【5月25-27日·上海站】武广增教授正畸特色技术系统课程4.0版
【5月26-27日·深圳站/6月11-12日·杭州站】胡爱国(MEAW) 多曲方丝弓矫治技术线下实操班
【6月29-30日·西安站】日本早期矫治&牙周预防体系构建和实战-牧野素子&森 宽子
【5月26-28日·初级班·北京站】隐形矫治临床精讲课-刘鹤婷
引言
作为正畸治疗计划一部分而最常拔除的牙是前磨牙，更具体地说是第一前磨牙。Bishara 等列出了正畸医生偏好拔除第一前磨牙的三个主要原因。这些原因是：
(1) 除第一恒磨牙外，它通常是萌出最早的恒后牙；
(2) 拔除它有助于（或加速）恒尖牙的萌出；
(3) 它在每个象限的中心位置使得拔牙间隙与前部或后部拥挤的距离相等。
磨牙拔除是一种替代方案；每颗磨牙（第一、第二或第三磨牙）在正畸治疗计划中均有其特定的拔除指征。
第二磨牙拔除是正畸治疗过程中的选项之一。拔除可能是因为磨牙本身的原因，例如磨牙严重龋坏、有大面积充填体或根管填充物，或者当它们异位萌出或严重扭转时，但也可能是正畸治疗计划的一部分。第二磨牙拔除作为正畸治疗计划的一部分，尤其适用于开?病例以及需要通过第一磨牙远中移动来创造空间的病例。当需要治疗性正畸拔牙时，正畸医生不愿拔除磨牙的原因之一是他们对处理前磨牙拔除更为熟悉，而处理磨牙拔除的经验有限。Chua 和 Felicita回顾了文献并总结了第二磨牙拔除的指征。他们发现，拔除上颌第二磨牙可用于治疗 II 类病例和中度上颌牙弓拥挤的病例。下颌第二磨牙拔除则适用于 III 类病例。在 II 类病例中拔除上颌第二磨牙以及在 III 类病例中拔除下颌第二磨牙显示出了良好的软组织改变。拔除四颗第二磨牙适用于促进第一恒磨牙远中移动以及前牙开?病例，因为它减少了功能性磨牙区面积并将下颌支点向前移动一个磨牙的距离。第三磨牙可以作为拔除的第二磨牙的替代牙；在此情况下，要求第三磨牙位置良好，预示其未来能够良好对齐并建立正常?。早在 1977 年，Liddle 就试图引起人们对正在萌出的第二和第三磨牙可能引起错?畸形影响的关注。Liddle 尝试拔除所有四颗恒第二磨牙作为一种阻断性措施，以避免萌出的向前力，因为他认为在许多病例中拔除前磨牙可能只是治疗了结果而非去除病因。
通过对1973年至2007年间在一所大学正畸诊所治疗的3413名患者的病历进行评估，根据拔牙模式制定了10 种方案，并将 35 年划分为 7 个间隔（每个间隔 5 年），结果发现，总体而言，非拔牙治疗的频率增加，而拔牙频率相应减少。该研究所评估的 10 种方案之一是“第一或第二磨牙拔除”，结果显示在 1983 年开始的 5 个时间间隔内，其频率较低（约 1.0% 或更低），提示其拔除指征无明显变化。1983 年之前没有“第一或第二磨牙拔除”治疗的病例记录。多年来，许多关于正畸治疗中拔除第二磨牙的病例研究已发表。病例研究展示了单独拔除第二磨牙，或者在常规前磨牙拔除方案基础上增加拔除第二磨牙。这些病例研究包括在双颌前突、II 类、III 类错?畸形以及获得间隙和缓解拥挤的治疗中拔除第二磨牙。拔牙决策需综合考虑错?畸形类型、治疗目标以及将要使用的力学机制。据我们所知，这是第一项专门调查正畸学中第二磨牙拔除文献的范围综述。本范围综述旨在填补或帮助填补关于正畸中第二磨牙拔除证据的知识空白。
材料与方法
数据库检索与研究筛选
为进行这项范围综述，我们于 2024 年 3 月 5 日对电子文献数据库进行了全文文章检索。检索回溯约三十年，具体至 1991 年 1 月 1 日。检索的数据库包括 MEDLINE/PubMed®、Scopus、Web of Science™ 和 ProQuest®。检索限制为英文文章。使用布尔运算符“AND”和“OR”组合关键词。检索中使用的并根据不同数据库进行调整的术语为：「orthodontic」 OR 「malocclusion」 AND 「second molar extraction*」。首次检索的结果由一位作者进行初步核对，使用 Excel® 表格去除重复项，然后阅读文章标题和摘要以排除不相关的研究、病例研究或综述。接着，仔细阅读第一阶段筛选出的研究摘要，以验证是否符合纳入标准。最后，阅读潜在合格研究的全文，应用合格性标准并决定是否将其纳入本综述（图 1）。
图 1 文献来源筛选与选择的流程图
合格性标准
遵循 PICO（人群、干预、对照、结局）标准，应用以下合格性标准：
研究设计： 前瞻性或回顾性对照、比较性研究，或单臂研究。
参与者： 拔除第二磨牙的正畸患者。
干预措施： 拔除第二磨牙，伴或不伴固定直丝弓矫治器。
对照： 具有不同拔牙模式或不同/无干预措施的对照组。单臂研究也被考虑。
结局： 治疗性改变、自发性改变、第三磨牙萌出、对齐和?、治疗持续时间以及稳定性。
数据收集
仔细阅读符合纳入标准的研究全文，提取总结论文材料与方法、结果和结论的最重要信息，并整理成表格。提取的信息包括：研究第一作者姓名和发表年份、研究设计、参与者、研究分组、干预措施、结局以及结局指标（表 1）。在整个工作过程中，两位作者独立工作，分歧通过讨论解决。
表 1 纳入综述的研究特征总结
结果
研究筛选
电子检索共发现 103 篇文章，分布在各数据库：PubMed® (n=41)、Scopus (n=49)、Web of Science™ (n=13) 和 ProQuest® (n=5)。去除重复后剩余 48 篇研究。通过标题和摘要仔细评估研究与综述主题的相关性后，排除 32 篇研究，剩余 16 篇具有潜在合格性的研究可纳入综述。排除研究的原因如下：不相关 (n=10)、病例研究 (n=18)、托槽系统非直丝弓 (n=3) 以及来自贝尔法斯特研究的对照组 (n=1)。仔细阅读筛选出的 16 篇研究的全文以应用纳入/排除标准，结果排除了 2 项研究，最终在范围综述中纳入了 14 项研究。研究流程图（图 1）总结了各步骤和结果。
研究特征
在纳入的14项研究中，仅有2项研究是前瞻性的，7项研究仅包含一个组。关于下颌第二磨牙拔除的研究少于上颌第二磨牙拔除的研究。尽管有7项研究调查了下颌第二磨牙拔除，但De-la-Rosa-Gay等的两项研究以及 Richardson、Richardson和Richardson、Richardson和Burden的三项研究均基于相同的样本。
讨论
正畸治疗中的拔牙仍在继续进行，有些人认为这是一种“标准治疗”。Weintraub 等 发现，诊所主观报告的拔牙率与基于对同一诊所病历客观审查得出的拔牙率之间存在显著差异。主观拔牙率范围为5%至87%，而实际拔牙率范围为25%至85%。Chua 和 Felicita 回顾了文献并总结了第二磨牙拔除的指征：拔除上颌第二磨牙可用于治疗II类病例和中度上颌牙弓拥挤的病例，而下颌第二磨牙拔除则适用于 III 类病例。在II类病例中拔除上颌第二磨牙以及在III类病例中拔除下颌第二磨牙显示出了良好的软组织改变。拔除四颗第二磨牙适用于促进第一恒磨牙远中移动以及前牙开?病例，以减少功能性磨牙区面积并将下颌支点向前移动一个磨牙的距离。本次系统回顾的检索显示，大量文献报道了在正畸病例治疗中使用第二磨牙拔除的巨大变异性；然而，其中很大一部分是病例研究。最终纳入本范围综述的研究主要关注第二磨牙拔除后第三磨牙的萌出与对齐及牙弓的?改变、牙骨性形态改变、下牙弓对齐的稳定性、后部拥挤的缓解以及治疗持续时间。
第三磨牙的萌出、对齐和?
第二恒磨牙对于正常?、正确的垂直向?高度以及髁突与关节窝之间的关系至关重要。因此，当考虑为正畸目的拔除第二磨牙时，一个主要的担忧是第三磨牙的萌出及其最终的对齐、?和功能。基于此，因正畸原因拔除第二磨牙后最常评估的结局之一便是第三磨牙的萌出。第三磨牙可以作为拔除第二磨牙的替代牙；在这种情况下，要求第三磨牙位置良好，预示其未来能够良好对齐并建立正常?。De-la-Rosa-Gay 等将第三磨牙的成功萌出定义为：第三磨牙萌出后与相邻第一磨牙形成邻接接触，且两者之间的角度 ≤35°。而Kim等认为，当第三磨牙与对颌牙接触，或者与相邻第一磨牙的边缘嵴高度差异在 0.5 mm 以内时，即为成功萌出。
Kato等发现，约 96% 的病例中，上颌第三磨牙在牙根完全或几乎完全形成时萌出。据 Moft报道，分别约有 92%、97% 和 69% 的病例中，上颌第三磨牙的近远中向角度、颊舌向角度和旋转度在可接受范围内萌出。Basdra 等报告随访的上颌第三磨牙 100% 萌出；在 4 年的随访中，所有被随访的上颌第三磨牙均萌出到?位，与相邻第一磨牙形成近中接触点，并且近远中轴向倾斜度可接受。他们强调了评估第三磨牙大小和形态的重要性，因为形态异常的第三磨牙不适合替代拔除的第二磨牙。拔除第二磨牙通常会加速相邻第三磨牙的萌出；延迟萌出（上颌第二磨牙拔除后 ≥500 天）与上颌第三磨牙牙根靠近上颌窦底、其?平面与上颌第二磨牙牙根尖三分之一之间的距离、ANB 角以及拔除相邻第二磨牙后上颌第一磨牙的远中移动有关。De-la-Rosa-Gay 等报道，在正畸治疗前或治疗中拔除相邻第二磨牙后，下颌第三磨牙的成功萌出率为 66.2%；大多数未成功萌出是由于近中倾斜过大或缺乏邻接接触。在拔除相邻第二磨牙时，上颌或下颌第三磨牙的 Nolla 发育阶段越高，可能会延迟其萌出。
牙骨性形态改变
多年来，第二磨牙被拔除以治疗骨性错?畸形。与传统的拔除第一前磨牙相比，拔除第二磨牙导致显著不同的牙面改变；Paddenberg 等发现，与拔除第一前磨牙相比，拔除上颌第二磨牙时，包括牙齿、骨骼和软组织改变在内的面型改变不太显著。Basdra 等为治疗 32 名 II 类患者拔除了上颌第二磨牙，这些患者在拔牙后显示出有利于 II 类治疗的显著牙齿、骨骼和软组织改变；ANB 角减小，上颌切牙舌倾，上唇突度改善，而后面高与前面高之比降低。
Greatrex 等在一项回顾性研究中，检查了拔除四颗第二磨牙对边界病例牙骨性改变的影响，这些病例几乎无面型改变。大多数病例为 I 类，治疗力学机制为 Tip-Edge 矫治器。下切牙表现出保持其治疗前矢状位置的趋势。该研究未设对照组，因此建议进行进一步研究。另一项研究使用 Tip-Edge 力学机制，评估了在拒绝正颌手术的重度 III 类患者中拔除下颌第二磨牙后面部轮廓的改变。头颅侧位片测量值的变化表明，使用固定矫治器和拔除下颌第二磨牙可以成功治疗某些重度 III 类恒牙列病例。观察到良好的软组织改变，凹面型转变为直面型。
Iijima 等发表了一篇病例研究，介绍了第二磨牙拔除在成年 II 类患者治疗中的临床应用。在一例双颌前突的正畸治疗中，除拔除第一前磨牙外，还拔除了第二磨牙。拔除上颌第二磨牙使得第一磨牙能够远中移动。尽管第三磨牙形态或位置并非完美，但它们仍萌出，并且保持两年后牙列稳定。拔除第二磨牙治疗 II 类是一个棘手的决策；Isaacson 等介绍了一个由全科医生治疗的病例，其中拔除所有四颗第二磨牙是一个错误的决定。在该病例中，无法将第一磨牙远中移动以纠正 75% 全 II 类关系并解决上颌 10 mm 和下颌 6 mm 的拥挤。在通过拔除上颌侧切牙重新治疗该病例后；随访显示第三磨牙有可能成功萌出以替代拔除的第二磨牙。
下颌拥挤的治疗
尽管牙列拥挤可能与骨骼测量指标无关，但下颌骨的特殊性会影响正畸治疗的规划；考虑到改变下颌骨尺寸的能力有限，拔牙有时是缓解下颌拥挤的最佳选择。Faerøvig 等通过比较两组患者的研究模型，评估了拔除第二磨牙后伴有轻度下颌拥挤的下颌牙弓长期自发性?改变，两组均佩戴上颌固定矫治器，其中一个亚组还佩戴了下颌固定矫治器，另一组作为对照。从拔除下颌第二磨牙前（9-16 岁）开始直至下颌第二磨牙萌出（14-25 岁）的 6 年随访评估显示，轻度下颌拥挤的改变相似。约 82% 的病例观察到下颌第三磨牙的?结局良好，两组之间无差异。在 Battagel 和 Ryan的另一项研究中，比较了两组患者下颌牙弓发生的自发性改变，两组上颌牙弓均佩戴正畸矫治器；一组拔除了下颌第二磨牙，另一组则保留下颌第二磨牙。在治疗开始时、颊段内收后以及主动矫治器治疗完成后检查模型。在2年的随访中，两组之间的牙弓长度、牙弓周长和拥挤度显示出显著不同的变化。尽管未进行任何治疗，下颌牙弓仍出现自发性改变，拥挤度略有改善，磨牙间宽度增加，这显然是对上颌牙弓扩大的反应。治疗结束时，上颌牙弓的内收和扩大减少，因为牙齿与下牙列整合在一起：尖牙需要进一步内收少于 1 mm。在下颌牙弓，磨牙的扩大基本上是稳定的。Richardson 和 Burden在一项研究中纳入了 34 名以下颌前磨牙拥挤为特征、通过拔除第二磨牙治疗的年轻患者，其中 13 名患者在拔牙后至少 6 个月开始下颌牙弓正畸治疗。其余 21 名患者作为对照组，下颌牙弓未接受治疗。该研究发现，拔除下颌第二磨牙（伴或不伴正畸矫治器）可缓解 4–5 mm 的下颌前磨牙拥挤。尽管可能无法准确预测哪些患者需要主动矫治器治疗，但提示在第二前磨牙萌出前早期拔除下颌第二磨牙有利于前磨牙的自发排齐。
迟发性下颌拥挤
在 30 名青少年患者中，为阻断下颌拥挤而拔除下颌第二磨牙且未使用任何正畸矫治器，在拔牙后的头五年，通过研究模型测量，下颌牙弓拥挤度平均有小幅度的减少，在随后的五年随访中，对齐情况几乎没有或没有变化。
治疗持续时间
拔除第一前磨牙组和拔除第二磨牙组之间的治疗持续时间无显著差异。
局限性
关于正畸主题的系统回顾通常难以保证有足够数量的 RCCT 或 CCT 研究可供纳入。本范围综述所发现的 RCT 或 CCT 研究数量非常少。另一个局限性是有资格纳入的研究质量。质量受到与研究设计、随机化和数据报告相关的多种因素的损害。与研究设计相关的偏倚来源很大程度上归因于大多数为回顾性研究。回顾性研究通常不包含在年龄、性别或受试者数量方面均一的人群。此外，在回顾性研究中，干预措施通常是凭直觉假定由患者选择或由患者与正畸医生共同选择，因此不能视为随机分布，并且结果评估中通常存在巨大差异。数据报告也是一个问题，因为许多研究缺少关于性别分布、错?畸形类型以及所用力学机制等数据。
结论
1.关于正畸中第二磨牙拔除的研究主要关注其对以下方面的影响：第三磨牙、?改变、牙骨性形态改变、下牙弓对齐的稳定性、后部拥挤的缓解以及治疗持续时间。
2.针对上述任一方面进行的研究数量很少，且显示出高度的研究方法异质性。
3.基于本范围综述的结果，支持正畸中第二磨牙拔除可靠性的证据水平相当低。
4.进行系统回顾不会增加太多证据，首先需要设计良好的 RCT。
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
END
微信公众号：chi-xue-tang
扫码关注 获得更多精彩
本公司对外合作联系：18361831107
投稿邮箱：chixuetang@163.com
