南宫庆一:中国双镜联合(LECS)发展白皮书 :从历史考证到全球引领的战略路径

一：微创外科的哲学演进与LECS的诞生逻辑

1.1从“切除中心论”到“功能保留论”的范式转移

在20世纪末，微创外科的核心逻辑是“小切口完成大手术”。然而，随着早期胃癌（EGC）和胃肠间质瘤（GIST）检出率的提高，外科医生面临一个新的悖论：为了切除一个几厘米的肿瘤，往往需要切除半个甚至整个胃。这种“过度治疗”严重影响了患者的术后生活质量

双镜联合手术（Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery, LECS）的诞生，本质上是外科微创化与内镜外科化在技术临界点的必然相遇。它标志着手术哲学从“解剖学切除”向“功能学重建”的深刻转变

1.2全球历史考证：Hiki教授的奠基与流派争鸣

世界首例（2006年）：日本比木直树（Naoki Hiki）教授在2006年首次报道了利用腹腔镜与胃镜联合切除胃间质瘤。这一术式被称为“经典LECS”，其核心在于利用胃镜进行精确的黏膜下切开，再由腹腔镜完成浆肌层的切除

世界第一台双镜联合手术：

时间：2006年

术者：日本庆应义塾大学的HikiN教授团队

病例：一名胃粘膜下肿瘤（SMT）患者

效果：通过内镜确定切缘，腹腔镜完成切除与缝合，成功实现了胃壁的最小化切除，保留了胃的功能，患者术后恢复极快，无并发症

流派演进：

NEWS(Non-exposedEndoscopicWall-inversionSurgery)：为了解决恶性肿瘤细胞腹腔种植风险，NEWS术式实现了“非暴露”切除

CLEAN-NET：进一步优化了切缘的精准度

EFTR(EndoscopicFull-thicknessResection)：内镜全层切除术的出现，使得双镜联合的边界更加模糊，协作更加紧密

1.3中国历史考证：从追随到并跑

中国微创元年（1991年）：云南曲靖医院完成了中国首例腹腔镜胆囊切除术。同年，郑民华教授将腹腔镜技术带回上海瑞金医院

中国第一台双镜联合手术：

时间：2000年代初期（约2004-2005年间）

代表人物：上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授团队

病例：胃间质瘤

效果：利用腹腔镜的视野优势与内镜的腔内定位优势，解决了早期胃间质瘤定位难、切除范围过大的痛点

LECS的引入（2005-2012年）：中国首例针对胃肿瘤的LECS手术大约在2005年前后由上海、北京等地的顶级中心率先开展。这一时期，中国医生开始意识到，单纯的腹腔镜切除在处理贲门、幽门等“不利部位”肿瘤时存在巨大局限，内镜的介入提供了“上帝视角”

二：全球与中国LECS专家共识文献全景总结

通过对过去20年文献的系统梳理，LECS的标准化进程可分为三个阶段：

2.1奠基期（2006-2015）：术式探索与安全性验证

核心文献：Laparoscopicandendoscopiccooperativesurgeryforgastrointestinalstromaltumorofthestomach. (2008)，JapaneseGastricCancerTreatmentGuidelines（2014）

关键结论：验证了LECS在保留胃功能、缩短手术时间及减少并发症方面的显著优势，首次将LECS纳入胃肿瘤微创治疗规范

2.2规范期（2016-2023）：适应症拓展与多学科协作

核心文献：日本《胃间质瘤诊疗指南》、中国《胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识》（2015），《腹腔镜联合内镜手术治疗胃肠道肿瘤中国专家共识》（2017），《早期胃癌双镜联合手术临床实践指南》（2021）

关键结论：中国首个针对LECS的系统性指导文件，细化了LECS在早期胃癌中的应用指征，明确了直径≤2cm及2-5cm胃GIST的微创治疗路径，LECS被正式列为推荐术式

2.3引领期（2024-2026）：中国方案的崛起

2024年《中国胃肿瘤LECS临床应用专家共识》：由中华医学会外科学分会牵头，系统规范了经典LECS、NEWS、CLEAN-NET的操作流程，引入了机器人辅助与人工智能导航的最新进展

2025年《中国胃肠道肿瘤双镜联合手术临床实践指南（深圳）》：首次将区域性医疗协作经验上升为国家级指南

2026年《早期胃癌LECS-SNNS多学科实践共识》：探讨了前哨淋巴结导航（SNNS）与LECS的深度融合，标志着中国在精准微创领域开始引领全球，LECS进入“功能保全+精准分期”的新阶段

三：组织社会学复旦前50医院的领导架构与博弈

3.1“外科院⻓”与“内镜院⻓”的权⼒博弈

在三甲医院的行政架构中，双镜联合手术的推进往往面临“谁主导”的问题

外科主导型（如瑞⾦医院）：在 院长宁光院士的指导下，普外科主任郑民华教授的领导下，瑞金医院在腹腔镜技术上具有天然的统治力。在这种模式下，内镜往往作为外科手术的“辅助工具”，外科内镜医生在术中提供定位支持

内镜主导型（如中⼭医院）：院长周俭院士（肝外科专家）对内镜中心主任周平红教授的全力支持，创造了全球独一无二的“中山模式”。在这里，内镜中心拥有独立的手术室、⿇醉团队和病房，内镜医生不仅做诊断，更主导了大量的LECS手术

外科/内镜深度协作型（如仁济医院）：在 院长夏强院士（肝移植专家）的指导下，胃肠外科张子臻主任、内镜中心李晓波主任的深度协作，实现了真正的MDT（多学科协作）

3.2上海地区标杆医院深度解剖

核⼼主任画像：

周平红（中⼭）：被誉为“大国工匠”，其内镜手术风格极其大胆且精准，打破了内外科的界限

郑⺠华（瑞⾦）：中国腹腔镜的开拓者，强调手术的规范化与微创理念的普及

张⼦臻（仁济）：中生代领军人物，擅长复杂胃肠肿瘤的微创处理，强调外科技术的精细化

四：技术融合前沿机器⼈与⼀次性内镜的“握⼿”

4.1⼿术机器⼈与内镜的底层协议集成

目前的LECS正在从“物理联合”向“数字融合”演进

机器⼈辅助LECS：达芬奇机器人的机械臂提供了超越人手的灵活性，特别是在处理胃后壁、贲门等死角时

画中画（PiP）技术：未来的趋势是内镜图像直接集成在机器人的主控台上，外科医生无需抬头看显⽰器，即可实现“虚实结合”的操作

4.2⼀次性胃肠镜在LECS中的战略价值

一次性内镜不仅是感控的产物，更是数字化⼿术室的⼊⼝

零周转时间：在复合手术室中，一次性内镜无需洗消，极大提升了手术室的周转效率

数据⼀致性：每一根一次性内镜的图像传感器都是全新的，保证了手术视频的高质量记录，为AI辅助诊断提供了标准化的数据源

五：院⻓级经济学精算⼀次性内镜的性价⽐临界点

5.1成本结构的深度拆解

作为医院管理者，必须从全⽣命周期成本（LCC）的角度评估设备投入

复⽤内镜系统(Olympus/Fujifilm)：

CAPEX(初始投⼊)：一套主机（350万）+2根镜子（80万）=430万

OPEX(运营成本)：洗消液、人工、水电、维修保养（年均25万）

折旧与损耗：按5年折旧，单次手术分摊约1200元

感控⻛险成本：潜在的交叉感染赔偿风险（隐性成本）

⼀次性内镜系统：

CAPEX：移动便携式主机（50万）

OPEX：单次耗材单价（8000-10000元）

隐性收益：提升手术室周转率（单台手术节省洗消时间30-45分钟）

5.2经济学模型：年手术量与性价比的平衡点

基于上述数据，我们构建了以下模型：

总成本(TC)=CAPEX/5+(OPEX_per_case*N)+Maintenance

通过计算得出：

当N<1150例/年时，一次性内镜的总成本低于复用内镜

院长视角下的决策逻辑：对于绝大多数三甲医院的单一科室（如胃肠外科或内镜中心），年LECS手术量很难突破1000例。因此，采用一次性内镜是目前最具性价比的战略选择

5.3DRG/DIP支付政策下的边际贡献分析

在DRG支付体系下，手术耗材被视为成本而非利润

一次性内镜虽然增加了单次耗材费，但通过缩短住院天数和降低并发症率，可以显著提升医院在DRG分组下的结余。

六：未来专家共识构建与“上海方案”引领全球

6.1《一次性内镜在双镜联合手术中的应用专家共识》书写建议

未来共识应重点解决以下四个核心问题 ：

1.技术准入标准：明确一次性内镜在LECS中的图像分辨率、操控性及耐用性要求

2.感控流程再造：制定一次性内镜在复合手术室中的“即插即用”标准操作流程

3.经济学评价体系：建立基于“卫生技术评估（HTA）”的成本效益评价模型

4.多学科协作机制：明确外科与内镜医生在一次性内镜操作中的职责边界

6.2“上海方案”：引领全球微创外科的战略路径

上海应利用其在高端医疗器械研发（如微创机器人、联影医疗）与顶级临床中心的双重优势，输出“机器人+一次性内镜+AI辅助”的整体解决方案

引领逻辑：从“术式创新”转向“标准输出”。通过制定国际指南，让全球医生学习“上海标准”，从而带动国产高端医疗器械的全球化

七：院长级整体解决方案建议

1.空间整合：建设“一站式微创介入中心”，打破物理隔阂

2.设备整合：配置“机器人+一次性内镜”的黄金组合，降低初始CAPEX压力

3.人才整合：建立“双栖医生”培养计划，打破学科壁垒

4.管理整合：建立跨学科的绩效分成机制，实现利益共享

双镜联合手术

腹腔镜与内镜联合技术（双镜联合技术）（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）是近年来新兴的微创外科技术。既往在单独应用腹腔镜进行手术时，由于缺乏精细的触觉，故而探查不易发现较小的病灶（瘤体直径小于2cm或2cm左右）。此外，由于腹腔镜器械的限制，探寻时更不易发现胃十二指肠后壁及腔内生长的肿瘤，从而易造成病灶切除的遗漏，并导致中转开腹手术。在这种情况下，术中胃镜对病灶进行定位，对于保障腹腔镜手术的顺利进行显得尤为必要

另外，对于胃镜检查下发现的GIST病灶，由于其多起源于固有肌层，单纯在胃镜下处理风险较大，手术时间又较长。腹腔镜的存在可以协助内镜操作，及时发现并处理内镜下切除的并发症，增加手术安全性和效率。可以说，双镜联合技术充分发挥了腹腔镜和内镜各自的优势，取长补短，弥补了单独应用腹腔镜或内镜的不足，进一步拓展了微创外科技术的应用范围

【病例摘要】

患者，女性，41岁，2018年7月进食油腻食物后出现腹胀，伴恶心，无呕吐、头晕、头痛、乏力、黑矇。咳少量白色痰，无咯血、胸痛、胸闷等症状。患者平素高盐饮食。遂于当地医院就诊，2018年8月10日胃镜示萎缩性胃炎，胃体局部隆起（黏膜下病变，建议超声内镜检查），胃窦息肉样变。胃黏膜活检病理示胃窦慢性非萎缩性胃炎（急性活动期），HP（+）

外院予抗HP治疗，2周后患者自觉症状缓解。为求进一步治疗，患者前往上海交通大学医学院附属仁济医院就诊。2018年8月20日超声胃镜示胃GIST可能。2018年8月25日胃增强CT示胃体小弯侧占位，倾向于黏膜下来源，考虑GIST可能大；肝脏多发微小囊肿，胆囊腺肌症。扫及两侧胸腔少量积液。患者自起病以来，大便正常，睡眠饮食可，体重1个月内下降2.5kg

既往史及家族史

既往体健，否认药物过敏史；父母健在，家族中无类似病史

体格检查

生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、无苍白。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，无肌紧张；肠鸣音正常

辅助检查

超声胃镜：胃体上段后壁可见一隆起病灶，隆起处为一低回声团块，内回声尚均匀，起源于第四层，向腔内外突出（图2-1）

胃增强CT：胃体小弯侧占位，CT表现倾向于黏膜下来源，考虑GIST可能大，建议结合内镜及病理结果。肝脏多发微小囊肿。胆囊腺肌症。扫及两侧胸腔少量积液（图2-2）

2-2　CT提示胃体小弯侧占位

初步诊断

【治疗过程】

（一）病例分析

（二）治疗方案

患者于2018年08月30日在笔者单位接受“腹腔镜+胃镜双镜联合胃肿瘤切除术”，胃肠外科与消化科医师共同上台。术中内镜见胃体小弯侧后壁直径4cm黏膜下肿瘤，腔内生长，未侵犯胃黏膜及浆膜（图2-3），胃周淋巴结无肿大，小网膜囊内可及直径1cm钙化脂肪结节一枚，肝脏、盆腔、腹膜未及转移灶。经口置入内镜，探查肿瘤，于肿瘤边缘黏膜下注水（图2-4）；内镜指引下，腹腔镜下以超声刀距肿瘤边缘1cm切开胃壁浆膜，沿肿瘤包膜外，全层切开胃壁，完整切除肿瘤（图2-5）；以3-0可吸收线间断全层缝合胃壁缺损；术中胃镜检查胃创面；创面部分黏膜缺损处内镜下以钛夹封闭（图2-6）；肿瘤标本置于标本袋内，经脐部戳孔处取出（图2-7）

（三）术后病理及基因检测

图2-3　术中内镜探查肿瘤

图2-4　术中内镜下于肿瘤边缘黏膜下注水

图2-5　术中内镜监视下由外科医师完成腹腔镜下肿瘤切除

图2-7　手术切除标本大体观

【预后】患者于术后3天流质饮食出院，依据改良美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）危险度分级，证实为低复发风险胃GIST，嘱定期随访，截至2018年12月中旬，电话随访无不适主诉

【经验与体会】

（一）双镜联合技术治疗GIST的优势

GIST起源于胃壁黏膜肌层或固有肌层，可向腔内或腔外突出。对于GIST，尤其是小的GIST的腹腔镜术前定位始终是困扰临床医师的一个问题，即使术前经过胃镜、内镜超声以及CT的检查，术中仍然很有可能难以发现病灶，特别是腹腔镜手术缺乏触觉反馈，增加了探查难度。而腹腔镜配合胃镜检查在术中定位上的优势十分明显，利用腹腔镜的放大效应、电子胃镜的检查及灯光的内外配合照明，能迅速、准确地对病变进行定位。在GIST的治疗上，无论是内镜治疗还是腹腔镜手术都难免存在一定的局限性

单纯的内镜下治疗的局限性为：①对于体积较大或位于胃底、贲门等部位的胃GIST，内镜治疗难以进行操作。②由于胃GIST大多起源于固有肌层，只有少数起源于黏膜肌层，且血管丰富，内镜下安全而完整切除肿瘤难度较大。另外，内镜治疗通常依靠能量切割完成，但很难找到能量切割的平衡点，易造成能量过大或过小，所以发生并发症如出血、穿孔等风险相对较高，这也是导致中转开腹手术的主要原因。③内镜直视下难以全面判断胃GIST的浸润深度，有切缘阳性的可能。单纯腹腔镜手术的主要局限性为：①由于腹腔镜手术缺乏触觉反馈，对腔内型特别是瘤体较小的胃GIST患者，单独使用该技术时对肿瘤的定位非常困难；②对于接近贲门和幽门处的GIST行腹腔镜切除时可能会造成术后管腔狭窄；③采用腹腔镜下常用的切割吻合器行楔形切除术往往会切除过多的正常胃壁组织，同时偶尔也会有切缘阳性的发生

结合了内镜和腹腔镜优势的双镜联合技术可以有效地避免上述不足。有了术中内镜的支持，不仅可以准确定位，同时还能观察肿瘤切除是否完整并避免切除过多正常组织，及时发现切除缝合后腔内出血、闭合不严密及闭合后管腔狭窄等并发症并第一时间处理；而有了腹腔镜的护航，内镜下切除没有了后顾之忧，甚至可以造成主动穿孔再进行腹腔镜下修补。腹腔镜下观察还能够及时发现内镜下无法发现的热损伤（如组织发白）并及时进行修补或胃壁加固，避免术后延迟穿孔的发生，从而增加了手术的安全性和有效性，提高了患者术后生活质量

（二）双镜联合技术实施中的注意要点

双镜联合技术作为一项新兴的外科诊疗技术，在实际操作中有一些注意要点：①在肿瘤切除过程中，无论内镜还是腹腔镜，都要尽量避免触碰肿瘤，防止肿瘤破裂、造成腹腔种植转移；②在不影响观察和操作的情况下，尽可能少地向胃腔内注入空气，降低胃壁张力，以降低腹腔镜操作的难度和减少术后腹胀的发生；③胃镜操作时容易使气管插管松动脱落，应密切观察麻醉情况，以防出现意外；④进镜时注意无菌原则，避免污染手术区域；⑤胃镜进镜后应暂时关闭腹腔镜光源，以免影响内镜观察，腹腔镜下根据内镜光源的位置初步定位病变后，用剥离钳轻触对应浆膜面，内镜下观察黏膜面隆起以确保定位准确；⑥双镜联合技术实施时，要根据具体情况决定具体措施，不可因“双镜”而双镜，一般可采取全麻后首先胃镜探查评估病灶后再决定具体切除办法；⑦双镜联合技术的目的是治疗微创化，但是治疗过程中一定要细致进行每一步操作，务必将并发症的发生率降到最低，避免因术中、术后出血、吻合口漏等并发症而再行手术，这样反而是变微创为巨创，违背了双镜联合技术的初衷