合江县大桥镇“11·9”一般道路交通事故调查报告
2023年11月9日9时13分许，合江县大桥镇发生一起道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约101.3万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2023年11月10日，合江县人民政府授权县应急管理局牵头成立了由县经济商务科技局、县公安局、县交通运输局、县市场监督管理局、县总工会、县公安局交通警察大队、大桥镇人民政府等有关单位组成的合江县大桥镇“11·9”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委机关、县人民检察院派员参加。
2023年11月14日，市安委办对本事故查处实行挂牌督办。2024年1月10日，县安委会将合江县大桥镇“11·9”一般道路交通事故调查报告（初稿）上报市安委办，2024年1月25日经市安委办审核同意。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查询问、查阅资料、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议以及整改防范措施建议。
经调查认定，合江县大桥镇“11·9”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况。
1.合江县普金副食经营部，成立于2017年11月3日，核准日期：2018年9月12日，类型：个体工商户，经营者：蒲某某，统一社会信用代码：X，经营场所：四川省泸州市合江县符阳街道滨江路下段X号，经营范围：预包装食品、散装食品、卷烟、雪茄烟零售等。
2.合江县公路养护段，县交通运输局下属全额拨款事业单位，内设8个道班，段长：牟政。主要负责路面日常清洁和障碍排除，道路水沟疏通、边坡清理、桥（涵）疏通、沿线设施的清洁保护、行道树保护和修剪，对辖区公路开展日常巡查，对道路（路面、路基、边坡、桥涵等）安全隐患和道路损坏及时发现并处理，对水毁或自然灾害造成的道路损坏，及时赶赴现场处置，保证通行，提出道路桥梁维修方案，组织开展道路桥梁问题整治。
（二）事故车辆和驾驶人情况。
1.事故车辆：川E5B211号轻型厢式货车。品牌型号：长安牌SC5031XXYGDD52，发动机号码：17494743，车辆识别代号：LSCABN3R2HE792565，车辆所有人：蒲某某，使用性质：非营运，初次登记日期：2017年9月30日，总质量2725kg，核定载货质量1495kg，交强险和第三责任险均在有效期内，最近定检日期：2023年10月17日，车辆状态：正常，事发时未超速、未超员、未超限超载。该车在2022年5月前由蒲某某驾驶，蒲某某因左腿受伤后该车闲置，2023年4月起由晏某某驾驶。
2.事发时车辆驾驶人：晏某某，男，汉族，身份证号码（驾驶证号）：X，户籍所在地：合江县符阳街道大同村，准驾车型：C1D，初次领证日期：2016年8月18日，驾驶证有效期止：2032年8月18日，驾驶证状态：正常。
（三）事故道路建设及养护情况。
1.事故道路建设情况
神臂城长江大桥上（建设时名为白沙长江大桥）起止桩号为K2+659.910—K4+017.61，线路全长1.3617km，双向四车道，道路等级为一级公路，设计时速60km/h。该桥于2019年11月开工建设，于2023年1月9日合龙，于2023年5月25日通过交工验收，于2023年5月27日通车。
项目业主：泸州市交通投资集团有限责任公司、泸州市交通建设工程服务中心，设计单位：中交公路规划设计院有限公司，施工单位：四川公路桥梁建设集团有限公司，监理单位：安徽省高等级公路工程监理有限公司。
2.事故道路养护情况
2023年5月25日，业主单位将道路养护工作交由合江县公路养护段负责，养护内容为除桥梁机电工程、防撞设施、管理用房以外的其他工程。该桥日常养护工作由县养护段望龙道班负责，2023年5月29日，经县养护段段务会议研究确定2023年6月1日起由赵某某具体负责日常桥面和路面清扫、日常巡检等养护工作。
（四）检验检测和鉴定情况。
事故发生后，现场交警对晏某某现场进行呼气酒精含量检测，出具编号（合江大队2023111002号）《呼气酒精含量检测表》，检测结果为0mg/100ml。
县公安局对晏某某进行尿检，出具【合公（交）吸字〔2023〕2366号】《吸毒现场检测报告书》，现场检验结果呈阴性。
县公安局对赵某某死亡原因和死亡方式进行了检验鉴定，出具【合公（交）鉴通字〔2023〕408号】鉴定意见，赵某某系因交通事故致颅脑、胸部复合型损伤死亡。
2023年11月9日，县公安局委托四川菲斯特司法鉴定所对川E5B211号轻型普通货车车辆技术性能进行鉴定，2023年11月28日，四川菲斯特司法鉴定所出具川菲司鉴所〔2023〕车鉴字第2580号司法鉴定意见书，鉴定意见：未发现川E5B211号长安牌轻型普通货车的转向系统及行车制动系统存在安全隐患。
（五）事故发生经过。
2023年11月6日（星期一），县公路养护段望龙道班班长方某某安排赵某某清理桥面和路面垃圾，赵某某按照工作安排在其负责的神臂城长江大桥桥面及延伸公路路面上进行垃圾清扫作业。2023年11月9日早上，赵廷红到神臂城长江大桥上进行桥面清扫作业。
2023年11月9日早上，合江县普金副食经营部经营者蒲某某的妻子廖某某安排晏某某将六个核桃等副食送至神臂城镇某超市。8时44分晏某某独自驾驶川E5B211号轻型厢式货车从符阳街道出发，副驾驶室驾驶台上放着几张送货票据，行车途中主副驾车窗一直未关闭。9时10分许，该车行驶至神臂城长江大桥上时，因桥上横风较大，为避免票据被风吹走，晏某某分心伸手去整理，在收手过程中意外触碰到雨刮器开关，致使雨刮水突然喷到前挡风玻璃上，驾驶员视线不清。等视线清晰后晏某某突然发现车辆前方有个穿着红色反光标志服的作业人员，慌忙中误将油门踏板当做刹车踏板踩下，晏某某发现踩错踏板后立即踩刹车踏板制动，但车辆刹车不及撞到前方人员腰部，导致事故的发生。
（六）现场勘验情况。
事故现场位于大桥镇往神臂城镇方向桥面路段600米处，道路呈东西走向，东往神臂城镇方向，西往大桥镇方向，南北面为长江，沥青路面，路面完好，干燥。道路交通安全标线、中央隔离设施、路侧防护设施完好，桥面无人行横道，无影响视线或行驶的障碍物。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况。
死亡人员基本情况：赵某某，男，44岁，汉族，身份证号：X，户籍所在地：合江县荔乡路X号，现住址：白沙镇富饶路，工作单位：合江县公路养护段，2023年6月1日起负责神臂城长江大桥及部分延伸道路共约4.5公里的路面、桥面养护工作。
事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）统计，车辆损失约0.3万元、善后处理费用约101万元，共计约101.3万元。
（八）事故当天天气情况。
事故当天气温17-23℃，多云转晴，桥上无雾，能见度良好。
二、事故应急处置和评估情况
（一）事故信息接报及应急处置情况。
9时13分许，晏某某拨打110报警电话，县公安局交通警察大队民警立即前往现场处置。9时48分许，方某某骑摩托车路过神臂城长江大桥看到赵某某的私家车停放在桥头（大桥镇一侧），方某某随即停车并拨打赵某某电话，现场民警接到来电，随后方某某到事故现场向民警报告出事人员的姓名等基本信息，并向县公路养护段报告事故情况，县公路养护段接到事故报告后也派员赶往现场。
9时16分许，晏某某拨打120急救电话。9时30分许，合江县中医医院救护车到达事故现场开展救治。10时10分，赵某某经抢救无效后死亡，遗体被送往小洋洞殡仪馆。
10时许，县应急局接县卫生健康局电话通报，立即派员赶赴现场，同县公安局交通警察大队、大桥镇人民政府相关人员开展事故现场救援及善后处置工作。10时25、10时30分，县应急局先后向县政府和市应急局电话报告事故情况，10时50分许向市应急局书面续报事故情况。
死者赵某某已于2023年11月17日安葬，家属情绪稳定，未出现社会不稳定因素。
（二）应急处置评估意见。
经评估，事故发生后，事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，事故信息报送符合规定。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）公安交警大队道路交通事故认定情况。
依据县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（第5105221202310000106号）认定：晏某某驾驶川E5B211号轻型厢式货车上道路行驶时，未集中精神观察车前情况，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条1的规定，承担此次道路交通事故的全部责任；行人赵某某在此次道路交通事故中无违法行为，不承担此次道路交通事故的责任。
（二）事故原因。
晏某某在行车途中未集中精神观察车前情况，分心去拿副驾驶室驾驶台上的票据，发现前方有作业人员后误将油门踏板当做刹车踏板踩下，是造成此次道路交通事故的全部原因。
（三）事故性质。
1.《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条：“车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”
依据《中华人民共和国安全生产法》第二条2和《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第六十八条3的规定，合江县普金副食经营部是经依法登记的个体工商户，在我县范围内从事酒水、饮料等批发零售经营活动，属于生产经营单位的范畴。合江县普金副食经营部用经营者的货车派送货物的行为虽未通过道路运输直接产生盈利，但该送货行为是经营部正常生产经营活动中不可或缺的一部分，故事发时是在从事生产经营活动。
经事故调查组调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
四、相关单位履职情况
（一）合江县普金副食经营部系个人投资的个体工商户，使用总质量2725kg的川E5B211号轻型厢式货车从事经营部自有货物派送，期间未产生道路运输费用结算，系不以道路运输盈利为目的的非营运行为。车主蒲绍刚约每5000公里换一次机油、按期对车辆进行保养、每年进行一次年检年审，2023年10月20日年审结果合格，车辆维护保养年检状况均正常，车辆今年无违章记录，车主尽到了车辆的维护保养义务，经营部在日常出车前也尽到了安全提醒的义务。
2.《中华人民共和国安全生产法》第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的，适用其规定。”
3.《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第六十八条：“本办法所称的生产经营单位，是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单元，包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。”
（二）县公路养护段制定有安全培训考核制度、桥梁养护管理工作制度、道班养护安全生产守则等安全管理制度，定期每月召开安全环保例会，在节假日和特殊时段有专门工作安排，定期对道班职工开展安全警示教育和培训，不定期对职工上路养护作业开展巡查检查。
（三）大桥镇人民政府一是加强日常道路检查和隐患排查整治力度。严格落实路长制制度，督促各村每周开展道路巡查，联合派出所、交警中队，定期对辖区内农村道路安全隐患进行大排查，今年来共整治农村道路安全隐患30处，投入资金11余万元，在交通隐患易发点新增设波形护栏468米，道路铸铁减速带48米、路口警示柱120个、凸透镜20块、太阳能路灯2个。二是积极开展农村道路安全宣传教育工作。镇交管办联合佛荫中队下村通过召开坝坝会等形式开展道路交通安全宣传3场次，在产城大道沿线入户宣传20次；会同高速交警针对行人上高速问题开展宣传2场次；利用赶集时间宣传道路交通安全法律知识4场次，发放各类道路交通安全宣传资料1000余份，粘贴三轮车严禁违法载人警示贴500余张，进一步增强群众安全出行意识。三是扎实开展违法查处和交通劝导。联合派出所、交警中队和综合执法大队对辖区道路车辆开展常态化联合执法检查70余次，特别是赶集日、学生上学放学时间段，加强检查力度，严厉打击非法营运车辆、超速超载、摩托车不戴头盔上路、电动三轮车载人等违法行为，处理路面交通违章400余起，罚款8万余元，对全镇道路交通安全秩序起到了较好的促进作用。
（四）县交通运输局2023年在公路管护方面累计投入5400万元，集中开展普通公路破损路面整治、完善安防设施、水毁治理等项目，其中：投入3400余万元实施省道439合习路大中修20公里；投入1500万元实施农村公路维修整治280公里；投入500万元增设已建公路波形护栏23公里。目前均已完工，进一步保障了普通公路安全运行。2023年在桥梁管护方面累计投入97万元，对全县181座桥梁开展定期检测，其中县公路养护段管养桥梁59座，镇（街道）管养桥梁122座。此外还投入50万元对2022年定期检测出的2座四类桥进行维修加固，确保了四、五类危病桥梁动态清零。
（五）县公安局交通警察大队负责镇辖区内的道路交通安全、秩序，涉事车辆办理了相关证照，驾驶员持有相应驾驶执照并在有效期内。定期组织辖区交通安全形势分析研判会，结合我县实际适当增加整治频次，以“两客一危”、重型货运汽车等四类重点车辆为重点，严厉打击超速、超员、超载、疲劳驾驶以及危运车辆不按规定路线行驶、非法改装、非法运输等重点违法行为。2023年全年，交警大队同其他部门共开展联合行动12次，共出动执法力量48人次，检查大型载货汽车138辆次，暂扣车辆0辆，共查处各类违法行为144件。
五、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）晏某某。川E5B211号轻型厢式货车驾驶员，涉嫌交通肇事罪，县公安局已于2023年11月15日立案侦查，并依法采取刑事强制措施。
（二）赵某某。事发前按照自身工作职责和合理工作安排，于正常上班时间在神臂城长江大桥上按照操作规程从事桥梁路面养护工作，作业时着统一工作服，未有违反单位规章制度的情况，县公安局交通警察大队认定其不承担此次道路交通事故的责任。
（三）合江县普金副食经营部。依据《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2022年第30号）第十五条4的规定无需办理相关许可，合江县普金副食经营部与本次事故的发生无直接关联，对本起事故不负有责任，建议不予追究责任。
六、事故防范措施建议
（一）合江县普金副食经营部及各涉及道路运输的单位要深刻汲取此次事故教训，严格按照安全生产有关法律、法规和标准、规范要求，认真落实安全生产主体责任，严格按照法律法规的要求对车辆进行管理，确保超限超载、逾期未检验等车辆不上路，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，督促从业人员严格遵守和执行，确保安全责任落实到位。
（二）各有关部门要依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，加强道路交通安全知识的宣传、教育、培训，加大对超速、超员、无证、酒驾、分心疲劳等严重违法行为的曝光力度，并收集典型案例，汲取经验教训，开展警示教育宣传活动。要不折不扣落实安全生产“十五条”硬措施，以案为鉴，警钟长鸣，
4.《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2022年第30号）第十五条：“使用总质量4500千克及以下普通货运车辆从事普通货运经营的，无需按照本规定申请取得《道路运输经营许可证》及《道路运输证》。”
组织力量不定时开展客货运输车辆安全检查，发现违法违规问题的，立即采取有力措施落实整改。要重点排查车辆安全技术性能检验情况和驾驶人资格，确保车辆符合安全技术标准，驾驶人具备车辆驾驶资质。要加强对各类道路的巡逻管控，加大对客车、
货车（含微型货车）、危化品车、校车等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治各类交通违法行为。
（三）各镇（街道）要加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域内道路运输单位安全生产状况进行监督检查，协助有关部门或者按照授权依法履行安全监管职责。要进一步加强交通安全意识宣传教育力度，扎实开展道路交通安全进企业、进学校、进社区、进农村、进家庭的“五进”活动，针对不同人员群体，采取有针对性的宣传教育方式方法，提升本辖区内交通管理水平。
（四）县公路养护段在本次事故中不承担责任，但要深刻吸取事故教训，持续保持良好的安全管理，定期召开安全例会，加强对本单位职工上路作业的安全教育，特别是在事故高发和新通车路段的养护作业安全教育、提醒，涉及水毁路段、涵洞、高边坡作业等要确保规范作业。
四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司“12·27”一般物体打击事故调查报告
2023年12月27日15时40分许，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司承建的三江上品项目施工现场发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币140万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，合江县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县住房城乡建设局、县综合行政执法局和符阳街道办事处组成的四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司“12·27”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委和县人民检察院参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失等情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司“12·27”一般物体打击事故是一起因违章作业、安全管理缺失而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故项目情况。
三江上品项目位于合江县符阳街道桂圆林社区广场路235号。该项目于2023年X月X日取得由县自然资源和规划局颁发的《中华人民共和国建设用地规划许可证》（编号：合自然资规地字第X号），用地面积24398.98平方米，建筑规模124308.64平方米；于2023年X月X日取得由县住房城乡建设局颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号X）。2023 年 X月X日，施工单位编制《三江上品项目工程人工挖孔桩安全专项施工方案》（以下简称《专项方案》）进行专家论证，通过建设单位的审批，并报行业主管部门备案。该项目包括1#楼至9#楼、地下室、大门等，本起事故发生在4#楼31号孔桩内。2023年X月X日，监理单位出具《工程开工令》（编号：X）同意施工单位开始施工。
（二）事故相关单位情况。
1.施工单位：四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司（以下简称牛脑驿公司）。成立时间：1990年4月16日；统一社会信用代码：X；注册地：合江县大桥镇政府办公楼三楼；法定代表人：先某某；企业类型：其他有限责任公司；注册资本：10009.4万人民币；经营范围：建设工程施工，土石方工程施工；资质情况：建筑工程施工总承包壹级。
2.建设单位：四川永轩房地产有限公司。成立时间：2020年5月9日；统一社会信用代码：X；注册地：四川省泸州市合江县白鹿镇合渝街442号附6号；法定代表人：夏某；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：12000万人民币；经营范围：房地产开发经营等。
3.监理单位：中祥冠一建设集团有限公司。成立时间：2012年5月16日；统一社会信用代码：X；注册地：成都市武侯区千龙路1337号1栋4楼406号；法定代表人：吴某某；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：5000万人民币；经营范围：建设工程施工，建设工程监理等。
（三）工程发包及监理情况。
1.工程发包情况：2022年X月X日，四川永轩房地产有限公司与牛脑驿公司签订《建设工程施工合同》，将三江上品项目发包给牛脑驿公司。工程名称：三江上品；工程地点：合江县三江嘴五号地块；工程内容：约123859.75平方米；工程承包范围：土建工程（地基与基础、主体结构、屋面、楼地面和内外装饰等）、消防工程、电气工程、防雷接地工程及与给水、燃气、供配电、四网合一等各专业分包单位相关的土建及基础工程。合同中明确了双方安全生产责任。
2.工程监理情况：2022年5月15日，四川永轩房地产有限公司与中祥冠一建设集团有限公司签订《委托监理合同》，将三江上品项目的监理业务委托给中祥冠一建设集团有限公司。
（四）事故发生单位安全管理情况。
牛脑驿公司由法定代表人先某某担任董事长，任命何某某担任三江上品项目项目经理，配备技术负责人1名、专职安全管理人员3名、施工员2名和其他管理人员共计17名。
该公司建立了安全生产组织架构，明确了职责分工，编制了安全生产责任制、操作规程、安全教育培训、生产安全事故应急救援预案等规章制度。项目部建立有安全生产管理机构，配备了项目经理和安全管理人员，并经安全知识和管理能力考核合格。从业人员按要求进行了三级安全生产教育培训。
平某某、蔡某某（夫妻关系）经牛脑驿公司三级教育培训并考核合格后，于2023年10月8日与牛脑驿公司签订了《工程建设领域用工协议》进入三江上品项目从事人工挖孔工作。
（五）事故发生经过。
2023年12月27日，牛脑驿公司挖孔班工人平某某、蔡某某一起在4#楼31号孔桩进行挖孔及吊运作业。平某某在孔桩下钻孔将岩芯装入胶桶，装好后向蔡某某发出起吊信号，蔡某某操作电动葫芦吊出岩芯并倒入孔桩旁的料斗内，之后将空胶桶吊放至孔桩底。二人以此循环作业。
15时40分许，蔡某某操作电动葫芦将装了岩芯的胶桶从14.2米深的孔桩底部吊起。吊运过程中，蔡某某听到有物体打击孔桩下配电箱的声音，意识到有岩芯发生坠落，便从孔桩口呼喊平文山，然后立即喊周边的工人过来施救，项目部现场人员得知后也立即赶来施救。项目部人员同时拨打了120急救电话和110报警电话，平某某被救起后经送医抢救无效死亡。
（六）事故现场情况。
事故发生在合江县符阳街道桂圆林社区广场路235号三江上品在建项目，事故现场位于三江上品项目施工现场4#楼31号孔桩处，北纬28°48′2″，东经105°50′4″。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况。
平某某，男，汉族，身份证号码：X，家庭住址：合江县福宝镇杨榜村八社51号。
2023年12月27日合江健欣兴康医院出具的《急救站院前病情告知书》中，平某某的死亡原因为砸伤、临床死亡。
经统计，核定事故直接经济损失人民币140万元，主要为丧葬费、一次性工亡补助金、被赡养人生活费等。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
16时2分许，现场人员拨打120急救电话和110报警电话。
16时10分许，县公安局符阳派出所民警到达现场开展处置工作。
16时12分许，合江健欣兴康医院到达事故现场开展救治。
16时20分许，县住房城乡建设局与县综合行政执法局接报后派员赶赴现场。
16时40许，县应急局接县住房城乡建设局电话通报后，立即调派人员赶赴现场同符阳街道办事处相关人员开展事故现场救援及善后工作。
截止目前，死者平某某已安葬，家属情绪稳定，善后赔偿相关事宜已完成，未出现社会不稳定因素。
（二）事故应急处置评估。
经评估，事故发生后，事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，事故信息报送符合规定。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
平某某在未设置半圆形防护板的孔桩内，未按照“先上人、后上物”的操作规程违章指挥蔡某某进行岩芯吊运，岩芯坠落击中平某某头部导致事故发生。
（二）间接原因。
1.安全生产责任落实不到位。牛脑驿公司虽在编制的《专项方案》中对施工过程中可能产生的危险因素进行了辨识，并明确了安全技术措施，但操作规程制定不健全，未对作业人员进行相应的安全技术交底。
2.安全管理人员缺位。三江上品项目人工挖孔桩施工属于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，牛脑驿公司未按照法律法规安排专人在桩基础施工作业现场进行现场安全管理。
3.隐患排查流于表面。牛脑驿公司未根据实际严格按照《专项方案》的要求开展安全检查。
4.《专项方案》未进行充分论证。施工孔桩均无法安装半圆形防护板，潜藏重大安全风险。
四、相关部门履职情况
（一）合江县住房和城乡建设局。
根据《合江县经济商务科学技术局、自然资源和规划局住房和城乡建设局、应急管理局、扶贫开发局、信访局职能配置、内设机构和人员编制规定》，该单位承担建筑施工领域管理相关辅助性、事务性、技术性等具体工作，包括建筑工程质量、安全和文明施工的监督管理工作。
该单位制定了《合江县住房和城乡建设局关于印发2023年安全生产及应急工作要点》。2023年10月-2023年12月按计划对建筑施工企业共进行了32次安全指导服务，针对发现的各类问题也提出了工作要求和指导意见。累计发现安全隐患160条，督促整改160条，向县综合综合行政执法大队抄告了安全隐患线索，其中：对四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司开展了指导，共发现安全隐患10条，均已督促整改完成，履行了行业安全监管职责。经查，未发现该单位相关工作人员存在违法违纪或失职渎职行为，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形。
（二）合江县综合行政执法局。
根据《中共四川省合江县综合行政执法局机构编制事项的通知》，该单位承担县城区市政公用设施、环境卫生、城市园林绿化、市容市貌、违法建设及住建领域等方面的行政执法工作。
该单位制定了《建筑施工安全领域执法专项行动实施方案》，2023年开展了建筑施工安全专项执法检查，对违法行为给予了行政处罚。经查，未发现该单位相关工作人员存在违法违纪或失职渎职行为，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司。
1.安全生产责任落实不到位。人工挖孔作业未严格按照《专项方案》实施。未对施工人员进行安全技术交底，人工挖孔作业人员违章作业，未执行“先上人、后上物”的操作规程进行吊运岩芯作业。
2.现场安全管理缺位。公司法定代表人和项目经理未有效履行安全生产责任人职责，未按照法律法规安排专人在桩基础施工作业现场进行现场安全管理。
3.隐患排查流于表面。公司法定代表人和项目经理等安全管理人员，未按照《专项方案》的安全技术措施对人工挖孔作业开展检查，未及时发现并制止平某某未按照操作规程作业等安全隐患。
4.《专项方案》未进行充分论证。孔桩半径90厘米至110厘米，现场使用的吊桶直径60厘米至80厘米，若按《专项方案》施工孔桩安装半圆形防护板后无法正常实施吊运作业。公司未依据施工现场实际情况对《专项方案》的安全技术措施进行修订。
（二）中祥冠一建设集团有限公司。
审查《专项方案》不仔细。作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，对施工现场实际情况与方案不符的情况把关不严格。
六、有关事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于责任追究人员。
平某某，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司人工挖孔桩工人。在未设置半圆形防护板的孔桩内，未按照“先上人、后上物”的操作规程违章指挥蔡天群进行岩芯吊运，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员。
1.四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司，安全生产责任落实不到位、现场安全管理缺位、隐患排查流于表面、《专项方案》未进行充分论证。对事故发生负有主要管理责任，建议由合江县应急管理局依法给予行政处罚。
2.中祥冠一建设集团有限公司，作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，审查《专项方案》不仔细，对施工现场实际情况与方案不符的情况把关不严格。对事故发生负有责任，建议由合江县建设行政主管部门按照相关管理规定进行处理，并将处理结果报合江县应急管理局。
3.先某某，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未组织制定并实施人工挖孔作业操作规程。组织安全检查、督促项目部履行安全管理责任不力，未及时发现和消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由合江县应急管理局依法给予行政处罚。
4.何某某，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司三江上品项目项目经理，负责项目的安全生产等全面工作。未依法履行项目部安全生产管理职责，未严格按照公司编制的《三江上品项目工程安全专项施工方案》组织施工，未严格组织对人工挖孔作业人员进行安全技术交底。未严格组织开展施工现场安全隐患排查整治，未及时发现和消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由合江县应急管理局依法给予行政处罚。
5.廖某某，中祥冠一建设集团有限公司派驻三江上品项目总监理工程师。未认真履行监理职责，对《三江上品项目工程人工挖孔桩安全专项施工方案》审查不仔细，对施工现场实际情况与方案不符的情况把关不严格，放任项目部采取不符合实际的安全技术措施进行施工。对事故发生负有责任。建议由合江县建设行政主管部门按照相关管理规定进行处理，并将处理结果报合江县应急管理局。
6.蔡某某，四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司人工挖孔桩工人。在平某某处于孔桩底部时，听从平某某指挥未按照“先上人、后上物”的安全操作规程进行岩芯吊运作业。对事故的发生负有责任，建议由合江县牛脑驿建筑工程有限公司按照公司规定对其进行处理，并将处理结果报合江县应急管理局。
七、事故防范和整改措施
（一）四川省合江县牛脑驿建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业的安全生产主体责任；要在公司内开展全员警示教育，进一步增强从业人员安全意识，自觉遵守安全规章制度和安全操作规程；要对人工挖孔作业方式重新进行评估论证，要严格执行经审查同意的专项施工方案，落实各项安全技术措施；要进一步加强对施工现场的安全管理和监督检查，加强源头管理，进一步健全企业内部安全管理制度，对制定出的制度和方案必须严格执行；要加强安全生产隐患排查治理，对检查中发现的安全隐患和问题，要采取行之有效措施进行整改，确保整改成效，形成“闭环”管理，严防各类生产安全事故发生。
（二）中祥冠一建设集团有限公司要严格履行监理职责，对施工单位报送的专项施工方案要严加把关，并监督落实；同时加大作业现场安全巡查频次，做好记录，发现安全隐患和工人违章作业要及时要求施工单位整改或者停止施工，并按程序上报，确保现场施工安全。
（三）县建设行政主管部门要进一步牢固树立新发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位；要加强对在建施工项目的安全监管，指导行业规范，督促行业企业落实主体责任；要重点加强对基坑工程、模板工程及支撑体系等危险性较大的分部分项工程的监管检查力度，严格落实“三管三必须”，督促企业消除生产安全事故隐患；要严格督促施工监理单位落实监理职责；要加大相关法律法规的宣传教育，开展事故案列剖析，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范意识；要组织开展好建筑施工领域安全生产专项治理行动，严格执法，依法打击建筑施工领域非法违法行为。
（四）各镇、街道要切实履行属地监管职责，加强安全生产宣传和事故案例警示教育，提升群众安全意识；要配合行业主管部门对建筑施工领域开展安全检查，及时报告事故隐患；要督促辖区内其他生产经营单位开展隐患排查和治理。
