2025年9月21日，安徽鲲鹏装备模具有限公司在扬州经济技术开发区扬子津街道的海信容声（扬州）冰箱有限公司厂区内，开展检维修作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约225万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号）的相关规定，市应急管理局牵头组织市公安局、市总工会、经济技术开发区应急管理和生态环境局、检察院等部门的相关人员组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。
经调查认定，扬州经开区安徽鲲鹏装备模具有限公司“9·21”事故是一起企业安全教育培训不到位、风险防范措施未落实、作业人员违章作业导致机械伤害的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位情况
安徽鲲鹏装备模具有限公司（以下简称“鲲鹏公司”）。主要经营范围：模具制造；模具销售；机械设备研发；机械设备销售；机械设备租赁；机械电气设备制造：机械电气设备销售；电子、机械设备维护等。
2.事故相关单位情况
（1）海信容声（扬州）冰箱有限公司（以下简称“海信公司”）。主要经营范围：生产节能环保型电冰箱及其他节能制冷电器产品；节能环保电冰箱及节能制冷电器领域新产品的设计与开发；新科技、新材料、新工艺、新方法的应用和推广。
（2） SEW-传动设备（苏州）有限公司（以下简称“SEW公司”）。主要经营范围：生产与销售电机、减速机、变频器、伺服控制系统、无接触供电系统及相关机电配套设备、零部件、原辅材料、备品备件；提供相关技术咨询服务及售后服务等。
3.事故相关单位关系
海信公司于2023年10月向鲲鹏公司采购鲲鹏2号机组箱胆成型机（型号：XC-SEZ-JQ-6）（以下简称“鲲鹏2号机组”），2024年投入使用，质保期一年。质保期内，设备的维修保养由鲲鹏公司负责。设备使用的上、下模台伺服电机由鲲鹏公司向SEW公司采购。2025年4月，因设备下模台电机故障，鲲鹏公司入厂进行更换；2025年9月，设备上模台频繁出现过载报警，鲲鹏公司经分析决定对上模台电机进行更换，鲲鹏公司安排装配二部副部长徐某某、钳工张某赴海信公司现场作业，并指定徐某某为本次作业的现场负责人；SEW公司安排工程师孙某某配合作业并提供电机相关的技术支持。
（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况
事故发生在海信容声（扬州）冰箱有限公司A厂房吸塑车间东南角的鲲鹏2号机组维修作业现场。
海信公司制定了《相关方安全管理办法》和《设备检维修专项管理办法》《设备保养安全操作规程》，明确了施工管理担当部门的职责、检维修作业管控措施及要求[ ]，明确了安全负责人、组织了入场安全教育、采取了作业安全防护、安排维修工进行现场监护并进行安全技术交底、相关方作业活动管理及监督。
鲲鹏公司制定了《设备检修安全操作规程》[ ]，组织开展了电气安装及调试技能及安全培训、检修安全操作规程培训（但未能提供徐某某、张某二人的培训考核记录）。
海信公司与鲲鹏公司签订了安全环保协议约定各自的安全生产职责。
（三）事故发生经过
2025年9月21日8时，鲲鹏公司装配二部副部长徐某某、钳工张某抵达海信公司准备实施鲲鹏2号机组上模台伺服电机更换作业；海信公司安排维修工张某某监护，并配合打开设备门、挂牌上锁、断电、进行安全交底；10时30分许，SEW公司工程师孙某某携带新电机到达作业现场。张某拆除设备顶部防护网后在外负责递送工具，徐某某与孙某某从设备顶部钻入内部吸泡仓（即上模台活动区域），两人趴在机组上模台上拆卸旧电机，12时17分许，上模台突然向上动作，孙某某本能地向后缩出模台，徐某某来不及躲避，胸部及腹部被挤压在上模台与设备顶架之间，身体被卡住无法动弹。
（四）事故现场应急处置情况
发现徐某某身体被卡住后，孙某某尝试通过人力把卡住徐某某的设备顶架向上抬，同时大声呼救，海信公司监护人张某某立即开展救援，张某到吸塑车间维修班呼救，12时22分，海信公司维修班主管李某赶往现场并向上级汇报。接报后，海信公司总经理胡某某、工艺装备部部长张某兵、设备维修班田某、李某鸣、安全员何某韬等人赶往现场救援，拨打120急救电话，并通知相关负责人。12时44分，救援人员尝试用千斤顶把上模台与设备顶架顶开，但未能成功；海信公司设备维修班班长田某判断平衡气缸内仍存有余气，随即拉动安全阀进行手动排气，十余秒后安全阀完成泄压。上模台完全降下后，众人合力将被困的徐某某救出，并迅速抬上120救护车送往医院救治。
（五）医疗救治和善后情况
12时49分，120急救车到达海信公司；13时13分，安全员何某韬配合医护人员将徐某某送往苏北人民医院急救。18时28分，医院宣布徐某某经抢救无效死亡。根据苏北人民医院开具的死亡证明，死亡原因为呼吸心跳骤停。事故单位负责人桑某柱积极与死者家属沟通，处置事故善后工作。
（六）事故现场情况
事故发生后，调查组对事故现场组织了勘查。事故现场位于海信容声（扬州）冰箱有限公司A厂房吸塑车间东南角鲲鹏2号机组。勘验时，现场1台箱胆成型机（型号：XC-SEZ-JQ-6），设备呈L形布局（如图1所示），主要由上料部分、预加热部分、成型部分、换模系统、输送部分、切边部分等部分组成，约长20米，宽14米，高6.8米。事故发生在成型部分，设备成型部分处于合模状态（上模台处于下限位、下模台电机处于抱死状态）。安全帽，通道内有散落的布料；设备周边、爬梯、通道上存在少量液压油油污，设备电源已切断，上模台平衡气缸内气压已释放。
鲲鹏2号机组的成型部分如图2所示。成型部分由顶架、上模台、台面安装架、下模台、底架、快速换模系统、换模过渡架等部分组成。经调查，鲲鹏公司为节约能源，设计通过平衡气缸抵消上模台重力。设备正常运行时，平衡气缸内的气体压力略高于上模台重力，伺服电机驱动上模台沿机架向下移动，完成合模动作；合模动作完成后，上模台在平衡气缸内的气体压力和伺服电机共同作用下恢复至初始位置。伺服电机同时起到限位作用。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失约225万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，各相关单位积极采取措施开展救援，有效控制救援过程中的安全风险，及时将伤者送医急救，未发生次生事故，事故应急处置合格。
三、事故原因分析
（一）直接原因
鲲鹏公司现场作业人员在更换鲲鹏2号机组上模台电机作业时，未按操作规程要求完全释放上模台平衡气缸内的压缩空气，也未采取其他可靠方式固定上模台位置，探入设备内部的危险区域作业。设备断电后无法实现自动安全联锁和限位功能[ ]，伺服电机拆除后，平衡气缸内的压缩空气驱动上模台向上移动，将作业人员徐某某胸腹部挤压在上模台与设备顶架之间，引发事故。
（二）其他可能因素排除
事故发生后，公安机关先期介入调查，根据现场证据和相关证人证言，排除了刑事案件的可能性。
（三）间接原因
1.检维修安全教育培训不到位。鲲鹏公司虽组织开展了检修安全培训和电气安装及调试技能及安全培训，但无法提供徐某某、张某二人培训、考核记录，证明鲲鹏公司检维修作业风险辨识与管控措施相关的安全培训不到位，导致徐某某等人对作业风险和防范措施认知不足。
2.检维修作业风险的安全防范措施未落实。徐某某在更换电机作业前未制定鲲鹏2号机组专项设备检维修方案[ ]，未按照《使用维护手册》要求[ ]落实安全防范措施，鲲鹏公司虽然在《使用维护手册》中对设备维护人员作出要求[ ]，但负责现场辅助的钳工张某对该风险和防范措施均不知晓。鲲鹏公司未对徐某某是否制定设备检维修方案并落实相关防范措施进行监督，对派往外地工作的员工安全管理缺失。
四、有关责任单位存在的主要问题
鲲鹏公司未针对“更换上模台电机”开展作业安全分析，未辨识“平衡气缸残余气压导致上模台意外移动”的核心风险；对派往外地工作的员工安全管理不到位；安排未经电气安装及调试技能安全培训考核合格的徐某某、张某二人进行电机更换作业；未安排熟悉作业风险和防范措施的作业辅助人员；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故有关责任人员和责任单位的处理建议如下：
（一）对有关责任人员的处理建议
1. 徐某某，鲲鹏公司装配二部副部长、本次维修作业现场负责人。未制定鲲鹏2号机组专项设备检维修方案，未开展作业安全分析，在未完全释放上模平衡气缸内的残余气压并确认设备能量完全释放的情况下，进入设备内部的危险区域作业，严重违反鲲鹏公司《设备检修安全操作规程》第四条“检修设备前，应先切断电、水、气源头，排空或隔断储电、储水、储气设备，确保执行元件不可运动方可维修。”的相关规定，未制定检维修作业方案，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究。
2. 桑某柱，鲲鹏公司制造部总监，受董事长宗某啸委托主持公司全面工作。作为企业实际负责人，是安全生产第一责任人，对公司员工在外地施工（作业）的安全管理不到位，安全制度、作业规程执行不到位，安全培训不到位，未督促徐某某制定专项设备检维修方案并落实相关安全防范措施。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定履行主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[ ]的规定对其实施行政处罚。
3. 张某，鲲鹏公司钳工，作为现场作业辅助人员，对现场存在风险不熟悉，未履行协助确认安全条件职责，对事故负有责任。建议鲲鹏公司按照公司相关管理规定予以处理，并将处理结果报扬州市应急管理局。
（二）对有关责任单位的行政处罚建议
1. 安徽鲲鹏装备模具有限公司。鲲鹏公司对派往外地施工（作业）人员的安全管理不到位，施工（作业）作业安全风险辨识不足，安全教育培训不到位，未安排熟悉作业风险和管控措施的作业及辅助人员，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条[ ]的有关规定，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[ ]的规定进行处罚。
六、事故主要教训
这起事故再次警示我们，生产经营单位必须深入贯彻落实安全发展理念，依法落实安全生产主体责任，全面辨识管控安全风险，完善安全生产规章制度，加强员工培训教育；必须加强检维修作业的安全管理，规范落实现场安全防范措施。同时，各级政府和职能部门应依法加强对企业安全生产的监督管理和指导服务，确保安全生产各项制度和风险管控措施得到有效落实。
七、事故整改和防范措施
一是鲲鹏公司要充分吸取事故教训，提升本公司设计生产安装设备的本质安全，要完善安全生产各项管理制度，对外出作业活动进行全面风险辨识，对从业人员开展全覆盖安全生产教育和培训，保证从业人员及相关管理人员掌握涉及本岗位的安全管理规定和安全操作技能，了解事故应急处理措施。加强企业外施工（作业）现场的安全管理，督促员工严格遵守安全操作规程。
二是海信公司要进一步加强厂区范围内外来人员作业的统一协调管理，严格入厂安全教育和考核，规范入厂审批流程，督促外来施工（作业）人员根据作业风险采取审批、监护、安全交底等管控措施，防范同类检维修事故发生。
三是市经济技术开发区要深刻吸取事故教训，进一步树牢安全发展理念，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，针对近年检维修作业事故多发的特点，系统研判辖区内工业企业作业风险，组织有关企业负责人开展一次安全生产警示教育，开展专项指导服务，有效压降各类生产安全事故的发生。
来自：远大EHS
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