2023年4月25日15时左右，位于苏州高铁新城采莲路与蠡太路交叉处的苏地2021-WG-15号地块B区项目（中建二局三公司标段），一名油漆工人在作业过程中发生坠落，经送医院抢救无效死亡。直接经济损失约145万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，相城区人民政府成立了苏地2021-WG-15号地块B区项目外立面施工“4·25”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由区应急管理局局长任调查组组长，高铁新城管委会、相城区应急局、相城区住建局、相城区总工会、相城公安分局等部门人员为成员开展事故调查工作，并邀请相城区纪委监委、检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
1．事故发生时间：2023年4月25日15时左右
2．事故单位名称：上海杰步建筑装饰有限公司
3．事故发生地点：苏州高铁新城采莲路与蠡太路交叉处的苏地2021-WG-15号地块B区项目48#楼一单元自行车坡道口
4．事故类别：高处坠落
5．事故等级：一般事故
6．死者信息：管某科，男，安徽滁州人，系苏地2021-WG-15号地块B区项目（中建二局三公司标段）油漆工人。
二、事故单位相关情况
（一）建设单位：苏州相茂置业有限公司（以下简称：相茂置业公司）
成立日期：2021年4月20日，注册地址：苏州市相城区高铁新城南天成路28号高清传媒大厦16楼1616室，法定代表人：徐某兵，企业类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91320507MA25RGH390，所属行业：房地产业。经营范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：房地产经纪等。
（二）施工单位：中建二局第三建筑工程有限公司（以下简称：中建二局三公司）
成立日期：1952年12月1日，注册地址：北京市丰台区海鹰路6号院30号楼，法定代表人：吴某，企业类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9111000063370987XW，所属行业：房屋建筑业。经营范围：普通货物运输；施工总承包，专业承包；工程勘察设计；起重机械设备拆装、维修和租赁；模板制作与租赁等。
（三）监理单位：江苏佳翰项目管理咨询有限公司（以下简称：佳翰咨询公司）
成立日期：2008年1月7日，注册地址：苏州市江星路756号1201-1204室、1212-1214室，法定代表人：江某民，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913205086709560952，所属行业：商务服务业。经营范围：工程建设项目管理及咨询；建设工程监理及咨询等。
（四）外墙保温分包单位：上海杰步建筑装饰有限公司（以下简称：杰步装饰公司）
1．营业执照：成立日期：2006年8月9日，住所：上海市嘉定工业区叶城路912号J5227室，法定代表人：潘某杰，企业类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91310114791486042G。经营范围：建筑装饰工程，建筑幕墙建设工程专业施工，防水工程，保温工程，建筑专业设计，建筑安装工程（除特种设备），园林设计等。
2．安全生产许可证：编号：（沪）JZ安许证字［2017］01****，单位地址：上海市嘉定工业区叶城路912号J5227室，主要负责人：潘某杰，经济类型：有限责任公司，许可范围：建筑施工，有效期：2021年3月16日至2024年3月15日。发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会。
3．建筑业企业资质证书：证书编号：D231******，有效期：至2025年9月26日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级，防水防腐保温工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，建筑幕墙工程专业承包二级。
（五）劳务派遣单位：舒城斯科瑞建筑劳务有限公司（以下简称：斯科瑞劳务公司）
成立日期：2022年1月6日，注册地址：安徽省六安市舒城县经济开发区龙潭南路与纬二路交叉口天赐大厦办公楼5B-016号，法定代表人：张某俊，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，所属行业：批发业，统一社会信用代码：91341523MA8NKXYC64，经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用金属配件销售等。
三、工程概况
苏地2021-WG-15号地块B区项目，发包方为相茂置业公司，总包方为中建二局三公司，工程名称：苏地2021-WG-15号地块项目示范区+BC地块项目总承包工程，工程承包范围：土建工程包括主体工程、砌体工程、饰面工程、屋面工程、楼地面保温工程、防水工程，合同工期为792天：自2021年6月30日至2023年8月31日。
相茂置业公司与杰步装饰公司签署了《苏地2021-WG-15号地块项目B区保温涂料工程（标段二）施工合同》，发包方为相茂置业公司，承包方为杰步装饰公司。工程名称：苏地2021-WG-15号地块项目B区保温涂料（标段二）工程。合同工期为396天：自2022年7月30日至2023年8月30日。
2022年6月杰步装饰公司与斯科瑞劳务公司签订了《苏地2021-WG-15号地块B地块外墙涂料工程劳务分包合同》，工程名称：苏地2021-WG-15号地块B地块外墙涂料工程，承包范围：37#、44#、45#、48#楼外墙涂料工程。
2022年7月4日，建设单位相茂置业公司与平行承包方A（中建二局三公司）、平行承包方B（杰步装饰公司）签署了《平行承包单位安全生产管理协议文本》，协议明确：“中建二局三公司与建设单位直接签订合同，实际承包施工范围及内容为：苏地2021-WG-15#地块项目（主体、二构）。杰步装饰公司与建设单位直接签订合同，实际承包范围及内容为：外墙保温施工。中建二局三公司、杰步装饰公司为业主直接发包的平行承包单位，均单独对应业主进行施工事项往来，双方本身不存在任何合同关系，不存在任何相互管理交叉及责任牵连，对自身施工范围的安全管理工作独立负责。”
杰步装饰公司向相城区行政审批局申请办理了关于外墙保温施工的分包合同信息归集，归集信息显示：“2022年10月15日，中建二局三公司和杰步装饰公司签署了《建筑工程施工专业分包合同》，发包方为中建二局三公司，承包方为杰步装饰公司，分包工程名称：苏地2021-WG-15号地块B区保温涂料工程（标段二）施工工程，分包工程承包范围：36#、37#、40#、41#、44#、45#、48#、49#、52#、53#、56#、57#楼及附属用房，合同工期为366天：自2022年10月13日至2023年10月15日。”
管某科为斯科瑞劳务公司参加苏地2021-WG-15号地块项目B区保温涂料（标段二）工程施工的工人，由杰步装饰公司对其安排工作和现场管理。2023年3月20日至24日杰步装饰公司对管某科开展了新工人入场三级安全教育，2023年3月22日、4月1日杰步装饰公司劳务管理员茅某霖针对吊篮的使用对施工工人进行了技术交底，接受交底人包括管某科。
四、事故发生经过和救援情况
2023年4月25日下午14时30分至15时，管某科在苏地2021-WG-15号地块项目B区48#楼作业时，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.9第二款：“高处作业不得使用座板式单人吊具，不得使用自制式吊篮。”的规定，违规使用座板式单人吊具进行外墙腻子、喷砂等外保温墙作业时，从48#楼北侧外立面坠落至该单元地下室自行车坡道口。
2023年4月25日下午15时许，杰步装饰公司安全员熊某祥发现管某科坠落后立即打电话告知项目负责人陈某，陈某到达现场后，安排熊某祥等人将管某科抬至其私家车上，驾车将管某科送至相城区人民医院救治，经抢救无效，于2023年4月25日15时5分宣布死亡。
经法医对管某科尸体的尸表检验，论证结果为：其头面部、背部、四肢等处多处擦伤，胸廓稍塌陷，胸肋骨可及擦感，结合翻动尸体时大量血液自口、鼻腔流出及胸腔穿刺抽出血液，分析符合闭合性胸腹部损伤死亡。
五、事故现场勘察及调查情况
（一）现场勘察情况
事发当天现场勘察发现，苏地2021-WG-15号地块项目B区48#楼北侧外立面一座板式单人吊具悬于距地面约15米高的六楼窗外，墙体有修补作业痕迹；自行车坡道口发现安全帽帽带和一只立在地面的盛装腻子的铁桶，坡道口约3米高的顶部“L”型平台靠1楼窗下处发现1只红色安全帽；安全帽帽顶和帽带已分离，盛装腻子的铁桶完好，地面及墙体有腻子溅出痕迹。
因现场没有目击者，事故调查专家组推断管某科疑似从六层装饰梁处翻越至厨房窗户进入室内时（安全带是处于未扣系在安全绳上的状态，管某科存在自行把安全带从安全绳上解除的可能），由于装饰梁与厨房窗户间隙过大，管某科不慎坠落至一层空调板上（一次坠落高度约15米），后由空调板外沿翻滚坠落至自行车坡道内（二次坠落高度约3米）。
（二）调查情况
经查，苏地2021-WG-15号地块B区项目外墙保温层由杰步装饰公司和江苏七点工程科技有限公司两家单位施工，其中杰步装饰公司负责B区西侧36#、37#、40#、41#、44#、45#、48#、49#、52#、53#、56#、57#共12栋楼外立面保温层施工作业。
2023年3月29日，监理单位佳翰咨询公司巡查发现43#楼北侧“采光井”部位有工人使用座板式单人吊具（别称“蜘蛛人”）违规施工，巡查人员当即进行了严厉制止，违规施工人员停止了施工；3月31日监理单位复查时，43#楼北侧“采光井”部位已停止使用座板式单人吊具施工。4月4日的第64次监理例会上，监理单位对此次违规使用座板式单人吊具的情况进行了通报。2023年4月14日，总包单位中建二局三公司牵头召开的安全周例会通告了外墙保温施工单位违规使用座板式单人吊具施工作业的情况，并明确禁止使用座板式单人吊具施工作业。2023年4月23日，总包单位中建二局三公司针对巡查中发现的关于私自改动吊篮、使用座板式单人吊具事宜，对苏地2021-WG-15号地块项目外墙保温层施工单位杰步装饰公司和江苏七点工程科技有限公司下发了工作联系单，要求相关单位加强现场管理，杜绝违章作业，两家公司项目负责人均签收了工作联系单。
因施工楼栋外立面基层处理较差、线条及细部处理不到位、表面观感质量差等问题，施工质量不能满足要求，存在质量隐患和交付风险，根据相茂置业公司要求，监理单位佳瀚咨询公司于2023年4月12日向中建二局三公司、杰步装饰公司、江苏七点工程科技有限公司下达了工程暂停令，要求于2023年4月12日10时起，暂停所有楼栋南北立面平涂（除34#及40#楼平涂样板段外）部位（工序）施工，至事发当日，监理单位未下达复工令。
根据《苏地2021-WG-15号地块项目B区保温涂料工程（标段二）施工合同》约定，苏地2021-WG-15号地块项目B区保温涂料（标段二）工程款由相茂置业公司直接支付至杰步装饰公司账户。
六、事故原因分析
（一）直接原因：
管某科实施高处作业时，违规使用座板式单人吊具进行外墙保温及涂料施工作业，发生坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
1．杰步装饰公司在该项目的安全管理人员兼班组长熊某祥不落实外立面高处施工作业安全管理要求，对施工人员使用座板式单人吊具违规冒险作业的行为不制止，安全管理职责落实不到位。
2．杰步装饰公司在该项目的实际负责人陈某对施工作业安全管理缺失，未有效传达有关参建单位安全管理禁令，未采取措施制止使用座板式单人吊具作业的违规冒险行为。
3．杰步装饰公司对施工作业现场安全巡查检查不到位，随意抽调安排项目管理人员，致使安全管理缺失。
4．中建二局三公司在安全检查中发现杰步装饰公司违规使用座板式单人吊具后，未采取有效措施禁止此类违规作业，履行总包单位安全生产管理职责不到位。
5．佳翰咨询公司在安全巡视中发现外墙保温施工单位使用座板式单人吊具后，未采取有效措施制止使用座板式单人吊具违规作业的行为，后期巡视中未加强此方面检查；发布停工令后，未采取措施督促施工单位落实停工指令，履行监理职责不到位。
6．相茂置业公司违规将工程发包给杰步装饰公司，落实安全管理职责不到位。
七、监督监管情况
该项目2021年10月26日办理建筑工程施工许可手续后，区住建局建设工程质量安全监督中心向该项目委派了监督员，并制定了质量安全监督计划。根据监督计划，按项目进度实施安全监督8次。截至事故发生前，项目监督员按照监督计划结合施工进度共开展监督抽查20次，签发《建设工程安全生产监督抽查记录表》6份，向工程建设、监理、施工单位签发《建设工程施工安全隐患整改通知书》14份、《建设工程施工局部停工整改通知书》2份，并责令相关单位进行对照整改。
相城区住建局在对该项目安全监管过程中对该项目参建单位进行过3次处罚，对相关单位进行扣减信用分处理。4月23日，项目监督员在受理该项目吊篮使用登记手续时，发现该项目部分吊篮存在违规现象，要求拆除违规吊篮，并对吊篮租赁安装单位进行了行政处罚。
该项目自2022年8月开始外墙保温施工作业，2023年1月拆除脚手架后计划运用吊篮进行施工。2023年1月17日该项目吊篮施工方案经专家论证后至区住建局进行备案，2月17日办理吊篮安装告知75台，截至事故发生前共办理吊篮安装告知145台（其中发现违规问题后拆除11台）；3月15日，该项目首次办理吊篮使用登记62台。
2023年3月17日，该项目总包单位项目安全管理人员梁某立向项目监督员赵某琼请示是否允许使用座板式单人吊具进行外墙施工作业，赵某琼明确表示不允许使用座板式单人吊具，同时要求梁某立向现场施工作业班组传达到位。当天梁某立在该项目微信群中通知不得使用“蜘蛛人”（座板式单人吊具）。
相城区住建局建设工程质量安全监督中心监管员在对该项目日常监督过程中，均未发现过违规使用座板式单人吊具施工作业的情况，除3月17日梁某立向监督员赵某琼咨询外，未收到过该项目总包单位、监理单位对违规使用座板式单人吊具的情况汇报。
八、事故性质
经事故调查组一致认定：苏地2021-WG-15号地块B区项目外立面施工“4·25”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
九、事故责任认定及处理建议
1．管某科。违规使用座板式单人吊具进行高处作业，违反作业规程，冒险解除安全锁扣，发生坠落事故，是事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2．熊某祥。安全管理职责落实不到位，对施工作业现场安全管理严重缺失，不落实安全管理禁令，不制止违规使用座板式单人吊具实施高处作业，对事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追究熊某祥刑事责任，并将追究情况报事故调查组备案。
3．陈某。对施工作业安全管理缺失，未有效传达有关参建单位安全管理禁令，未采取措施制止施工人员使用座板式单人吊具作业的违规冒险行为，建议其所在单位对其进行处理。
4．杰步装饰公司。未按要求配备项目管理人员，外立面施工作业安全失管失控，对事故的发生负有主要责任，是事故的责任单位，建议相城区应急管理局依法对杰步装饰公司实施行政处罚。
5．中建二局三公司。未采取有效措施禁止使用座板式单人吊具违规作业的行为，履行总包单位安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有次要责任，是事故的责任单位，建议由相城区应急管理局依法对中建二局三公司实施行政处罚。
6．佳翰咨询公司。在安全巡视中发现外墙保温施工单位使用座板式单人吊具后，未加强此方面检查，履行监理职责不到位，建议由行业主管部门相城区住建局依法对佳翰咨询公司进行调查处理，并将处理情况报事故调查组。
7．相茂置业公司。违规将工程发包给杰步装饰公司，存在涉嫌“肢解发包”问题，建议由行业主管部门相城区住建局进行调查处理，并将处理情况报事故调查组。
8．监督员赵某琼。区住建局建设工程质量安全监督中心按照质量安全监督计划对高铁新城苏地2021-WG-15号地块项目开展了质量安全监督，但在监督过程中存在发现隐患问题不完全的问题，建议由区纪委监委派驻区住建局纪检监察组对该项目监督员赵某琼予以提醒谈话。
十、事故防范及整改措施
1．杰步装饰公司，要深刻吸取事故教训，确保施工现场安全管理人员配备齐全，全面落实岗前培训要求；要及时对新进工人以及待岗、换岗工人进行三级教育、事故案例教育，开展安全防护基本知识和技能培训，未经培训不得上岗；要坚决杜绝“三违”现象发生，健全“三违”处罚台帐，坚决遏制各类生产事故发生。
2．中建二局三公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，认真分析安全管理工作存在的问题，切实履行总包单位安全生产“总管”职责，深入开展预防高处坠落安全隐患排查整治，尤其是吊篮的安全使用、临边洞口安全防护，加强“一带一帽”管控措施。要定期评估和研究施工过程可能存在的安全生产风险隐患，树立“隐患即事故”的安全生产管理理念，科学制定各类事故应急预案，完善应急救援装备物资、队伍，定期组织应急演练。
3．佳翰咨询公司，要认真履行安全监理职责，加强对施工项目现场的巡查检查力度；要监督施工单位遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，严禁违章指挥或者违章作业；在监理过程中发现存在的安全事故隐患，要采取有效果断的措施及时消除。
4．相茂置业公司，要合理安排工期，严厉杜绝“抢工期、抢节点”而忽视安全管理。要建立健全工程项目发包管理制度，坚决杜绝违法发包工程项目。要与工程承包单位签订专门安全生产管理协议，严格落实双方安全生产职责，杜绝违规违章作业。要加强对承包单位安全生产工作有效管理，严格对承包单位资质和人员责任审查，定期对本单位发包项目的生产作业情况进行安全检查，及时发现并消除各类事故隐患。
5．行业主管部门和属地，要严格按照“三管三必须”的要求，切实履行好行业监管职责。要加强对建设项目安全监管，督促参建各方切实履行企业安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，加大对高处作业、“一带一帽”、“三违作业”等执法检查力度，强化事故防控。
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