关于公布青海共和四川**建设工程有限公司“6·26”一般坍塌事故调查

一、事故概述

2024年6月26日下午16时许，由共和县水利局实施的共和县倒淌河镇蒙古、塘格木镇华塘、恰卜恰镇加隆台等村乡村振兴供水保障工程项目，由四川**建设工程有限公司在疏通蓄水池排沙管作业过程中发生一起因管沟塌方导致1人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失146.52万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，经县政府同意，2024年6月26日成立了以县政府副县长为组长，县应急管理局、县总工会、县水利局主要负责人为副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县水利局工作人员为成员的“6·26”事故调查组，并邀请县检察院参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、分析论证和调查取证等方式开展调查。目前，经调查组调查后查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.施工单位

名称：四川**建设工程有限公司

公司类型：有限责任公司（91510703MA65******）

法定代表人：马*

登记机关：绵阳市培城区行政审批局

注册资本：壹仟万元整

成立日期：2017年06月12日

住所：四川省绵阳市培城区城厢街道临园路

经营范围：建设工程施工；文物保护工程施工；施工专业作业等（详见营业执照）。

证书名称：建筑业企业资质证书（D3517068**）

有效期至：2024年12月31日

发证机关：绵阳市住房和城乡建设委员会

资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级等（详见资质证书）。

证书名称：安全生产许可证{（川）JZ安许证字******}

有效期至：2023年09月08日至2026年09月08日

发证机关：四川省住房和城乡建设厅

发证日期：2023年11月22日

2.劳务分包

名称：青海**工程项目管理有限公司

公司类型：有限责任公司（91630104MABJ9*****）

法定代表人：周*

登记机关：西宁市城西区市场监督管理局

注册资本：壹佰万元整

成立日期：2020年11月06日

住所：青海省西宁市城西区西川南路

经营范围：建设工程施工；建设工程监理；水利工程建设监理等（详见营业执照）。

证书名称：建筑业企业资质证书(青劳备字202357**）

有效期至：2028年5月22日

发证机关：西宁市城西区城乡建设局

资质类别及等级：劳务专业作业（放水作业、木工作业、水暖作业、钢筋作业、混泥土作业、抹灰作业）。

3.监理单位

名称：青海**水利水电建设有限公司

公司类型：有限责任公司（9163010467916*****）

法定代表人：王*

登记机关：西宁市城西区市场监督管理局

注册资本：壹佰万元整

成立日期：2009年2月25日

住所：青海省西宁市城西区西关大街

经营范围：水利工程建设监理等（详见营业执照）。

4.建设单位

名称：共和县水利工程建设局

负责人：陆*

机构性质：属财政全额拨款的纯公益性事业单位

隶属关系：隶属县水利局

成立时间：2014年1月13日

5.项目概况

2023年11月2日，由共和县人民政府《关于共和县倒淌河镇蒙古、塘格木镇华塘、恰卜恰镇加隆台等村乡村振兴供水保障工程实施方案的批复》下达批复，项目总投资167.86万元，主要建设内容为：修建引水口1座；铺设更换各类输水管16km；修建50T蓄水池1座、分水井12座、检查井5座、警示牌1座、水源地保护网围栏1处，共计100m。建设年限为2023年-2024年。项目设计单位为青海**建设工程勘测设计咨询有限公司。施工共一个标段，施工单位为四川**建设工程有限公司（合同价为138.0万元），合同内主要承建引水口1座；铺设更换各类输水管16km；修建50T蓄水池1座、分水井12座、检查井5座、警示牌1座、水源地保护网围栏1处，共计100m。监理单位为青海**水利水电建设有限公司。项目劳务分包单位为青海**工程项目管理有限公司。项目于2023年11月份开工建设，至2024年1月份因施工单位主要人员未到场和季节原因停工，4月15日复工。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故发生现场管理情况。经调查，事发当日，现场有1名挖机司机曹*和2名施工员吴*、袁*等三位人员在进行蓄水池排沙管道的疏通作业。三人在未向监理单位和建设单位报告的情况下自行施工，且施工单位管理人员和监理及安全员均不在场。曹*对需要疏通的管道机械开挖，吴*在管沟内作业，袁*则前往倒淌河镇采购饮用水。事发时，现场仅有吴*（死者）、曹*（挖机司机）在作业，作业过程中，因作业面狭窄，挖机司机将管沟内挖出的土方堆积在管沟两侧，未形成有效的安全距离，施工现场存在管理不规范的问题。同时，施工方案中管沟深度为3.5米，经测量管沟实际深度为4.05米，且开挖管沟没有放坡，未按施工方案施工。

2.学习管理情况。四川**建设工程有限公司在项目开工进场前已成立了安全管理机构并向共和县水利工程建设局报备。公司虽开展了三级安全教育培训，但从三级安全教育卡中显示，从业人员只进行了班组级培训，而且三级安全教育试卷没有针对性，培训流于形式。另外现场技术员袁*和现场挖掘机司机曹*未进行三级安全教育培训和安全技术交底，2023年12月13日，由四川**建筑工程有限公司专职安全员雷*针对土方开挖安全技术进行了交底，接受交底人员为付*（普工）、张*（普工）、吴*（死者）、周*（普工）。

3.安全管理制度和安全技术方案制定情况。四川**建筑工程有限公司虽制定了项目工程现场安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度，但是相关制度、预案未进行层层审批。

（三）事故发生经过

2024年6月26日14时许，因已完工的倒淌河镇蒙古村片区项目蓄水池排沙管无法排水，四川**建设工程有限公司安排外聘现场技术员袁*、劳务公司现场带班吴*和挖机司机曹*等3人到达现场开展疏通修复作业。因该施工作业未向监理和建设单位报告，当天监理和安全员均不在场。至15时30分左右，袁*驾车前往倒淌河镇购买饮用水。期间，曹*继续驾驶挖机在管沟上方作业，吴*在未采取任何安全措施的情况下，进入管沟对排沙管道进行重新开挖疏通。正当吴*在管沟内进行疏通作业时，管沟一侧土方突然塌方将其掩埋，曹*立即跳入管沟进行徒手施救，约摸十几分钟后见徒手施救无效，曹*便拨打110、119求救，并寻求当地的3名牧民找来铁锹继续施救。此时，袁*从镇上买水回来，几人又一起挖了约十几分钟后，倒淌河派出所干警到达现场，此时离人员被埋已经约30分钟以上。于是大家商议由曹*驾驶挖掘机进行施救，约两三分钟后挖掘机不慎挖到被埋人员头部，便停止挖掘，等待医护人员到来。随后县政府分管领导和水利、应急、乡镇负责同志到达现场。下午17时许，医护人员和消防救援队相继到达现场。至傍晚18时许，消防救援队将被埋人员挖出，经医护人员查看确认吴*已无生命体征，便运送至海南州人民医院太平间。

（四）现场勘验情况

事故发生后，县应急、水利、公安等部门派员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问。经现场勘验，施工点东西两侧是草场，南北方向是管沟开挖作业区。经测量，管沟深4.05米、宽1.7米，已开挖管沟均未做放坡处理。施工单位没有为施工人员提供有效的安全防护设备，施工人员施工作业时也没有采取任何防护措施。根据气象信息和对相关人员询问，事故发生前1小时该地区有降雨。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。吴*，男，49岁，身份证号：63212519**********，户籍所在地：青海省西宁市湟源县大华镇。系青海*工程项目管理有限公司现场带班人员。

2.事故造成的直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721-86)，此次事故造成直接经济损失146.52万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报、响应及处置情况

6月26日下午15时30分许，塌方事故发生后，现场人员曹*在徒手施救十几分钟未果后，寻求附近3名牧民帮忙施救，并拨打了110和119求救。袁*到达现场后，向劳务分包公司负责人韩*汇报了情况，韩*要求抓紧时间施救，并立即从湟中赶往共和。16时06分，共和县应急管理局接到共和县公安局电话报称后，立即通报共和县水利局，并联系倒淌河镇政府、派出所和报警人员询问详情。同时，及时报告海南州应急管理局和县委县政府总值班室。随后，县政府分管县长和公安、应急、水利、消防、卫健等部门负责人及倒淌河镇政府负责同志先后赶赴现场开展救援。医护人员和消防救援队到达现场后将被埋人员挖出，医护人员查看确认吴永林已死亡。

（二）善后情况

事故发生后，施工企业在开展救援的同时及时通知吴*家属，并将死者运送至海南州人民医院。县公安局、县应急管理局、县水利局等部门负责同志及时赶往医院，与施工企业、劳务分包负责人一同开展家属安抚等善后工作。由于在施救过程中给死者头部造成了二次伤害，进行了尸体解剖法医鉴定。6月27日完成尸检。6月28日施工企业和家属协商一次性赔付家属费用140.0万元，并在共和县殡仪馆将尸体进行火化。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员第一时间进行施救，拨打了110和119报警，并寻求当地牧民找来工具施救，但因人员被掩埋较深，现场无任何救援工具，被埋人员也没采取任何防护措施，直至半个多小时后才被挖出，导致人员死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故发生前，施工单位未将此次施工作业报告给监理和建设单位，故监理和安全员均不在场。施工单位未按施工设计方案进行作业，管沟挖得太深，且未做放坡处理，挖出的土方未放在安全距离外。吴*在未进行现场评估和未采取任何安全防护措施的情况下，进入4.05米深的管沟内进行作业，管沟边坡塌方后被埋。现场又没有任何救援工具，错过了最佳抢救时机，导致人员死亡。上述原因是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年6月27日，县政府调查组委托青海**司法鉴定所对吴**尸体进行尸表检验和解剖检验，分析吴**的死亡原因。2024年7月23日，青海**司法鉴定所出具《青海**司法鉴定所鉴定意见书》（青**司鉴所[2024]病鉴字第43号），鉴定意见为吴**的死亡原因为窒息死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，该起事故主要是施工方未按设计方案施工，挖出的土方不在安全距离外，致使管沟两侧不堪负重，造成塌方导致被埋人员窒息死亡，排除了人为或自然灾害导致事故发生的因素。

（四）间接原因

1.施工方面。经调查，四川**建设工程有限公司未严格执行各项安全规章制度和操作规程；管理人员（五大员）未按合同约定到岗履职；未编制专项施工方案；对员工三级安全教育培训流于形式；无安全日志，施工日志填写不规范；管沟开挖完毕未及时进行验收进行施工；未开展风险分级辨识和安全隐患排查；未提供危大工程清单；各项施工方案、技术交底、安全交底未按实际编制；由于管理人员未到岗履职，所提供资料均非本人签字。

2.监理方面。经调查，事故发生时，监理不在现场。监理现场管理过程中存在施工作业复工申请施工单位未盖章，监理单位未审批；无监理旁站记录、巡视记录、平行检查记录、无月报；监理单位虽下发了暂停施工、整改通知单，但未跟踪督促。

3.建设单位方面。作为项目建设单位，未按照“三管三必须”的原则，落实对项目施工全过程监督管理，未切实有效开展安全生产隐患排查治理等工作。

（五）事故责任认定

经调查认定，该起事故是一起因作业人员未按施工设计要求开挖管沟，在未进行现场评估、未采取任何安全防护措施的情况下进入4.05米深的管沟进行作业，而导致土方坍塌的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

四川**建设工程有限公司未认真履行生产经营单位安全生产主体责任；施工作业未向建设单位和监理报告而私自开工；员工三级安全教育培训流于形式；未开展风险分级辨识和安全隐患排查；各项施工方案、技术交底、安全交底未按实际编制；管理人员未到岗履职，相关安全管理资料签字造假。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条，第二十三条，第二十六条第（二）项，第二十八条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第四十一条第一、二款，第四十四条第一款，第四十五条的规定。

（二）有关监管部门

监理单位存在施工作业复工申请未审批；监理旁站记录和巡视记录、平行检查记录未填写或填写不规范，未对整改通知单位及时跟踪督促。

建设单位作为水利项目建设管理单位，未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”原则，落实对项目施工全过程的监管力度，未切实有效开展安全生产隐患排查治理等工作，对事故发生负有监督责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议

（1）吴*，男，作为四川**建设工程有限公司劳务分包青海**工程项目管理有限公司施工现场负责人，安全意识淡薄，在未佩戴任何防护用品的情况下进行基坑作业，未有效评估现场情况，对事故发生负有直接责任和管理责任。鉴于已在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

（2）袁*，男，作为四川**建设工程有限公司外聘现场技术员，事故发生前30分钟在现场技术指导，但因未严格按照施工技术方案指导施工，未有效监督现场施工人员，对事故的发生负有直接责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十四条第（一）（二）项的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（3）马*，男，作为四川**建设工程有限公司法定代表人，平时疏于管理，事发时不在现场，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、规程制度和操作规程；未进行员工三级安全教育，未有效监督进场人员，未组织制定生产安全事故应急救援预案。对事故的发生负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由县综合行政执法局对其进行上一年年收入百分之四十的罚款。

（4）刘*，男，作为青海**水利水电建设有限公司监理员，因施工方未事前报告施工作业，故事发时不在现场。其在监理过程过程中未认真履行监理员职责，对下发的监理通知单未进行跟踪督促整改闭环，未有效监督施工单位进场作业人员情况。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由县水利局责令停止执业3个月。

（5）陆*，男，群众，作为共和县**工程建设局负责人，对项目施工进度监管不到位，进场人员把关不严，虽多次约谈并要求企业按中标合同人员进场施工作业，但未采取强有力的措施进行整改，对事故的发生负有重要领导责任。建议移交监察机关处理。

（二）相关单位责任认定及处理建议

1.四川**建设工程有限公司（施工单位）未认真履行生产经营单位安全生产主体责任；施工作业未向建设单位和监理报告而私自开工；员工三级安全教育培训流于形式；未开展风险分级辨识和安全隐患排查；各项施工方案、技术交底、安全交底未按实际编制；管理人员未到岗履职，相关安全管理资料签字造假。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第四十一条第一、二款，第四十四条第一款，第四十五条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县综合行政执法局对该公司处事故罚款30万元。

2.青海**水利水电建设有限公司（监理单位）未认真履行监理职责，施工作业无监理旁站记录、巡视记录、平行检查记录、无月报；监理单位下发的暂停施工、整改通知单未督促施工单位及时整改闭环；监理日志未指定专人填写，内容与现场实际不符。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（二）项规定，建议由县水利局对该公司进行10万元处罚。

3.共和县**工程建设局未履行三管三必须的要求，对项目施工企业管理松懈。建议县水利局进行处理。

六、事故汲取的主要教训

（一）相关单位重生产轻安全，没有牢固树立安全生产意识，缺乏“以人为本”的意识，四川**建设工程有限公司作为施工单位未认真履行企业安全生产主体责任，未严格按照招投标文件中规定的人员进场，企业负责人、安全管理人员、现场技术员长期不在现场，对相关管理混乱。青海**水利水电建设有限公司作为监理单位履行监理职责不力，在整个项目开工作业过程中，监理对发现问题督促施工单位整改力度不大，现场监管不到位。

（二）通过事故调查发现，四川**建设工程有限公司作为施工单位管理人员对员工安全教育流于形式，未严格对施工现场进行安全隐患排查，因人员未到岗，所有安全资料签字伪造，施工方案、技术交底未按要求开展。青海众禹水利水电建设有限公司作为监理单位对整改施工单位把控不严，长期不管不问，项目的各级管理层安全法治观念淡薄。

（三）共和县水利工程建设局作为该项目监管部门虽通过两次约谈企业要求按招投标文件中的人员进场施工，但施工企业未按要求人员进场，监管部门采取措施不力，对安全生产工作的监管力度不够。

七、事故整改和防范措施建议

各相关单位务必立即组织全体员工针对此起事故进行认真学习，自上而下深刻汲取事故教训，引以为戒，举一反三，杜绝同类事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）深刻汲取事故教训，强化完善安全生产责任体系。

各相关单位要进一步梳理本单位安全生产职责，查缺补漏，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责任体系，要层层压实安全责任，坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力防控措施，牢固树立安全生产发展理念，强化底线思维和红线意识。

四川**建设工程有限公司要深刻汲取事故教训，全面梳理公司内部管理漏洞，主要负责人亲自谋划、亲自部署开展安全生产学习教育；梳理修编本企业规章制度、操作规程、全员责任制以及认真编制生产安全事故应急救援预案，建立应急救援机构，配备应急救援物资的情况；制定切合实际的安全教育培训计划，并按照培训教育计划开展全员安全教育培训，切实提高员工对安全的意识；还要加大对安全生产投入的力度，对不合格的设备进行及时更新，对员工的劳保及时发放；建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加大对施工作业期间的安全隐患排查治理，对存在的风险要及时辨别并进行有效的管控；加强对项目部作业全过程安全管控，定期对作业人员进行安全教育，作业过程安全防护设施设置情况进行检查，确保现场安全监护人员在岗监护，作业安全防护设施齐全可靠。

青海**水利水电建设有限公司要严格按照《建设工程安全生产管理条例》第14条规定，强化对施工单位安全管理体系的检查，确保施工单位建立安全管理组织机构，健全安全管理制度、操作规程及应急预案，明确安全责任，对检查发现的问题及时履行监理职责；强化对监理项目部施工作业现场的监理，对关键部位、关键工序、危险作业项目进行现场旁站监理，通过旁站、检查等手段，加强对施工分包、机械、工器具、安全防护、违规作业等情况进行检查，对发现的各类安全隐患下发整改通知单，督促施工项目部及时闭环整改。

共和县**工程建设局要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第三条的规定，落实好管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任。从项目批复到实施完成，每个阶段都要严格执行行业标准，加强对企业的监管，要求企业加大安全生产投入、从业人员教育培训、隐患排查治理力度，有力防范化解各类风险隐患。

（二）加强安全宣传教育培训工作。

各相关单位要狠抓各级管理人员安全教育培训，重点针对近年来习近平总书记关于安全生产的一系列指示批示以及《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的应知应会组织再培训，要清楚的知道主要负责人、安全管理人员的法定安全职责，加大对从业人员操作规程的培训力度，熟练掌握各类操作流程，组织观看警示教育片，切实提高全员安全生产法治意识。

（三）扎实开展安全生产专项整治。

各相关单位要扎实开展工程安全专项整治，强化对施工现场高空作业的隐患排查治理，重点检查作业单位安全责任制落实情况，应急体系建设情况，作业前安全交底情况及作业过程安全防护措施设置等情况，完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条，推进安全隐患排查治理力度，并要深刻汲取此次事故教训，彻底整治本单位安全管理薄弱环节。

▌审    核：贺     君

▌校    对：索南尖措

▌编    辑：马     睿

▌来    源：共和县安全生产委员会办公室