者申博超，河北储联技术 鉴定服务有限公司法定代表人王军以及参与鉴定活动的杨宗慧、 陈建新、 肖树清、孙景国等 21 人因涉嫌犯罪被移送司法机关， 其中，9 人涉嫌重大事故罪，2 人涉嫌伪造公司印章罪，2 人涉 嫌生产、销售不符合安全标准产品罪， 已被司法机关批准逮捕， 8 人被取保候审。
（ 二）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的 45 名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交河北省 纪委监委承德国恩老年公寓“4 ·8 ”重大火灾事故追责问责审查 调查组。
（ 三）对涉事单位和人员的行政处罚建议
对隆化县国恩老年公寓、承德普广消防安全工程有限公司、 隆化县壹钞五金电料水暖批发店、承德隆泉米业有限责任公司、 河北嘉格工程项目管理有限公司、承德市技术鉴定检验协会、河 北储联技术鉴定服务有限公司、隆化县方圆建筑设计有限公司、 承德晟杰建筑安装工程有限公司、隆化县工程建设监理有限公司 等 10 家单位及有关人员存在的违法违规问题，建议由承德市政 府组织有关部门依法依规处理；对廊坊新帅线缆有限公司存在的 违法违规问题，建议由廊坊市政府组织有关部门依法依规处理。
（ 四）其他处理意见
1.建议承德市政府组织有关部门对参与国恩老年公寓消防 设施维保检测、养老机构等级评定，隆泉米业土地使用、项目建 设中存在的违规问题另案调查处理。
2.建议隆化县委、县政府分别向承德市委、市政府做出深刻 检查；建议承德市委、市政府分别向河北省委、省政府做出深刻 检查。
六、主要教训
（一）树牢安全发展理念，才能有效化解重大安全风险
习近平总书记强调，生命重于泰山。各级党委和政府务必把 安全生产摆到重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不 顾安全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义。 此次事故暴露出，承德市各级党委、政府及有关部门，特别是一 些领导干部学习领会习近平总书记关于安全发展理念的重要论 述精神不深入，贯彻落实省委省政府全面加强安全防范的决策部 署不到位，对本地区发展养老行业存在的重大安全风险认识不 足，没有深刻汲取近年来省内外的火灾事故教训，没有结合实际 认真研究和排查本地区风险隐患。在近年全省违规违建项目清理规范及“ 回头看”工作中，承德市、隆化县两级政府对排查治理 情况没有认真梳理分析、跟踪督办，屡次排查均未发现国恩老年 公寓违规违建项目，致使该公寓违规装修改建问题多年未被纠 治。在治本攻坚三年行动中，隆化县政府对民政部门 5 次上报事 故隐患为“零”的问题没有及时纠正、跟踪督办，仅在安全生产 工作例会上对重大事故隐患“零报告”的部门进行了通报，整治 行动开展不扎实、隐患排查不彻底。这起事故再次警示我们，只 顾发展不顾安全，必将付出沉痛代价、换来血的教训。各级必须 进一步强化底线思维，统筹处理好安全和发展的关系，坚持发展 决不能以牺牲安全为代价这条红线，以高水平安全保障高质量发 展。
（二）强化主体责任落实，才能避免悲剧重演
国恩老年公寓负责人无视安全法律法规，在装修改建过程 中，未委托有资质的单位进行整体设计，不办理施工许可，擅自 施工，致使原建筑彩钢板屋顶以及疏散走道内的可燃装修材料没 有进行安全改造，新装修的隔墙和改造的电气线路也不符合规范 要求，为事故发生埋下先天性安全隐患。在实际运营过程中，该 单位重效益轻安全，安全投入严重不足，消防控制室仅配备一名 值班人员且无证上岗，逐年压减护理人员数量且远低于国家推荐 标准，临时雇用无资格“ 电工”安装维修电气线路，使用廉价的 组装移动插排。在 日常安全管理中，单位管理人不懂安全管理， 套用其他单位安全管理制度，未组织全员开展安全教育培训，巡 查检查流于形式，对移动插排长期放置在衣物等可燃物上带来的火灾隐患视而不见。消防控制室人员经常性脱岗，事发后赶回现 场却不会操作自动消防设施。护理人员不懂本岗位火灾危险性， 不会扑救初起火灾，不会组织疏散逃生。这起事故再次警示我们， 单位主体责任不落实，“四个能力”弱仍是社会单位火灾防控的 最大短板，必须抓紧抓实“ 四个能力”这个有力抓手，强化守法 意识，加强宣传教育培训和应急疏散演练，不断提高单位和群众 安全素养，养成日常安全习惯，才能有效降低火灾发生的概率和 风险。
（ 三）严格行政审批监管，才能守好安全第一关
涉事建筑规划、建设等多个审批环节源头失守，为后续事故 发生埋下 “祸根”。2005 年，隆泉米业南区综合楼在未办理规 划、建设等手续的情况下开工建设，违法圈占土地，建设时先建 后批、边建边批、擅自加建三层，属地建设部门未按规定查处违 法行为，即为其补办规划、施工许可手续；对施工人员借用资质 违规施工，监理单位无人员现场监督等违规行为均未查处。2018年，国恩老年公寓在未办理施工许可证情况下，擅自对涉事建筑 进行装修改建，并将装修改建工程发包给无资质个人，属地住建 部门既未对其违法行为查处，也未对长期存在的违法违规建设工 程进行监管，导致国恩老年公寓“ 带病”运行。属地行政审批部 门在 2018 年国恩老年公寓申报许可时，没有详细核查申报材料， 现场也未认真查验建筑的一致性，即核发许可证。属地消防部门 在国恩老年公寓装修改建消防设计、竣工验收备案抽查过程中， 现场核查未发现建筑屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问题。这起事故再次警示我们，源头管控是 加快推动公共安全治理模式向事前预防转型的重要举措，必须严 把行政审批关，将隐患消除在源头。
（ 四）强化部门监管履职，才能防止层层失守
从事故发生规律看，如果事前有一个关口把住，就能够有效 阻断事故发生链条，但在此次事故中，属地民政、市场监督、消 防等部门的监管却环环失序、层层失守。属地民政部门对“管行 业必须管安全”认识存在偏差，安全隐患排查整治虚化、能力不 足，在历次检查中未发现国恩老年公寓雇用无资格“ 电工”、未 纠正消防控制室值班人员无证上岗等重大事故隐患，在落实治本 攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理 中不深不细不实，一直未发现国恩老年公寓使用聚苯乙烯夹芯彩 钢板的重大事故隐患。属地市场监管部门未对本地电线电缆流通 环节进行产品质量排查，未发现并查处壹钞五金店违规销售不合 格电线的行为，对市场上销售不符合安全标准的产品监管缺位。 属地消防部门对国恩老年公寓消防监督不到位，监督人员业务素 质不高，没有发现消防安全岗位责任制不落实、防火巡查检查不 到位，一直未发现违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板等问题，对发现 的消防控制室值班人员无证上岗问题未督促整改。这起事故再次 警示我们，各级各部门必须坚决扛起“ 三管三必须”责任，坚持 做到各负其责、各尽其责，特别是针对养老、托育、医疗等机构 以及违规动火作业、违规使用易燃可燃保温材料、夹芯彩钢板等 高风险场所、领域，必须持续加固责任落实、监督管理的“全链条”，才能形成齐抓共管的合力。
（五）夯实基层责任落实，才能打通 “最后一公里”
基层是安全工作防范风险的最前沿，隆化县安州街道作为属 地安全管理的责任主体，未健全安全生产工作领导组织，没有明 确班子成员安全职责，分管负责人对辖区单位、场所情况不清楚、 底数不掌握，负责安全生产、消防安全工作的人员业务能力弱， 缺乏业务培训，不能有效发现辨识安全风险。在近年来部署开展 的违规违建项目清理规范中，安州街道办事处未有效落实属地监 管职责，将应由自身履行的安全职责安排给居委会、村委会落实， 排查治理走形式，没有排查出违规违建项目，致使隆泉米业擅自 改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得施工和规划许可等 问题长期未被纠治，基层安全监管悬空。2024年、2025年，安州 街道办事处连续下发《安州街道安全生产工作实施方案》，对各 村、社区上报的隐患排查整治工作情况，只是简单汇总统计，没 有认真分析研判，对存在的风险隐患问题也没有督促整改。这起 事故再次警示我们，必须进一步加快提升基层末端安全治理能 力，着力从体制机制层面解决基层安全管理“无人愿管、无人会 管”的问题，防止小风险变成大问题、小隐患酿成大事故。
七、整改和防范措施建议
（一）坚决树牢安全发展理念
各级党委、政府，各有关部门和单位要深入学习贯彻习近平 总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，牢固树立 “人民至上、生命至上”理念，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《河北省消防安全责任制实施办法》，强化底线思维、红线意识，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、 思想自觉和行动自觉，切实承担起 “促一方发展、保一方平安” 的政治责任。各级党委、政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，依据《河北省安全生产职责清单（试行）》，组织市县两级制定政府相关领导消防安全职责清单，明确各成员单位监管职责，层层压紧压实各方责任。要深入分析本地安全生产和消防安全的突出问题和薄弱环节，制定切实可行、 行之有效的安全措施，落实各项重大安全风险防范措施，加快推进公共安全治理模式向事前预防转型。承德市政府要坚持“ 当下改”和“长久立”相结合，组织民政、住建、消防等部门对辖区内所有养老机构进行一次全面系统的排查，对存在使用可燃易燃材料达不到建筑安全标准的，使用不合格电气设备等问题，切实整改到位；针对养老机构出台专门的管理规定，明确养老机构在失能老人场所楼层设置、用电安全导则、医护人员配备、护理人员资质等方面的要求，提升养老机构本质安全水平。
（ 二）切实加强养老机构行业监管
各级民政部门要加强对养老机构的调查研究，认真摸清养老 机构现状，完善养老机构各项安全管理规定；加强安全责任压力 传导，加大督导检查力度，完善通报和约谈机制，增加养老机构 安全在星级评定中的比重，持续提升养老机构安全管理水平。要 加强养老机构行业安全管理，研究修订养老机构标准化管理要 素，提升行业管理水平；探索建立失能老年人生活单元安全防护体系，提升失能老年人居住场所的安全防护等级；针对失能老人场所出台专门管理规定，在建筑安全、教育培训、安全管理和应急处置等方面提出更严格的要求；要持续开展养老机构安全达标工程，摸清底数，落实专项资金，分类制定整改计划，对存在重大事故隐患的养老机构依法督促整改；对基础条件薄弱的养老机构，各地民政部门要加大资金投入，积极改善安全条件。鉴于还有相当存量的既有养老机构达不到现行安全标准要求，民政部门要对养老机构开展安全评估，建立安全现状台账，按照“五落实” （落实责任、落实措施、落实资金、落实时限、落实预案）的要求跟进隐患整改。各级民政部门要加强内部工作人员、养老机构从业人员的消防安全培训，切实提升履职能力和安全管理水平。各地要结合实际，探索将养老机构安全管理优先纳入智慧城市物联网建设或总体布局，构建全方位智慧监管体系，全面提升养老机构监管效能、预警能力和应急处置效率。聚焦消防控制室、失能老人居住房间等重点区域和关键场所，依托物联网技术、设备， 实时掌握安全出 口、自动消防设施、失能老人房间安全和消防控制室值班值守等情况，及时督促整改问题。
（ 三）全方位健全安全责任体系
各级各部门要按照“ 三管三必须”要求，深入推进安全生产 治本攻坚三年行动，对前期治理工作开展“回头看”，查漏补缺； 开展人员密集场所动火作业和保温材料等“全链条”整治和违规 使用彩钢板建筑综合治理，压紧压实监管责任。住建部门要对新 建、改建、扩建和室内装修工程特别是对养老机构等自救能力较弱群体使用建筑要严把施工许可、工程竣工和消防设计审查验收 关，不符合要求的一律不予许可。对限额以上工程，尤其是装修 改建工程，要重点加强施工许可核查，督促办理施工许可证，落 实安全防范措施，严查严处不办理施工许可、违法承接工程、转 包挂靠、违法分包、违法违规施工、降低施工质量等问题，把好 安全源头关。对限额以下工程，要出台安全管理相关规定，建立 健全监管制度，堵塞管理漏洞、消除监管盲区。行政审批部门严 格按照法律法规和政策规定，对申请事项进行严格审查，确保许 可项目和审批程序合法合规；要加强对养老机构的登记管理，提 升登记机构工作人员业务能力，加强安全条件审查，防止存在先 天隐患。市场监管部门要全面开展电器产品质量安全集中整治， 督促企业落实主体责任，加大产品质量监督抽查力度，强化不合 格产品和生产销售单位结果处理，依法查处违法行为，及时消除 电器产品质量安全隐患。消防部门要严格履行消防监督管理职 责，分领域分场所建立健全火灾风险分级管控和隐患排查双重预 防体系，深入推行单位风险隐患自知、自查、自改和公示承诺机 制，严格督促落实消防安全主体责任；加强对养老机构遵守消防 法律法规情况的监督抽查，将养老机构列为近期 “双随机” 检 查的重点对象，联合民政部门，系统分析养老服务机构存在的安 全风险，并针对性制定防范举措，对消防安全违法行为，严格依 法查处。各级各部门要对无证电工、电焊工等特殊工种组织开展 专项检查，建立完善电焊工等特殊工种用工平台，向社会公布有 证电工、电焊工等特殊工种人员名单；督促用工企业、施工单位落实持证上岗，严禁聘用无证人员上岗作业，严厉查处无证上岗、 违规动火作业等违法行为。承德市要加大对违法建设的巡查和处 置力度，对新增违建实行“零容忍”，坚决遏制增量，有序化解 存量，坚决堵塞漏洞盲区。
（ 四）着力提升基层安全治理能力
各级各部门要深刻汲取此次重大事故教训，深入反思基层政 府和有关部门安全理念不牢、工作标准不高、工作作风不实等问 题，精准把脉、对症下药。要牢固树立“一盘棋”意识，认真分 析评估本地区、本部门、本行业的安全生产形势，充分认识安全 生产的薄弱环节，逐个领域、逐个行业、逐个环节地研究制定工 作措施，从最基层、最基础的安全生产工作抓起，从最突出的问 题和隐患入手，落实整改责任，实行跟踪督办，逐项抓好整改； 要从机构设置、工作职能、人员配备等方面，研究加强乡镇（街 道）消防安全治理的工作举措。要根据各地机构改革和行政区划 调整，从严从细完善安全职责清单，压紧压实各方安全责任，做 深做细隐患排查治理，进一步加强对基层隐患排查治理的业务和 技术指导，坚决消除安全监管的盲区漏洞，防止责任悬空。要着 力提升广大群众的安全意识和风险防范能力，广泛普及安全生产 法律法规和安全常识，深入开展全国防灾减灾日、安全生产月、 消防宣传月等活动，以典型案例警示教育为抓手，强化震慑效应 和示范引导作用，推动安全理念深入人心、应急技能广泛普及， 确保 “人人讲安全、个个会应急”。积极构建 “社会群众举报+ 企业员工报告”的安全隐患举报机制，充分调动社会力量和内部员工积极性，鼓励主动发现并报告身边安全风险隐患，构建群防 群治的安全治理格局，切实打通安全治理 “最后一公里”。
（五）社会单位严格落实主体责任
养老机构要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华 人民共和国消防法》等国家法律法规，落实好安全主体责任。要 健全完善逐级和岗位消防安全责任制，加强安全风险分级管控和 隐患排查治理，制定切实可行的安全管理制度和操作规程，配齐 配强专兼职安全管理人员，加强安全用电管理，严格落实值班制 度，定期组织开展安全教育培训和应急演练，提高应急处置和逃 生自救能力；加大安全经费投入，保障消防设施、器材完好有效， 积极拓展科技手段和智能硬件在养老机构安全管理上的应用，有 效提升物防、技防水平。结合人员密集场所动火作业和保温材料 等 “全链条”整治工作，统筹推进《民政服务机构、 医疗机构、 托育机构、幼儿园等单位场所自救能力较弱区域消防安全规定（试行）》落实落地，进一步加强消防安全 “ 四个能力”建设， 大力培养消防安全“明白人”，持续提升从业人员消防安全素质； 有针对性的制定消防安全教育培训计划并严格组织实施，确保全 员参与培训，从业人员要懂得本岗位火灾危险性，会报火警、会 组织疏散逃生、会扑救初期火灾。新上岗员工必须经岗前消防培 训后方可上岗。消防控制室值班、电工及特种作业人员必须持证 上岗。
