2020年2月11日19时50分左右，辽宁先达农业科学有限公司(以下简称辽宁先达)烯草酮车间发生一起较大爆炸事故，造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失约1200万元。
一、基本情况
（一）事故单位情况
辽宁先达，是山东先达农化股份有限公司全资子公司，成立于2017年10月25日，农药原药、中间体及制剂的研发、生产和销售企业，副产盐酸、甲醇钠、叔丁醇等3种危险化学品。现建有烯草酮、烯酰吗啉等3个原药车间、2个综合车间，员工403人，其中管理人员85人，大专及以上学历185人。
因副产3种危险化学品，该公司分别于2018年3月、2019年1月通过葫芦岛市应急管理局对该企业第一期建设项目设立及安全设施设计审查。2019年10月，按照规定，辽宁先达聘请专家对《6000吨原药、10000吨制剂项目试生产（使用）方案》进行了论证，并通过了专家审查确认。11月8日开始试生产，期限为1年。
（二）事故车间情况
1.基本情况
事故发生在烯草酮车间。车间位于辽宁先达厂区西南侧，厂房按东西向布置，地上4层钢筋混凝土框架结构。厂房东侧为车间道路，隔路为烯酰吗啉车间，南侧隔路为车间临时物料存放库房，西侧隔路为储罐区，北侧为车间中间储罐区。车间分为烯草酮等7个工段，事发前处于试生产运行状态。2.事故涉及的主要物质危险特性
（1）氯代胺（别名：烯丙氧胺），0-3-氯-2-丙烯基羟胺，是生产烯草酮、苯草酮、噻草酮的主要原料，有刺激性气味的淡黄色液体。熔点-73℃，沸点209℃，闪点80℃，其蒸气与空气能形成爆炸性混合物，受热或接触明火时有中等程度的爆炸性危害。
（2）丙酰三酮（企业简称：三酮、丙三酮），5-2-丙酰基-3-羟基-2-环己烯-1-酮，有刺激性气味的棕红色液体，熔点-55℃，沸点422℃，闪点300℃，受热或接触明火，有中等程度的爆炸性危害。
（3）烯草酮，为茎叶除草剂，琥珀色透明液体。相对密度1.15g/cm3(20℃)，蒸气压1.3×10Pa(20℃)，能溶于多种有机溶剂，闪点：239.6℃，沸点472.6℃，正常环境温度下化学性质稳定。
3.烯草酮生产工艺
将三甲酯和水投入钠盐合成釜，加液碱，得到三甲酯钠盐；将巴豆醛、催化剂三乙胺投入硫醚醛反应釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；将三甲酯钠盐、甲苯、六氢吡啶、盐酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；将甲醇钠、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合环釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；将精品丙酰三酮、溶剂油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。
其中烯草酮工段有3台合成釜，分别为R1402A、R1402B、R1402C。因受车间使用的中水水质影响，烯草酮成品质量不达标，车间于2月10日停止了R1402A、R1402C合成釜运行，只留R1402B合成釜正常生产。
烯草酮生产工艺流程简图
4.V1428氯代胺储罐及与其相关联的重要装置设施（以下描述中的V1428、V1427、P1423均为设备编号，见烯草酮车间合成岗位部分设备简图）
烯草酮车间合成岗位部分设备简图
二、事故经过
2月11日中午，烯草酮合成岗一操安排二操于18点前将1150kg氯代胺注入V1428储罐。
18时30分，二操启动氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操通过视镜发现氯代胺打不上来，经二操以点动上料泵的方式简单处理后仍无法上料（经查视频监控资料：18时06分至19时40分，二操共计进行瞬间起动75次上料泵）。
19时10分左右，一操责成二操拆开过滤器，查看是否存在堵塞问题。二操拆开过滤器后，一操和操作工先后过来查看，发现过滤网上的物料发黑，不是特别粘稠的液体，与日常所用氯代胺不同。
19时28分20秒二操将拆下的过滤网清洗回装后仍然无法上料。
19时45分左右，操作工1发现氯代胺溶液接受槽V1427放空管发热，于是将情况报告给车间主任助理，主任助理接报后立即派员排查。
19时49分左右，一楼丙酰三酮工段操作工听到从V1428氯代胺储罐方向传来“哧哧”的刺耳声响，19时49分52秒，V1428氯代胺储罐附近陆续有人员离开现场（因受视频角度影响，分辨不清人数），19时50分07秒氯代胺储罐（V1428）发生爆炸，爆炸引起周边设施、物料着火。
三、事故原因
（一）直接原因
烯草酮工段一操未对物料进行复核确认、二操错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐V1428内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。
《司法鉴定意见书》部分内容
（二）间接原因
1.辽宁先达安全生产规章制度不健全、执行不规范。一是公司仓库未建立物料出库管理制度，仅以奖惩制度代替管理制度；烯草酮车间临时物料存放库房没有物料储存、收发等相关管理制度。二是物料从公司仓库出库到车间临时库房存放过程中，操作人员未规范执行相关规定，存在一车同时运送包装及标签非常相似的氯代胺、丙酰三酮等2种物料行为。三是车间临时物料存放库房无专人值守管理，导致外观相似的物料桶存在混放风险，车间临时物料库房南北大门均未实现上锁管理，车间操作人员根据生产需要随时从临时库房自行收取物料，致使物料签发、领取等环节失管失控，埋下错领物料等重大事故隐患。
2.辽宁先达生产异常应急处理机制不健全。公司制定的《烯草酮母液安全操作规程》，不符合国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三[2013]88号）的相关要求，没有充分辨识异常工况后果，没有明确防止和纠正异常工况的方法及步骤，致使现场作业人员对异常工况没有有效的应对措施，出现上料故障后，一个半小时多的时间内得不到有效处置，直至发生爆炸。
3.辽宁先达对从业人员安全教育培训不到位。部分从业人员到山东潍坊先达化工有限公司接受三级培训并工作一段时间后，调回辽宁先达，个别调整工作岗位人员未按规定重新接受车间、班组级的安全培训。烯草酮车间合成岗一操，在山东潍坊先达化工有限公司工作时，为烯草酮车间合成岗二操。2019年7月份调回辽宁先达，烯草酮车间试生产后，担任合成岗二操；12月份左右，担任合成岗一操。经查，一操从潍坊先达调回辽宁先达并调整工作岗位后，没有按照规定接受车间、班组级安全培训。
4.辽宁先达烯草酮车间管理人员职责划分不清。烯草酮车间主任在事发前期筹建二期工程，车间设有主任助理，协助车间主任管理日常工作，出现情况向主任报告。但辽宁先达未对烯草酮车间主任、主任助理的人事调整下发正式文件，未明确二人具体工作职责及管理范围，致烯草酮车间管理人员职责不清，责任制落实不到位。
5.辽宁先达未有效建立、运行风险管控和隐患排查双重预防机制。先达公司没有落实《危化品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急[2019]78号）要求，公司组织的安全生产检查只有公司安全部组织各车间安全员参加，缺少工艺、设备、电气、仪表等相关专业技术人员以及车间班组全员参与，专业上存在局限性，覆盖面严重不足。致使未对原材料、产品的装卸、存放和使用过程的潜在安全风险进行充分辨识，未能发现包装非常相似的氯代胺、丙酰三酮存在混淆风险。
6.葫芦岛经济开发区管委会、葫芦岛市农业农村局、葫芦岛市应急管理局，对辽宁先达试生产期间安全生产监督检查、管理工作不够细、不够实，监督、指导工作不力。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议免予追究责任人员
辽宁先达烯草酮合成工段二操。错误将丙酰三酮当成氯代胺运到氯代胺储罐处，违反操作规程，在未经一操对物料复核确认情况下，错误将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐V1428内，导致事故发生，对此次事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议追究刑事责任人员
1.烯草酮合成工段一操。未能正确履行岗位职责，违反操作规程，未对二操工作复核确认，导致加错物料发生事故，对事故发生负有责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
2.烯草酮车间一班组班长。未充分履行班长岗位职责，未对班组人员进行安全教育培训，对一操、二操作业中存在的错误操作未能及时发现和纠正，对事故发生负有责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
3.烯草酮车间主任助理，为车间主任辅助工作，主任不在时主持车间全面工作，负责装置内整个生产过程中的人员、设备、生产工艺、物料使用等安全运行。未及时解决公司试生产以来车间临时库房制度缺失和管理混乱的问题，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
4.烯草酮车间主任，主持车间全面工作，为车间安全生产、环保、技术、设备第一负责人，负责装置内整个生产过程中的人员、设备、生产工艺、物料使用等安全运行。二操的领料行为发生在烯草酮临时物料库房，临时库房归烯草酮车间管理，烯草酮车间主任作为车间第一责任人，未及时解决公司试生产以来车间临时库房制度缺失和管理混乱的问题，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
5.辽宁先达总经理，负责公司全面工作。作为企业主要负责人，未有效履行职责。未能按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，未认真组织制定切实可行的安全生产管理制度和安全操作规程、有效实施安全生产教育和培训计划等，未能及时解决公司试生产以来临时库房制度缺失和管理混乱的问题，导致发生事故，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
（三）建议企业处理人员
1.辽宁先达仓库车间主任，负责公司仓库管理工作。物料出库管理混乱，仅以奖惩制度代替公司仓库物料出库管理制度，公司仓库人员不规范执行相关制度，存在物料单上错签字和不签字情况，存在2种及以上包装及标签相近物料同车运送情况，存在未经生产车间人员签字确认自行卸料情况，建议辽宁先达按照内部规定对其处理，处理结果报市经济开发区安监局、市农业农村局、市应急管理局备案。
2.辽宁先达安全部经理，负责公司安全生产管理和监督工作。未按照《安全监管总局化工过程安全管理的指导意见》要求，对企业进行全过程管控，未组织公司开展有效的安全生产隐患排查，对员工三级培训教育把关不严，建议辽宁先达按照内部规定对其处理，处理结果报市经济开发区安监局、市农业农村局、市应急管理局备案。
3.辽宁先达生产部经理，负责公司安全生产工作。未依据“管生产管安全”规定、充分履行安全监管职责，未按照《安全监管总局化工过程安全管理的指导意见》要求，对企业进行全过程管控，未有效监督烯草酮车间履行安全生产职责和执行安全生产制度，建议辽宁先达按照内部规定对其处理，处理结果报市经济开发区安监局、市农业农村局、市应急管理局备案。
4.辽宁先达生产、安全总监，对公司安全生产工作行使监督检查职责。组织制定的安全操作规程及安全生产管理制度不完善、不健全，未组织开展有效的安全生产大检查，未及时消除生产安全事故隐患，建议辽宁先达按照内部规定对其处理，处理结果报市经济开发区安监局、市农业农村局、市应急管理局备案。
（四）对事故单位及人员给予行政处罚建议
1.辽宁先达总经理，主要负责人，公司安全生产主要负责人，全面负责公司各项安全管理工作。未充分履行《安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
2.辽宁先达董事长、法人代表，对公司安全生产管理工作负全面责任。未充分履行《安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
3.辽宁先达未规范履行《安全生产法》有关规定，造成较大事故，影响恶劣，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由市应急管理局对该企业处以一百万元罚款。
4.事故发生后，市应急管理局已责令辽宁先达立即停产停业整顿。辽宁先达整改完成后，应分别由市农业农村局、市应急管理局牵头，聘请专家，在市经济开发区安监局配合下，对其安全生产条件逐一排查确认，如符合安全生产条件，由专家提出明确的结论性意见；如不符合安全生产条件，责令其继续整改；经整改仍不具备安全生产条件，提请市政府依法予以关闭或提请发证机关注销其《农药生产许可证》。
5.按照辽宁省安全生产监督管理局关于印发《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的通知（辽安监执法[2017]4号）要求，将发生较大及以上生产安全责任事故的生产经营单位纳入联合惩戒对象。建议由市应急管理局采集辽宁先达相关信息后，报省应急管理厅审核。
（五）建议市纪委监委处理的相关职能部门人员
1.葫芦岛经济开发区管委会监督检查工作不力。一是开发区安监局虽按市委机构编制委员会要求，配置3名参公编制人员，但安监局局长于2019年12月下旬至2020年1月下旬被抽调离岗参加市委巡察工作；1名科员长期从事下乡扶贫工作；另1名科员一半时间从事下乡扶贫工作、另一半时间负责局内党务工作，对园区内生产经营单位安全生产状况监督检查职责由开发区企业合同制人员具体承担。二是开发区安监局未规范履行安全生产监督检查职能，未有效指导辽宁先达落实安全生产主体责任。依据《辽宁省各级政府及部门安全生产工作职责规定》（辽政发[2013]37号）规定，建议市纪委监委对经济开发区安全生产监督管理局局长、开发区管委会分管副主任进行处理。
2.葫芦岛市农业农村局安全生产监督管理工作不够细、不够实。未按照《辽宁省农委关于落实农药企业全员安全生产责任制的意见》（辽农农[2018]22号）要求，有效督促辽宁先达落实安全生产主体责任。依据《辽宁省各级政府及部门安全生产工作职责规定》（辽政发[2013]37号）规定，建议市纪委监委对市农业农村局科室负责人、分管副局长进行处理。
3.葫芦岛市应急管理局对经济开发区安全生产监管工作监促、指导不力。依据《辽宁省各级政府及部门安全生产工作职责规定》（辽政发[2013]37号）规定，建议市纪委监委对事发时市应急管理局危险化学品监督管理科负责人、分管副局长进行处理。
