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等待期条款，没有明确列明在免责条款中，但其本意却实际减轻了保险公司的赔付责任，到底该认为是免责条款，还是保险责任条款呢？本文以北京市西城区人民法院202512月23日发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》中一则案例，以供参考。
【裁判观点】
重疾险等待期条款中“等待期届满前接受医学检查或治疗，延续至等待期后确诊同一疾病 ”的适用，应严格以疾病本质属性一致为标准，保险人不得以不同疾病拒赔。
【基本案情】
2022 年 7 月 29 日，医院彩超检查报告单，载明王某临床诊断为乳房结节，超声诊断为双乳多发结节BI-RADS3 类。
王某向某保险公司投保重大疾病保险，被保险人王某，基本保险金额300 000 元，合同生效 日 2022 年 7 月 31 日。健康告知补充页载明：存在乳腺结节；有 1 年内超声或钼靶检查，并且检查报告中不存在BI-RADS 分级 4-6 级：是。核保结论：正常承保。
保险条款约定，2.3 等待期设置：本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。除另有约定外， 自本合同生效之日起（合同复效的则 自最后一次复效之日起）90 天为等待期。发生以下一个或者多个情形时，本公司不承担保险责任，并向投保人无息返还已交纳的保险费， 同时本合同效力终止：1）等待期届满前被保险人发生本合同约定的一种或多种轻度疾病、中度疾病、重度疾病；2）等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、 中度疾病或重度疾病；3）等待期届满前被保险人身故。
2022 年 9 月 28 日，医院作出超声检查报告，检查提示王某双乳增生，左乳多发实性结节，BI-RADS3，双乳多发囊肿。
2023 年 2 月 13 日，医院出具彩色病理图文报告，载明左乳部分下方： ……结合免疫组化即分子检测结果，符合腺样囊性癌，经典型（腺肌上皮瘤恶变）。某保险公司拒赔。王某诉请法院要求给付保险金。某保险公司认为，王某于2022 年 9 月就诊提示左乳多发实性结节，BI-RADS3，本次疾病属于等待期 90 天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊合同约定的重大疾病情形，保险人有权不承担给付保险金的责任，保险合同已经终止。
【裁判结果】
本案争议焦点在于应否适用等待期条款约定的不予理赔的情形，即等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期届满后确诊发生同一疾病。对此，法院认为本案不适用前述条款。结节、囊肿虽存在癌变的可能性，但一般乳腺疾病与乳腺癌变并不属于同一疾病。王某于等待期内检查提示双乳多发囊肿，与其在等待期后确诊的腺样囊性癌，经典型（腺肌上皮瘤恶变）并非同一种疾病，本案不符合等待期条款约定情况。某保险公司应按照约定支付保险金。综上，法院支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
部分保险公司常将等待期内的轻微疾病检查与期满后确诊的重大疾病简单归为“ 同一疾病 ”，以此拒绝赔付，引发纠纷。等待期条款中“等待期届满前接受检查或治疗，延续 至期满后确诊同一疾病 ”的约定，需以“疾病本质属性一致 ”为判断依据，且遵循普通投保人的合理认知，避免通过扩大 解释限缩理赔范围。保险人主张适用等待期条款时，需举证 证明等待期内的检查或治疗与等待期后确诊疾病在本质属 性上具有一致性。若保险人不能提供充分证据证明两者为同 一疾病，则法院对其适用等待期条款的抗辩理由不予采纳，保险人应当履行赔付义务。。
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武治平，合伙人律师，2011年开始执业，现执业于河南颂佳律师事务所，执业证号：14101201110586879，地址：河南省郑州市金水区东明路红专路名门国际中心23层2309室，邮箱：11809142@qq.com，电话和微信均是13837294566。
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