【共识指南】国际近视研究院白皮书(2019)_社会热点_资讯

【共识指南】国际近视研究院白皮书(2019)

出版日期：2019-12-10

引用本文：国际近视研究院,陈卓,高建华,等. 国际近视研究院白皮书[J]. 中华实验眼科杂志,2019,37(12)：1004-1023. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2019.12.014.

编著评：近视——21世纪的公共卫生问题

关键词：近视；近视进展；临床指南；定义；干预；负担；屈光不正；患病率；近视黄斑变性

目前世界各地区青少年近视患者日益增加，尤其是东亚和东南亚各国更为明显，因此已故的布里恩·霍尔登教授提出了组建国际近视研究院（International Myopia Institute，IMI）的构想。布里恩·霍尔登视光研究所在悉尼组建，长期以来，霍尔登教授认为必须评估和解决近视和近视相关视觉风险、临床医生对近视进行最佳管理的方法以及促进近视相关研究等问题。如果想改变近视发生和进展的现状，必须把近视防控作为一个公共卫生问题，而且须有相关的眼科从业人员和研究人员的通力合作。在IMI的主持下，来自不同亚专业、与近视研究相关的专家共同协作，目的在于眼科工作者、政府、政策制定者、教育工作者和公众更易于理解和接受他们所做的最新研究工作。2015年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在澳大利亚悉尼布莱恩霍尔登视力研究所（Brien Holden Vision Institute）首次召开了近视相关的全球科学会议，来自不同近视研究相关领域的专家组建了IMI，并分为多个亚专业小组，以解决近视相关的公共卫生问题，包括近视相关并发症，如青光眼、视网膜脱离和近视性黄斑变性的风险、近视分类、近视及其并发症的预防以及治疗依据。预计到2050年近视将会对全球50%的人口产生影响，人们担心近视可能会成为全球最常见的不可逆致盲原因。成立IMI的目的是将各亚专业的近视相关研究人员组织在一起，以共同合作。

IMI在Investigative Ophthalmology & Visual Science（IOVS）杂志上组办了特刊，发布一系列白皮书对近视进行了定义和分类，探讨近视的干预方法和临床试验方法，制定了相关治疗设备、行业准则和伦理考量、临床管理指南以及正视化和近视实验模型的建立、近视遗传学研究方案等，这些文献全面总结了目前相关领域的知识，并预测了未来的发展趋势，为进一步的研究工作奠定了基础，同时在不同相关亚专业人士间也起到了统一认识、弥补各亚专业间的不足的作用。近视白皮书中倡议，IMI的相关工作由厄尔·史密斯和詹姆斯·沃尔夫松主持，由莫妮卡·容所推进。相信IMI未来的工作将会促成学科间的合作，促进近视临床指南的制定，推进科学界和社会公众之间的相互沟通，最终成为政府、卫生行政部门和监管机构层面上深层次的专业支持平台。

致谢：国际近视研究院、布里恩·霍尔登视光研究所、卡尔蔡司公司、库铂视光公司、依视路公司、爱尔康公司、Vision Impact研究院

国际近视研究院——近视防控报告概述和介绍

摘要

全球范围内近视的发生越来越普遍，部分国家已有流行趋势，探讨新的近视防控方法迫在眉睫。然而，近视防控相关的文章滚雪球式地增多，非常有必要对其关键问题达成一个清晰的共识并制定合理的临床指导方针，包括近视定义和适当的干预方法，而这些均需要有完整的临床试验证据和伦理论证。IMI针对近视发表了有关评论，对迄今为止的研究结果进行了总结，包括85名相关领域的多学科专家提供的由动物模型、遗传学研究、临床研究和随机对照临床试验（RCT）等系列研究证据以及在此基础上提出的推荐意见，此外对近视发生和进展的危险因素进行了回顾分析，总结了7个报告，包括（1）近视的定义和分类；（2）正视化和近视实验模型；（3）近视遗传学；（4）近视发生和进展的干预措施；（5）临床近视防控的实验和设备；（6）近视防控中的行业准则和伦理考量；（7）临床近视管理指南。

关键词：近视防控；近视进展；临床指南；定义；干预

1 过去的近视防控指南

尽管几个世纪以来眼科专业人士一直就如何延缓近视进展的问题提出了相关建议，但于2002年才首次发表了基于循证医学的综述，该综述仅采用了10项RCT就得出了不建议使用双焦眼镜和软性角膜接触镜来减缓儿童近视进展的方法，也不建议常规使用阿托品滴眼液的结论。目前已发表了关于近视防控的同行评议文章170多篇，这使得临床医生难以跟上最新研究的进度和信息，对最佳的视光管理方法产生困惑。目前尚无专业机构发布过关于近视治疗的指导性文件（相对于矫正屈光不正）。尽管临床工作中全球的眼科从业者对近视发病人数的不断上升感到担忧，尤其是在亚洲，并且在防控近视方面有较大的工作量，但大多数眼科从业者仍然为近视程度逐渐加重的患者开具单光眼镜和隐形眼镜的处方。因此有必要基于动物模型研究和遗传学研究证据制定循证干预策略，就近视的定义达成共识，并进行设计严谨、符合伦理要求的临床试验加以验证。IMI的报告代表了该领域超过85名多学科专家的工作，他们开始批判性地回顾、综合和总结迄今为止的研究证据[表1 IMI报告的小组委员会成员（略）]，并为临床实践和未来的研究提供基础。

2 IMI报告的产生流程

IMI的建立是WHO全球近视科学会议的成果，该会议于2015年在澳大利亚悉尼的布莱恩·霍尔登视力研究所举行，对近视的关键问题进行界定是IMI的一部分工作内容。IMI的专家们在2015年11月讨论产生了两个白皮书：一个是近视干预方面（光学、药物、和行为/环境），另一个是关于近视的定义和分类（高度近视、病理性近视和近视性黄斑变性）。2015年11月，在拉斯维加斯举行的美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology，AAO）会议上成立了一个IMI指导委员会和一个咨询委员会，以对整个过程进行监督，同时基于英国伯明翰阿斯顿大学的James Wolffsohn和Nicola Logan通过泪膜及眼表学会所提供的方法，由该领域的权威专家组建一个指导委员会，基于循证医学证据形成全球近视防控共识。这两个小组同在2016年5月于西雅图举行的视觉和眼科研究协会年会上（the Association for Research in Vision and Ophthalmology，ARVO）达成共识，Earl Smith和James Wolffsohn担任IMI首任主席，来自布莱恩霍尔登视觉研究所的莫妮卡·容负责常务工作。2017年3月将原始的两份白皮书合并成新的近视白皮书，并且拟定了主席人选。

在产生这一系列的报告的过程中，IMI与历届和现届国际近视会议（the International Myopia Conference，IMC）的组办方保持密切合作。IMC是自1964年以来一直存在的国际组织，现在每两年举行一次会议[表2 历届国际近视会议（略）]），致力于促进近视的基础研究，通过转化基础研究成果和临床近视研究而进行更广泛的多学科合作。

参加会议的人员可反映出近视相关工作者从业的多样性，包括研究人员、学者、从业人员、决策者、行业代表和学生。虽然IMC始于50多年前，然而，正是由于Sek Jin Chew与Josh Wallman的合作才重新恢复了1990年的这届会议。每次会议的代理组织和组织委员会都不一样，确保了其在多层次上的多样性。Chew和Wallman重建了IMC，并恢复了1990年的组织委员会，承袭原近视国际研究基金会（Myopia International Research Foundation）赞助的会议编号。

IMI和IMC认定的该领域的专家受到邀请，选取某一份报告并发表意见。会议采纳包容的态度，同时对任何一个研究小组的参与人数进行管理，以确保代表性。小组主席之间的意见分歧以独立的专家意见的形式记录在报告中，IMI指导委员会和小组主席们于2017年5月在巴尔的摩的ARVO会议上讨论，由指导委员会制定这些报告的具体目标、任务以及战略目标，并就主题、利益冲突政策、主席与委员达成一致。主席们[表3（略）]出席了2017年9月在英国伯明翰举行的国际近视特别会议，报告委员数量，在更广泛的关注和反馈的基础上扩大委员会规模。各分会还开会确定其文件的大纲，会议结束后即分配工作量。这次会议后不久就达成了一项协议，在IOVS特刊上发表所有的报告。

由各委员会的汇总后的报告草稿在2018年初形成，并根据委员的工作贡献确定作者资格。将报告草稿分发给分委会，以确保所有议题都能得到充分知晓。报告草稿于2018年3月分发于IMI委员会的所有88名成员（来自17个国家），并于7月前进行审查。在2018年5月的ARVO会议上，IMI指导委员会收到了各委员会主席的报告，审稿人意见由报告主席收集并进行常规的同行评审，确保所有观点都得到审核。因产业界领域的专家富有经验，因此也纳入报告委员会中，但由于评审采用盲法，故避免了利益冲突。国际近视报告的出版费用由赞助商承担，每个报告指定协调人[表3（略）]负责，确保审稿人的意见得到充分考虑，报告之间的重复部分通过适当的交叉引用得以简化，报告格式尽可能统一。

协调人在2018年8月举行了一次会议，随后通过电子邮件进行沟通，来解决遇到的所有问题。但是，即使从不同角度（例如制定临床试验方案同临床指南相比）进行处理，仍然有部分重复的内容。鉴于高度近视并发症的循证风险以及已证明的治疗方法的有效性和可行性（与由治疗方式引起的并发症的风险相比），故推进近视防控的伦理审核成为当务之急。这些报告促进了治疗方与患者及其父母/监护人的意愿及治疗的风险与收益比进行公开沟通，以便对治疗方法充分知情，最终做出多方综合决定。这份综合报告于2018年10月在IOVS上发表。

3 近视防控的必要性

3.1 屈光状况的发展

人类从出生后眼球持续生长，屈光状态逐渐向正视眼转变。新生儿在出生后的前6个月屈光状态呈低度远视，睫状肌麻痹后屈光度平均值约为+2.00D（±SD 2.75D），呈正态分布。出生后6至12个月正视化程度增加，远视度逐渐减少，随着眼的发育成熟，新生儿屈光不正的正态分布图出现尖峰状分布。随着年龄的增长，远视度缓慢降低，5~7岁时大多数儿童处于低度远视状态（0至+2.00D）。在较低或中等受教育水平的人群中，青少年和成人阶段可能会维持于这种状态，但一些人则会形成近视，并且可能会进展一段时间，其机制尚未阐明。

3.2 近视发生

6岁以下儿童近视患病率较低。然而，在东亚地区和新加坡，年轻人群的近视普遍性给我们敲响了警钟，多数研究表明，6岁以下儿童群的近视率低于5%，某些人群中6岁以下儿童患有近视者超过5%，尽管如此患病率也很少超过10%者。最近的研究发现，这个年龄组的近视发病率正在增加。Fan等报道了香港学龄前儿童近视的患病率[年龄3~6岁，平均（4.6±0.9）岁]，发现在10年中近视患病率由2.3%增加到6.3%。

6岁左右儿童是近视形成的高危人群，该年龄人群近视的发病率急剧增加，先前的研究认为与小学教育有关，即学习强度与近视发病之间相关联。在中国，7~15岁人群的近视年发病率相当稳定，18岁时80%的城市汉族人口罹患近视，且与地域无关。新加坡、香港、台湾、韩国和日本近视的发病模式与中国相似，新加坡、台湾和香港年轻人的发病率可能会更高。Rudnicka等的一项系统评述和Meta分析报告表明，过去10年东亚地区近视患病率增加了23%。

在西方社会和上述国家以外的地区，儿童近视的发病率及患病率要低得多。英国一项研究中发现，大多数近视发病是16岁或以后。Rudnicka等的Meta分析结果显示，东亚和白人儿童间近视患病率有显著性差异（图1）。对不同种族人群进行Meta分析，发现南亚人、定居于非洲的黑人、西班牙裔人近视发生率低于西方白种人，东南亚人、非定居于非洲的黑人、中东/北非人、夏威夷原住民以及美国印第安人的近视患病率高于西方白种人，但仍远低于东亚人。

图1｜2005年东亚和白人儿童及青少年近视发生率比较

对国际近视研究协会的近视定义和分类报告进行了回顾，其中提及近视发病的预测模型可能是有效的，至少在一定程度上反映了近视发生及发展的过程。由于儿童的屈光不正类型主要是低度远视，而近视的共识诊断标准是0.50D，因此，对于那些必然会发展成近视的人来说，显然有一个屈光发展的过渡阶段，与那些看上去为正视状态但轻微丧失远视的人相比较，这些人近视的发生较突然。眼轴增长可导致患者转变为近视或加速近视的发生，可能提前4年，这种结果在不同种族间无明显差异。因此，Zadnik等和Zhang等提出的具有高度预测性的模型很可能是基于监测屈光不正度数和过渡阶段的视光生物学统计而得出的，与在同龄正视眼人群所的结果不同。

3.3 近视的发展

基于人群近视性屈光不正进展的研究往往缺乏近视的发生和流行病学资料。然而，深入了解近视发病和进展的机制、危险因素以及不同的变化程度是很重要的，本报告对这两种现象分别加以考察。在这些相关的研究中，纵向研究是最佳设计类型，但由于病源太多，因此并不常用。将近视的平均屈光不正按年龄进行分层研究时，横断面研究设计更有价值。

Donovan及其同事对亚裔或欧洲裔儿童的近视进展率进行Meta分析，这些儿童世居于城市并采用了普通单光镜进行视力校正。该分析纳入了20项研究、14项干预试验和6项纵向观察研究数据，表明现有的近视进展率随着年龄的增长而下降。例如，Donovan等研究所提供的方程中亚洲儿童近视的进展率从7岁时的-1.12D/年下降到12岁时的-0.50D/年。

Donovan等提出近视进展率的增加主要来自干预试验的对照组，这可能不能代表总体，因为参加这类试验的父母可能是担心他们的孩子近视的发展速度比同龄人快，以人群为基础和以学校为基础的研究报告倾向于进展较为缓慢。在中国农村地区收集的基线资料[1998年共有平均年龄为9.8岁的4662例儿童近视（≤-0.5D）]显示在28.5个月中进展了-0.84D，年均近视进展率为-0.35D，与Donovan等的Meta分析比较不同，可能与后者研究的时机和调查地区为农村有关。

一项关于中国香港7500名的近视儿童研究显示，5~16岁（平均9.3岁）患者平均年近视进展率为0.63D。Chua等以近视发病年龄进行分层对928名从7到11岁、新加坡混合种族的近视儿童的屈光不正的年度变化进行研究，发现各年龄组间的平均近视进展率一致，且稍低于Donovan等的报道（图2）。

图2｜年龄相关的屈光漂移

数据选自Donovan等和Chua等文献、图片引自美国国立卫生院（http://imagej.nih.gov/ij/）

中国重庆市永川区进行了一项大规模人群调查对2006~2007年6~15岁的近视儿童（≤-0.50D）进行观察，平均随访5.2年，发现随访期间儿童平均近视进展了-3.56D（平均-0.68D/年），接近Donovan等的报道，然而，这并非是直接比较的结果。Kim等回顾性分析了221例3~9岁的韩国近视儿童11.2年的研究结果，虽然这是一项基于医院的研究样本而不一定能代表总体，但显示13岁儿童的近视进展率约达-0.50D/年，进展速度令人惊讶。Hsu等对台湾3256名近视的儿童进行了回顾性队列分析，随访1年后发现近视平均进展了仅-0.42D，远低于Donovan等的预测，其中的一部分儿童接受了睫状肌麻痹剂的治疗以减缓近视进展，所有儿童都接受了眼保健教育计划，或许可以解释近视进展率较低的原因。最近，Wu等在台湾以学校为基础的、包含89名6岁和7岁儿童的研究对照人群中发现近视进展为-0.79D/年，也低于Donovan等的预测，但值得注意的是，接受近视治疗的样本人群未纳入研究。

可能影响近视进展的因素从百分位进展曲线中可见。Chen等根据一项广州以人群为基础的儿童屈光不正横断面研究数据构建了参考特定年龄的百分位数曲线，可见7~12岁的近视者中近视进展仅为-0.5~-0.6D/年，各个年龄段相对稳定，该研究的近视进展率也低于Donovan等的结果，特别是年龄较小者。存在这些差异的意义及机制尚不清楚。Tideman等也得出了随着年龄增长眼轴变化的百分位曲线，这些曲线的对应函数关系与屈光不正曲线对应的函数关系比较还有待验证。

根据上述文献综述，与更大年龄段的儿童（例如>10岁的儿童近视进展速度为-0.35D~-0.75D/年）相比，年龄小的儿童近视进展率更高（例如，6~9岁的儿童近视进展速度为-0.50~-1.00D/年）。

3.4 高度近视

从业人员的主要道德挑战是准确识别那些有高度近视风险或者至少是那些近视进展速度特别快的人群，但相关研究分析很少。Chua等的突破性研究结果可能最全面，他们对新加坡儿童的研究发现，近视发病年龄是高度近视的最强预测因子。正如所预料的那样，近视进展的持续时间对预测高度近视也很重要，11岁就患有高度近视的儿童中约87%者在7岁或更小时就罹患近视，或有4年及以上的近视进展时间。其他国家（丹麦、阿根廷、英国）的研究报告与这一观察结果相接近。然而，与Chua及其同事的结果相反，Williams等发现发病年龄因素对近视严重程度的影响比重仅约15%。

3.5 成人近视的发生和发展

英国的一项研究认为，虽然近视发病过程经历了青少年阶段并引起了临床关注，但大多数近视是晚发性患者（16岁或以上），而且与环境因素有一定关联，从伦理学考量的角度，相对于晚发性近视眼者，眼保健从业者对幼年就发生近视和可能进展为威胁视力的病理性近视人群的风险更为关注，普遍认为近视在青少年后期趋于稳定。当然，大多数近视患者的年进展量会随着时间而减缓，许多十几岁就近视者会在20岁之前稳定下来。然而，有些患者的近视会持续进展，这些患者包括那些高强度近距离工作者，特别是学生，以及那些已罹患高度近视者。持续进展的近视患者应经常进行屈光状态监测和治疗。高度近视在成年期持续进展，是高度近视相关性病理改变的高风险人群。

3.6 遗传和环境风险

目前已确定了近视发病的危险因素并纳入多个多变量模型，但据我们所知，这些模型除采用了屈光度指标或生物测量的信息外，尚未提供良好预测价值的综合临床模型。McMonnies对近视发病和发展的危险因素进行综述，列出了相关的综合影响因素以及它们如何影响个别患者的预后和治疗方案，但也指出，由于缺乏关于近视风险的临床数据，削弱了对个体进行预后和采用临床干预决策的信心。

3.6.1 近视发生相关因素

3.6.1.1 遗传和个体特征

遗传资料可用于人群中由遗传原因导致的表型特征的变异比例评估，更多的细节问题见《国际近视研究院——近视遗传报告》附件。近视遗传概率为0.11~0.98，高概率值发现于一个高度特定的群体，为芬兰28~29岁的女性双胞胎。一项Meta分析显示屈光不正的遗传概率为0.71，表明大部分影响因素来自遗传而不是环境。一项全基因组关联研究（GWAS）鉴定了150多个与近视相关的基因位点，发现了屈光不正性状的遗传复杂性，研究之间具有良好的相关性。然而，识别的基因位点解释了极小百分比的屈光不正变异，如采用遗传风险评分（genetic risk score，GRS）法估计这些基因位点仅能分别对7岁和15岁时屈光不正差异的0.6%和2.3%进行解释。双胞胎研究和遗传风险评分研究之间的差异称为"遗传性缺失"或"遗传差异"，其他表型和疾病的特征众所周知。

关于近视进展的先天因素或后天因素影响更大仍存在争论，但基因-环境相互作用在表型表达中的重要作用正得到认知。Fan等对儿童屈光进展的队列研究中发现近距离工作或户外活动的时间与39个先前确认的GWAS基因位点之间存在相互作用，有5个基因变异位点与近距离工作表现出明显的相互作用，而变异位点和遗传风险评分效应都没有随户外活动时间的变化而改变。

除基因检测外，最有用的预测遗传风险的临床指标是父母近视史，相关的研究文献最早出现在Goss和jackson的综述中，此后很多研究表明父母近视近视发生之间存在显著的关联，最近的meta分析根据近视父母的数量和对偏倚和缺失数据的矫正计算出的优势比（odds ratios，ORs）为1.44~2.96（父母有近视子女与无近视子女相比较），一些最近的研究也证实了二者的关联性。家长近视与其他危险因素存在相互作用。

一项对1770名中国初一年级学生的研究中发现，与阅读距离大于20cm、父母无近视的学生相比，阅读距离较近、父母皆近视的学生近视发病概率提高26倍，且父母近视与某些眼部特征有关，特别是眼轴长度。

在对家长近视作为风险因素进行性考量时还有其他需要进一步考虑的问题。表型变异的叠加遗传效应在年轻的家庭中较小，反映了环境影响有增加的趋势。一个孩子拥有两个近视的父母而变成近视眼的概率，与一个近视的孩子拥有两个近视的父母的概率不同，这在一定程度上源于近视患病率的持续增加，意味着近视的孩子辈比近视的父母辈更多。用近视父母的数量进行估算可靠性比较粗略，家庭成员对近视程度的认知程度可能对近视进展的预测更可行的因素。因此用近视父母数量来预测儿童近视状况的敏感度较低。

Rudnicka等研究还发现，白人和东亚人9岁左右时近视患病率存在性别差异，18岁时白人女性近视患病率为白人男性的2倍（95%CI：1.4-2.9），东亚女性近视患病率为东亚男性的2.3倍（95%CI：2.0-2.6）。之后的其他研究也证实了女性近视患病率更高的倾向，这种影响在多大程度上来自于环境还是遗传有待进一步确定。

3.6.1.2 环境的影响

Ramamurthy及其同事对近视的环境危险因素进行回顾性分析，影响近视进展的两个关键环境因素是户外活动时间和近距离工作时间，户外活动防治近视进展的机制尚未阐明。动物研究的证据表明，亮度或色度水平可能是防治近视进展的关键因素。Flitcroft和Ngo等的研究结论相反，认为可能与高强度光照相关的屈光场是通过户外活动时间防止近视进展的关键。Xiong等回顾了多项研究结果，认为户外活动时间与近视发病明显相关，然而，户外活动时间是近视进展的原因还是结果，应开展前瞻性随机对照临床研究进行验证。户外活动是预防或延迟近视进展的干预措施，因此，在《国际近视研究院——控制近视发生和发展的干预措施报告》附件中详细描述了这一发生近视的危险因素。

尽管有迹象表明近距离工作与近视可能没有直接联系，但最近的证据表明两者之间存在关联。近距离工作是依据许多不同的工作类型和不同的研究方式进行定义的，例如教育水平、连续学习的持续时间、读书消遣时间、每周阅读的图书量、阅读和近距离工作时间、室内学习时间、较近的工作距离、极近的阅读距离、近距离工作的时间长度、字体大小和观看视屏行为，很难量化。尽管如此，Huang等在一项系统综述和一篇meta分析中提出，近距离活动时间越多，患近视的概率就越高，每周近距离工作时间每增加1h，就增屈光度1D，近视概率就增加2%。这个meta分析中未纳入的、随后发表的多篇文献也证实近距离工作的某些指标与近视的发生和进展之间存在关联，多变量分析发现，户外活动时间是近视发生和发展的独立危险因素。French等的研究数据表明，户外活动时间与近距离工作时间之间对近视的发生存在很强的相互作用。在6岁儿童增长至12岁时，与户外活动时间长而近距离工作时间短者相比较，户外活动时间较短、工作距离较近的儿童发生近视的概率显著增加（OR：15.9；95%CI：3.5-73.4）。

居住地（城市与农村）和国籍与近视发生率有关。Rose等研究发现，澳大利亚悉尼6~7岁华裔儿童近视患病率为3.3%，明显低于新加坡的29.1%。Rudnicka等的meta分析发现，中国华人血统的学龄儿童中近视患病率根据其居住城市的不同而显著不同（图3）。与印度和尼泊尔的儿童相比，澳大利亚、英国或者新加坡的南亚儿童的近视患病率很可能升高5倍，来自欧洲、美国和大洋洲的白人儿童之间的近视患病率无明显差异。

图3｜2006年Meta分析东亚各国年龄和近视发生率的比较

该研究还表明，城市儿童近视患病率是农村儿童的2.6倍（95%CI：1.8-3.9），人口密度、住房大小和住房类型也与屈光不正和眼轴长度显著相关，促进近视发生和发展的环境因素很可能是教育程度、近距离工作和户外活动时间等，并且是多种环境因素综合作用的结果。

身体素质（身高、体质量和体质量指数）、产前史、出生季节、智商和社会经济状况与近视发生的可能性有关，但相关强度各不相同。

3.6.1.3 双眼视因素

长期以来一直假定近视的发生和发展可能与眼调节和融合功能的失调有关，近视发生前眼的调节性辐辏/调节（AC/A）比值升高。Mutti等一项对不同族裔儿童群体的长期随访研究发现，与正视眼相比，成为近视前4年AC/A比值即开始升高且持续增加，直到近视发生，然后维持在一个平台期。

研究还发现，与非近视眼相比，近视眼出现明显的调节滞后，认为发作前出现调节滞后可能会引起远视性视网膜离焦，从而刺激近视的发生。然而，这种影响只出现在近视发生时而不是近视发生前，似乎不影响近视的进展。调节滞后值得注意的问题是，调节误差的错误测量是有据可查的。实际上所谓的调节滞后可能是测量技术的一个方法，其中并没有考虑景深、伴随调节出现的负球差的增加和近视的发展。

与保持远视的眼相比，有近视发生倾向的眼在近视发生前就出现了屈光状态的变化，如在远视度的下降，同时伴随AC/A比值的变化，而调节滞后似乎直到近视发生时才出现。因此，尽管双眼视特征与近视眼发生和发展过程是有趣的研究，但目前相关的研究似乎并未发现其在屈光、生物测量参数、遗传或环境影响的风险评估中发挥作用。

3.6.2 近视的发展

与近视的发病相比，除了年龄和初始屈光不正外，对于近视眼进展风险的研究文献更少。一些研究多关注群体的近视进展，对正视眼、远视眼以及近视眼者进行分析，并未对近视的进展进行详细解释。

3.6.2.1 遗传和个体特征

Donovan等研究认为欧洲儿童的近视平均进展速度比亚洲儿童更慢（分别为-0.55D/年和-0.82D/年，平均9.3岁），但是该研究中欧洲儿童基线资料及其研究资料仅来自一篇文章，Mutti等的与之相似的西方儿童研究支持Donovan等的上述发现，即近视进展率存在种族差异，而French等的同类研究并未发现种族效应。Gwiazda等对高度近视的危险因素进行研究，认为高度近视是近视快速进展的必然结果。该研究对美国境内4个地区6~11岁初始近视为-4.50~-1.25D的的儿童进行了种族多样性调查，未发现种族因素对近视进展率的影响。环境因素在近视进展中可能也发挥作用，这一点从生活在亚洲的亚裔儿童比生活在西方社会的亚裔儿童近视罹患率更高加以推断，但目前仍缺乏不同环境中生活的相似种族人群之间的近视进展率差异的回顾研究资料。

Gwiazda等的研究中还发现，近视父母的数量是高度近视发生的危险因素，目前一些研究支持该研究的观点，即父母近视与近视进展有关，但也有研究并不支持该结论。

Donovan等对平均年龄为8.8岁的受试者进行研究，显示女性的近视进展速度快于男性，女性和男性的近视进展分别为-0.80D/年和-0.71D/年；Zhou等的研究结果显示与男性相比较，女性近视进展更快（OR：1.45，95%CI：1.12-1.84）。然而，在Gwiazda等的研究认为二者这种差异并不明显。

3.6.2.2 环境

Xiong等的meta分析显示，户外活动时间并不能有效地延缓近视的进展。然而，最近的一项前瞻性研究认为，户外活动时间可减缓近视进展速度，之后的一些队列研究得出了上述不同的结果，支持户外活动时间对近视进展的有保护作用结果的研究者可能是从近视进展有季节差异的研究中得出的推断（见《控制近视发生和发展的干预措施的报告》附件）。

许多与近视发病率或患病率相关的环境因素也与近视的进展有关，许多研究描述了不同的或做模式，显示了近距离工作与近视进展之间的关联性，其他研究还对城市化和家庭收入的增加因素与近视进展的关联性进行了评估。

3.6.2.3 双眼视

有两项研究将双眼视觉效应指标纳入了治疗方案（内隐斜视或低度调节滞后），疗效较好，表明双眼视觉功能可能是近视进展的危险因素之一。

3.7 近视风险因子

上述观察报告提供了一个明确的信息，即近视的发病年龄越小，发展到威胁视力的近视程度的可能性越大。因此相关的从业者员和家长应该在尽早积极进行干预，控制近视的发生和进展。目前还没有一个规范的流程对近视发病风险进行识别，最终会导致近视的稳定进展。然而，生活在亚洲城市地区的中国孩子处于紧张的教育环境里，如果父母均患近视，显然比一个生活在澳大利亚农村、无近视父母的白种人罹患严重近视的风险更大，并非所有的低龄近视儿童都会发展成为高度近视，但目前认为发病年龄是儿童近视进展的最大风险和决定因素，虽然如此，但从业者也应该认识到，晚发近视的人群（比如11岁或更年长者）也存在进展为高度近视的可能，特别是在近视进展率很高的地区。无论近视的发病年龄如何，医生都应认真甄别有近视快速进展危险因素的患者并进行干预。

4 各分委会报告的焦点和进展

4.1 IMI：近视的定义和分类

作为一个探索的科学问题，近视研究已逾400年之久，但近年发现，近视已成为导致视力丧失的重要原因，也是一系列病理性眼病的危险因素，认为是一个严重的公共卫生问题。近视的发生趋势逐渐在全球蔓延，在亚洲大部分地区已达到流行的程度。过去近视的定义方法多样，例如根据病因推断、发病年龄、进展率、近视度数（屈光度）和器质性并发症，导致了术语的使用非常混乱。因此，本小组委员会的目标是提供一套标准化的术语、定义和近视及其主要眼部并发症的诊断标准，并对目前的术语和近视诊断标准的选择进行解读，以确保建议的标准更适于临床研究且与近视的基础生物学研究相关，可为该领域的研究人员所接受，并有助于相关防控工作卫生决策的制定。我们建议将近视的许多描述性术语合并为以下描述性分类：

近视：是一种屈光不正状态，当眼睛调节放松时，平行于视轴进入眼睛的光线在视网膜前聚焦。这是眼球的前后径太长所致，但也可能是由于角膜曲率过大，或晶状体的折射率增加，或两者都有，均称为近视眼。

近视包含以下术语：轴向近视：由于眼轴过度增长而导致的近视性屈光状态。屈光性近视：由角膜和晶状体影响成像的眼球解剖结构或位置的异常所导致的一种近视性屈光状态。继发性近视：由单一的、特异的病因（如药物、角膜疾病、或系统性临床综合征）而不是那些公认的能导致近视发展的风险因素导致的一种近视性屈光状态。

标准中还建议在进行定量分析过程中始终将近视定义为负值，便于严格的数学计算。为了给近视预防研究提供一个框架，对"近视前期"的标准进行了定义。近视前期：儿童的屈光状态为≤+0.75D~>-0.50D时，综合考虑其基础屈光度、年龄和其他可量化的危险因素，预测未来发展为近视的可能性及应采取的干预措施。

根据当前的文献共识，建议将近视量化分为近视（即所有类型的近视）、低度近视和高度近视。近视：当眼睛调节放松时，眼球的球面等效屈光度≥-0.5D的状态。低度近视：当眼球调节放松时，眼球的球面等效屈光度为≥-0.5D~<-6.00D。高度近视：当眼球调节放松时，眼球的球面等效屈光度≥-6.00D的状态。虽然即使轻度近视也会增加罹患眼病理性病变的风险，如近视性黄斑病变和视网膜脱离，但"病理性近视"定义为近视的解剖结构异常导致的并发症。病理性近视：与近视相关的眼轴过度增长，导致眼后节解剖结构改变（包括后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变、高度近视相关性视神经病变），同时导致最佳矫正视力不佳。

还有其他临床分类方法，其涵盖范围包括此类解剖结构性并发症。

4.2 IMI：正视化与近视的实验模型

目前，我们对出生后眼睛生长和近视发展特征及机制的认识大多来自于动物模型的实验研究，从灵长类到无脊椎动物，大量的物种用于近视模型研究，包括猕猴和狨猴、树鼩、豚鼠、老鼠、鸡、鱼和鱿鱼等。尽管考虑到这些系统发生的、广泛的物种在生态学、眼球解剖、视觉功能和视力上存在差异，但其都具有由视觉引导的眼球生长的特点，支持视觉引导的眼球生长是在与照相机类似眼中发现的保守进化现象的假说。每个物种的动物实验研究都提供了独特的实验优势，有助于视觉引导的眼球生长机制和关键信号通路的研究，这些信号通路对调节眼屈光系统发挥调节作用。因此，当这些研究结果用来解释近视机制和临床转化时须考虑不同物种解剖学和生理学差异。

对正视化和近视的研究中对主要实验物种的眼球解剖的相似性和差异性进行了总结，共对800份以上的已发表文献进行分析，主要聚焦于各种视觉条件下眼球增长和屈光状态发生的相应改变，这些证据支持视觉在眼球发育中的作用以及视觉在调节眼球生长和正式化发育方面的潜在机制。本文还讨论了实验性正式化到实验中施加视网膜离焦的关键指征，包括控制局部眼球生长的视网膜机制、视觉信号的时空整合、同时施加竞争性视觉离焦信号的影响、在眼球生长中各种视觉昼夜节律变化与诱导后眼部变化的关系、以及引起近视的视觉体验的关键期，报告也回顾和讨论了视觉信号影响眼球生长的特性研究，包括环境照明强度、光的光谱组成、纵向色差、高阶单色像差和散光。

报告回顾分析了屈光不正发展的生物化学基础，包括各种视网膜神经递质、神经调节素和生长促进剂的作用，如多巴胺、血管活性肠肽、黑色素、胰高血糖素、胰岛素和一氧化氮，探讨了正式化和近视机制中的药理学基础，包括胆碱能、氨基丁酸能、腺苷类拮抗剂和一氧化氮及神经肽类药物的药理作用，最后对眼睛和视网膜中基因表达的分子生物学基础及可能的基因-环境相互影响进行了综述。

报告还对动物模型中证实的发现进行回顾和总结，为近视防控治疗策略的调整提供了重要证据，如眼球具有检测视网膜离焦信号和耐受补偿性生长的能力、局部视网膜控制眼球生长、脉络膜厚度的调节变化、以及生化信号识别后调节出生后眼球生长和屈光状态的级联反应。动物模型将持续为眼球生长控制的细胞和分子机制研究提供新的思路，包括对药物开发的潜在新靶点的识别，未来的治疗方法必需有效地遏制近视发生率的增加和威胁视觉的因素。

4.3 IMI：近视遗传学报告

与其他复杂事物一样，近视研究也从过去10年来DNA技术的巨大进步中和基因分析成本显著降低中受益匪浅。国家近视研究学会的近视遗传学报告综述了屈光不正和近视的基因鉴定进展，并阐述了它们对分子水平机制的影响，一项文献检索研究发现，近200个基因位点与屈光不正、近视或眼轴增长以及这些内在表型之间的许多关联有关。致病变异位点主要定位于蛋白质编码区外，本身的风险很低。然而，多基因风险评分发现，所有的遗传风险变异有累加效应，遗传负荷高的人发生近视的风险是正常人的40倍，而高度近视和高度远视可以通过遗传评分加以区分。目前基因解析的重要贡献是可对眼球生长的分子机制进行深入研究，注释基因的功能包括视网膜细胞生理学、对光的处理、谷氨酸受体信号、细胞外基质调制、眼前节形态学以及转录后的调控在RNA水平上调控基因的表达。电脑模拟和体外研究表明，除视网膜色素细胞外，视网膜中所有细胞类型、血管床和结缔组织均有基因表达位点，意味着视觉可触发视网膜信号级联反应，且促进眼球生长过程涉及一个复杂的网络分子，这些分子来源于许多不同的细胞和组织。基因研究还提示，大多数基因并非眼睛所特有，即这些基因还有其他调控功能。很多常见近视基因参与很多综合征的发病，包括神经退行性病变和结缔组织疾病，这种具有广泛功能的基因是如何导致巩膜重塑和眼轴增长的仍未阐明。解决这个问题的方法是将近视的分子遗传学研究进一步发展到下一个层次，即探索新的高通量、广泛覆盖的基因分型分析，确定蛋白质功能和调控基因表达的因素，研究DNA、蛋白质和环境如何相互作用以确定眼球的大小，以及为存储和再利用庞大的基因组数据创造可能性。理解和解决近视的预测问题是一个新的挑战。

4.4 IMI：近视发生和进展防控的干预措施报告

本报告对用于儿童和近视进展防控的各种干预措施的证据进行了审核，目录顺序为：光学、药理学、环境（行为）和外科干预措施（旨在稳定高度近视眼的进展）。关于单焦框架眼镜是否比软性角膜接触镜更易引起近视进展的问题仅有些不确切的证据，但均无临床意义。目前一些从业人员仍然将近视欠矫作为近视控制的策略，但部分临床试验表明，这种策略在减缓近视进展方面并无明显的临床益处。矫正周边视野离焦的单焦框架眼镜进行近视矫正的效果很小，减缓近视发展的有效性不足14%。尽管在某些情况下（近视控制疗效为6%-51%），双焦点眼镜和渐进多焦点眼镜对近视进展的控制效果存在差异，但效果较好。总的来说，软性和硬性单焦点角膜接触镜对近视进展均无明显效果，而多焦点角膜接触镜的治疗效果更佳。中等距离多焦点眼镜的超处方使用效果较好，样本量加权平均值为38%，同时减缓了近视的进展和眼轴的增长速度，尽管这两个评估指标并不总是紧密相关。角膜塑形术也能有效减缓眼轴增长速度至30%~55%。

药物控制近视的试验也有一些结果，其他毒蕈碱类拮抗剂如M1受体选择性药物哌仑西平、降低眼压的药物包括噻吗洛尔（非选择性β-肾上腺素能受体拮抗剂）的局部应用和7-甲基黄嘌呤（一种腺苷拮抗剂）口服也已用于研究，但目前所用的主要是阿托品。虽然更高浓度的阿托品（1%）在减缓近视进展方面效果可达到60%~80%，最近的研究中所用的阿托品浓度更低（如0.01%），以减少调节麻痹作用（约45%）。与既往文献相比，低浓度阿托品无明显的眼轴增长抑制效应，不良反应更少，但停药后反弹明显。

与已罹患近视但进展缓慢的近视眼相比，户外活动在预防偶发性近视的发生方面似乎更好，但关于维生素D水平与近视控制间有关的证据并不充分。近视进展的季节性趋势为户外活动影响近视进展的研究提供了间接证据，如目前观察到较暗的冬季近视进展速度快于较亮的夏季。一项研究发现，每周每增加的户外活动1h，患近视的风险则降低2%。另一项研究发现从事近距离工作和户外活动的时间对近视的影响并没有像预期的那样紧密相关。

利用可穿戴技术（便携式测量设备）代替问卷作为研究工具可能有助于解决存在争议的和尚未解决的问题，包括室内照明的质量对于近视的影响是否重要。

4.5 IMI：临床近视防控实验和设备的报告

对近视防控的有关临床实验进行回顾分析以便就临床试验设计中的最佳方案达成共识，以评估相关治疗的有效性。近视防控的干预常须持续多年且覆盖近视进展的时间段，故一段时间后其疗效会减弱，因此评估疗效的临床试验应开展很长时间，一般推荐3年，以确保能够评估长期疗效，同时也要关注疗效反弹情况。由于季节因素的影响，推荐至少为1年。典型的患者纳入标准应包括睫状肌麻痹后的球镜或等效球镜矫正度数，近视度数至少为-0.75D，散光度为≤1.00D，屈光参差≤1.50D；年龄6~12岁；最佳视力为20/20（logMAR视力表为0.0）。排除标准为有硬性接触镜佩戴史；既往曾接受近视控制措施；有眼部病变；双眼视觉异常；曾有可能影响瞳孔大小、调节药物或影响眼表药物应用史以及有可能影响视力、视觉发育或物理治疗的系统性疾病。对照组受试者的选择取决于正在研究的干预措施，但近视的控制研究通常不能完全消除其影响。缺乏对照组的研究不能证明该疗法的治疗效果。由于近视的进展率随着年龄的增长而下降，且有季节性影响，如果对照则无法区分是近视进展的下降究竟是自发的还是治疗所致。研究应采用随机化分配原则，并应在充分考虑影响近视进展的关键因素的情况下进行分层研究，如年龄和种族/民族因素。眼健康指征、包括裂隙灯显微镜检查和基线特征、定期扩瞳眼底检查情况以及标准化不良事件报告也应纳入实施方案。在近视控制研究中也发现双眼视觉与近视进展的遗传关联性，因此研究期间应记录指标的基线资料和定期复查检查资料。其他与干预措施安全性评估相关的指标包括视力和听力障碍。迄今为止在已发表的研究文献中尚未发现任何减少近视进展的最小百分比有临床意义，任何一个百分比降低的阈值理论上都可能受多个其他因素的影响，包括治疗时间、样本数量和研究设计的考量，应提供了基于当前的、可测量的变量数据的样本量估计方法。

结果分析应分为初级、次级和探索性结果分析，初级结果分析指标为屈光度（在光学干预研究中，最理想的客观评估方法是采用1%托吡卡胺点眼麻痹睫状肌后采用自动验光仪的验光结果）或眼轴长度（最理想的方法是采用非接触性干涉测量法测量），或两者兼有。次级结果分析指标主要是患者的主观指标（通常采用问卷调查的形式，可以包括父母/监护人经历及患者经历）和治疗的依从性（理想情况下是及时的反馈，如短信回复或连接到数据记录仪的传感器）。探索性结果分析主要用于作用机制和相关危险因素的评估。这些分析包括次要指标的屈光状态（如自动验光仪验光或波前像差仪检查）、调节改变（包括调节滞后和调节强度）、眼位、瞳孔大小、户外活动/照明水平、眼前节和后段解剖结构改变（通常采用的成像方法有血流量成像、光学相干断层扫描成像、主要关注脉络膜厚度变化的视网膜成像）及（巩膜和角膜的）组织生物力学。

4.6 IMI：近视防控中的行业准则和伦理考量

这个小组委员会成立的目的是讨论近视防控方案及其相关行业指南和伦理考量，目前已开展了对已发表论文和指导文件的评论，以详细考查伦理标准为目的，其伦理标准涉及调查、开发、注册、营销、处方和近视防控措施的应用。

从伦理的角度考量，是否实施近视防控策略的主要取决于医疗风险与效益比，减缓近视进展的主要目的是降低晚年罹患威胁视力疾病的风险，然而，未来的几十年内不太可能得出确切的证据和相关结论。尽管如此，如果这个假设可以成立，那么从近视相关眼部病理损害与近视程度之间的关联性考虑，实施近视防控策略将有很大收益。因此，风险收益分析时必须对不干预的后果加以考量，确定对个别患者实施近视控制策略的必要性。其他需要考虑的因素包括矫正设备对患者生活质量的实际改善情况；病理性近视和相关视力障碍的成年人常出现明显的社交与情感障碍，因而生活满意度下降。进行近视防控决策时须考虑的其他因素还包括治疗过程检测和治疗的可行性、得到的眼部医护服务、合理的价格和治疗的便利性，这些都是近视防控决策需要考虑的问题。

这些问题是从业者需要承担的责任，从业者需要充分认识到近视发展不同阶段的患眼面临的风险、近视的影响、发展为高度近视的可能症状和体征、治疗获益、治疗的不良反应和其他相关因素，以提供合理建议和治疗方案。

研究人员和临床医生经常与公司合作开展近视防控研究，然而，这种合作关系存在偏倚的风险。在推荐近视防控的管理方案时，从业者应该考虑利益冲突的重要性。近视防控研究者、从业者和制造商之间的关系应公开透明并在研究报告中声明。临床医生和患者之间的关系不应因商业或其他利益而受到损害，以免违反患者利益优先的原则。

目前在许多国家大多数近视控制方法都属于超适应证使用，大多数监管机构并不限制医生与患者讨论超适应证治疗问题。然而，考虑到家庭临床医师推荐的治疗方法被认为是已证明安全有效的而且得到科学证据的支持，因此，建议从业者与患者及其家属签署知情同意书，以确保患者及父母/监护人可以与从业者沟通后充分了解治疗风险、获益和替代方案。

监管机构、医疗产品制造商、学者、从业人员和患者都是近视防控的利益相关方，在确保患者获得好的治疗效果方面发挥着重要作用。监管机构对治疗方案的批准依赖于风险-效益评估结果，并根据适用的法律和监管标准从科学、医学、政策和判别中获得准确的信息，对治疗有效性报道应适当，并应采用严格的方法确保治疗的质量，在围绕医生提供的近视控制治疗的伦理决策中，医疗产品制造商发挥了很大的作用。学术界在传播近视防控的科学信息方面发挥着重要作用，相关信息常发表在同行评议的期刊上，此外还包括学术会议交流。医生有责任采用可循证的方法用于近视防控。近视是一个多因素和个体化的疾病，应使用已发表的证据和临床决策对年轻的近视患者采取最佳治疗过程。患者应充分了解已有营销授权的治疗设备的性质，并应知晓在超处方/未经许可的治疗与风险可能是未知的。从业人员应以中立、公正和无偏见的态度提供相应信息，并应得到在线的或打印资料。

未成年人的近视防控过程存在伦理问题，监管机构、制造商、学者和临床医生都应确保所用的产品是安全和有效的，并且患者也应充分了解产品的益处和潜在风险。

4.7 IMI：临床近视管理指南

本报告主要依据《国际近视研究院——防控近视发生和进展的干预措施报告》中的证据，为进展性近视患者的管理提供临床指南，包括屈光不正、双眼同时视功能、父母屈光状态评估和6~11岁儿童视觉环境（如教育强度和户外活动时间）中危险因素的识别、与家长/监护人及患者关于进展性近视的预后及相关风险的讨论以及治疗方案选择、风险及获益、患者的期望值、知情同意情况、依从性及随访，还应充分考虑超范围治疗问题。基线特征检查包括详细的眼部检查和既往史、个人史（包括父母的屈光不正情况、近视发病时间、之前的任何校正/治疗方案、和户外活动时间/详细的近距离工作时间）、主觉验光结果（必要时睫状肌麻痹后客观验光）、视力、双眼视觉（主要是辐辏功能）和调节（特别是调节滞后和调节幅度）评估、角膜地形图（如果考虑角膜矫正术）、眼前节裂隙灯显微镜检查情况（包括干眼征象）、眼压（如果考虑药物治疗）、扩瞳眼底检查和理想的非接触式设备测量的眼轴长度。未来的探索性临床试验指标包括未矫正的周边部的屈光状态、像差、瞳孔大小、旁中心凹脉络膜厚度以及追踪视觉习惯和环境的可便携式设备。近视防控治疗策略制定时需要与患者和家长/监护人就其风险/利益、患者的生活方式和依从性等方面达成一致，在研究的基础上，近视"计算器"可以将基于研究基础上的平均潜在结果可视化，但必须注意的是，预测只用于仔细挑选的、检查了2到5年之间的对象。由于任何治疗（角膜接触镜、药物）具有固有风险，一般不建议治疗，除非近视明显发生（-0.50D至-0.75D），而基础屈光不正将决定治疗的可用性和潜在的有效性。虽然近视矫正不足在一些国家仍然存在，但大多数可靠的研究表明，它要么没有效果，要么会增加近视进展的速度，因此，应该鼓励儿童全天佩戴近视矫正眼镜。不应阻止儿童参与近距离工作的活动，但应鼓励他们有规律地交替进行休息和紧张的近距离工作，并给予充足的户外时间（每周8-15小时）。

在快速进展的近视中，年龄越小，治疗可能越有效；某些治疗方法的疗效在治疗的前6个月至2年后可能会减弱，而在停止治疗后效果可能会反弹（特别是使用大剂量的药物）。该指南建议每6个月随访一次，以监测近视控制治疗的安全性和有效性，进行与基线相同的检查，但每年或有症状时进行睫状体麻痹验光和扩瞳眼底检查。我们讨论了近视干预和治疗的未来研究方向，以及提供了临床参考和资源，同时建议在这个不断发展的临床实践领域持续职业教育。

附录1

附表1｜国际近视研究院报告中的字母缩略/缩写词表汇总

附录2

以下的表格摘自IMI-defining and classifying myopia: A proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies. https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2727312