鄂尔多斯能源化工有限公司新能源分公司“8·10”一般起重伤害生产安全事故调查

2025年8月10日9时55分许，位于内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗图克镇鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司液态阳光220千伏变电站项目（以下简称液态阳光项目）发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失2054680元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《应急管理部办公厅关于印发生产安全事故调查报告编制指南（试行）的通知》等有关法律法规的规定，乌审旗人民政府办公室于8月10日成立了由乌审旗委常委政府副旗长任组长、苏里格经济开发区管委会，旗能源局，旗应急管理局，旗住房和城乡建设局，旗公安局、旗卫健委、旗人力资源和社会保障局、旗总工会、图克镇人民政府等相关单位人员组成的鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司“8·10”事故调查处置领导小组（以下简称事故调查处置领导小组）开展事故调查工作，并聘请2名相关领域专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等方式，依法依规从法律和技术角度查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等相关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人的处理建议，针对事故暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。

经调查认定：

鄂尔多斯能源化工有限公司新能源分公司“8·10”起重伤害事故是一起因作业人员违章作业，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司（简称新能源分公司）成立于2024年8月28日，公司位于乌审旗图克镇图呼岱嗄查（苏里格经济开发区图克化工项目区），统一社会信用代码：91150626*******23M。总经理：宋某某。类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）。主要承担图克绿色低碳产业示范园区新能源项目的开发、建设及运营管理，负责年产10万吨液态阳光项目--二氧化碳加绿氢制甲醇工业化示范项目建设运营。设置综合管理、生产技术（应急指挥中心）、安全管理（环保管理）、设备管理4个部门，电力、化工、公用工程3个生产中心。

2.内蒙古自治区产品质量检验研究院

内蒙古自治区产品质量检验研究院，统一社会信用代码1215*********219W,法定代表人：闫某某；检验检测机构资质认定证书编号：2405******77；注册地址：内蒙古呼和浩特赛罕区金桥开发区乌海东街26号（原质监局综合楼）；发证日期：2024年3月22日，有效期至：2030年3月21日。宗旨和业务范围：贯彻落实党中央和自治区党委关于产品质量检验工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对产品质量检验工作的集中统一领导，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，将铸牢中华民族共同体意识贯彻到产品质量检验工作的各方面和全过程。承担产品质量检验及检验样品的抽查工作，开展委托检验、监督检验、仲裁检验、司法鉴定、能力验证、比对实验、生产许可证取证检验及产品质量鉴定等工作；承担向政府有关部门提供产品质量信息工作，开展产品质量、服务业质量认证、监测、评价、咨询工作；承担为企业提供技术咨询服务，指导企业建立健全产品质量检验制度及组建实验室；承担检验化验人员培训工作；承担有关产品质量标准实验验证与技术标准研究、检验检测技术研究、检验设备的开发和研制工作；承担软件质量测评、信息安全风险评估、信息化工程价格测算、电子物证仲裁、信息化与工业化融合技术服务等工作，开展缺陷产品召回相关工作；承担全区石油化工建筑工地工程材料检验工作按取得资质开展相关业务及其他委托性检验检测工作；承担国家批复的质量监督检验中心检验职能，完成自治区市场监督管理局交办的其他相关工作。

3.呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司

呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司，统一社会信用代码：9115010*******474F；法定代表人：王某某。经营范围：建设工程质量检测；水利工程质量检测；建设工程勘察；检验检测服务；雷电防护装置检测；室内环境检测；测绘服务；安全生产检验检测；地质灾害危险性评估；印刷品装订服务；包装装潢印刷品印刷；物业管理；公路水运工程试验检测服务；计量技术服务；消防技术服务；工程管理服务；工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)；环境保护监测；市政设施管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；特种作业人员安全技术培训；住房租赁；办公服务；图文设计制作；广告制作；平面设计；组织文化艺术交流活动；会议及展览服务；档案整理服务；仪器仪表销售；智能仪器仪表销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建设工程质量检测机构资质证书编号：蒙建检字第01***(ABCDEFGH)，有效期：2022-09-17至2025-09-17；检测范围：房建建筑工程材料检测，市政工程材料检测，地基基础工程检测主体结构工程现场检测，建筑幕墙工程检测，钢结构工程检测，室内环境检测，建筑节能检测。雷电防护装置检测资质证，资质等级：乙级；有效日期：2022年8月19日至2027年8月18日。

4.北京华夏石化工程监理有限公司

北京华夏石化工程监理有限公司成立于1993年12月22日，前身为中国石化集团公司中国石化工程建设有限公司（SEI）的全资子公司，2005年9月获得国家发展改革委批准改制为股份制企业，2012年与必维国际检验集团合资。公司类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码：9111010*******896D；法定代表人为王某某；注册资本和实缴资本均为2000万元；注册地址：北京市朝阳区雅成一里19号楼15层1801。资质情况：拥有化工石油、房屋建筑工程、市政公用工程、电力工程监理4项甲级监理资质，以及机电安装工程、港口与航道工程2项乙级监理资质，同时具备设备监理甲级资质。经营范围：包括建设工程项目管理；国内外炼油化工工业工程、油田工业工程、输油气管道工程、储油气容器设备安装工程等多种工程的监理及咨询服务。业务范围：服务内容涉及工程监理、项目管理、总体监理、质量管理和质量监督等多个领域，业务足迹遍及全国二十几个省、自治区、直辖市及国外中亚、东南亚地区。工程监理资质证书，证书编号：B111****07；有效期至：2029年6月25日；资质等级房屋建筑工程监理甲级;化工石油工程监理甲级;电力工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

5.宁夏鼎程翔起重设备有限公司

宁夏鼎程翔起重设备有限公司，统一社会信用代码：916401********RG3Y，法定代表人：马某某，经营范围：法律法规明确或国务院决定须经审批的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，无须审批的，企业自主选择经营项目开展经营活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故发生项目情况

该项目属于鄂尔多斯能源化工有限公司10万吨液态阳光220千伏变电站建筑工程桩基(地基)检验测试项目；该项目由鄂尔多斯能源化工有限公司委托内蒙古自治区产品质量检验研究院开展；内蒙古自治区产品质量检验研究院将该项目委托呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司进行静载试验检测；呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司雇用宁夏鼎程翔起重设备有限公司进行现场静载试验配合吊装运输作业。

2.事故发生项目合同签订情况。

（1）鄂尔多斯能源化工有限公司与内蒙古自治区产品质量检验研究院于2024年7月9日签订《建筑工程质量检测服务合同》（合同编号：ZME******024158，合同内容：内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗建设10万吨液态阳光项目、图克区域煤矿水深度处理项目、6万吨/年三聚氰胺项目、5.5万吨/年粗苯加氢项目、1.2万吨/年粗酚精制项目及其他新建、技改、改扩建等项目；委托人希望受托人提供建筑工程质量检测服务，以实现质量管理目标）。

（2）内蒙古自治区产品质量检验研究院与呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司于2024年12月31日签订《建筑工程桩基(地基)检验测试合同》，合同内容包括强夯检测：桩基承载力、桩身完整性、复合地基承载力，最终以实际工作内容为准。

（3）鄂尔多斯能源化工有限公司与北京华夏石化工程监理有限公司于2024年7月9日签订《鄂尔多斯能源化工有限公司10万吨液态阳光项目化工项目工程监理服务合同》合同编号：ZME********4151，合同内容：本次监理服务工作的范围为(包括但不限于)10万吨液态阳光项目化工项目全过程的工程监理及相关服务。

（4）呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司与宁夏鼎程翔起重设备有限公司于2025年2月1日签订《吊车吊装及运输承揽合同》，合同内容：吊装运输桩基检测所需配重、钢梁、千斤、油泵及检测仪器以及甲方指定的其他设备。

3.事故发生相关单位安全管理情况。

（1）建设单位鄂尔多斯能源化工有限公司2025年3月4日任命宋某某为新能源分公司总经理，付某某为新能源分公司副总经理;佟某为新能源分公司综合管理部综合主管(高级主管师待遇)。2025年3月4日下发《关于三期项目指挥部人员安排的通知》明确领导机构。下设(六)液态阳光项目组(新能源分公司)组长：宋某某，副组长：刘某某、付某某。

（2）承包单位内蒙古自治区产品质量检验研究院。2024年10月25日下发《项目负责人任命书》。“兹任命高某同志为内蒙古自治区产品质量检验研究院项目负责人，负责鄂尔多斯能源化工有限公司10万吨液态阳光项目工程材料检测一切事宜，并承担相应责任。”

（3）施工单位呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司。2025年2月下发《项目负责人任命书》。“兹任命白某某同志为呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司项目负责人。负责内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗建设10万吨液态阳光项目;6万吨/年三聚氰胺项目；5.5万吨/年粗苯加氢项目;图克区域煤矿水深度处理项目;1.2万吨/年粗酚精制项目及其他新建、技改、改扩建等项目工程材料检测一切事宜，并承担相应责任。”

（4）工程监理单位北京华夏石化工程监理有限公司。公司类型为其他有限责任公司，法定代表人为王某某。2024年10月8日成立“北京华夏石化工程监理有限公司鄂尔多斯10万吨液态阳光项目化工项目监理部”，任命王某为总监理工程师。

（5）宁夏鼎程翔起重设备有限公司。配合呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司现场试验吊装运输工作，现场无管理人员，平时工作对接由汽吊司机马某某与呼市四方检测公司白某某约定吊装时间及吊运任务，司机及配合吊装作业的司索人员工资由宁夏鼎程翔起重设备有限公司负责发放。

（三）事故发生经过

2025年8月10日上午8时许，在鄂尔多斯能源化工有限公司10万吨液态阳光220千伏变电站强夯场地静载检测作业现场，呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司负责人白某某给汽吊司机马某某和配合吊装的司索人员杨某某、陈某某以及呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司的周某某、白某某向凯博鸿成公司临时借用的起重指挥魏某某进行现场口头交底。向监理单位办理了作业票，开始进行试压块吊装作业。

约9时20分许，开始由第8个强夯地基静载检测点向第10个强夯地基静载检测点倒运（1个点有36个试压块）。约9时55分许，倒运至第33、34个试压块时，吊车起吊过程中，第33个试压块西侧吊耳和吊钩脱开，未落钩放稳的情况下陈某某从第33个试压块北侧爬上进行重新挂钩，在悬空外力作用下，此时第34个试压块沿脱钩试压块边沿顺时针合拢，将准备重新挂钩的陈某某挤压致伤。

事故发生后，现场吊车司机马某某第一时间拨打了120急救电话（120救护车未找到事发地点），白某某联系了附近作业的皮卡车将伤者送往医院救治。约10时20分许，将陈某某送到乌审旗第二人民医院救治，周某某和杨某某随同乘坐皮卡车到了医院。约11时15分，第二人民医院口头告知随行人员，伤者经抢救无效后死亡。

图1：事故发生前吊装图

图2：“8.10”沉降检测试块吊装挤压事故示意图

图3：事故吊车及作业现场图

（四）事故现场情况

事故发生地点位于鄂尔多斯能源化工有限公司10万吨液态阳光项目220千伏变电站强夯场地静载检测作业现场，事故发生在“强夯地基检测建筑施工中的试压块起重吊装作业环节，事故周围为待建设预留空地，根据现场勘查和事故现场当事人员描述，本次事故现场挂钩人员被顺时针反转回来的第34个试压块挤压在第33个试压块受伤，经抢救无效死亡，未造成试压块等现场损坏（详见图3：事故发生时图片）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。本次事故共造成1人死亡，伤亡人员信息见下表。

2.经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和有关规定统计，本次事故直接经济损失2054680元（见附件4）。

（六）其他情况

事故发生当日，据乌审旗气象局提供气象证明，2025年8月10日9时至11时，图克区域自动站，最高气温为24.0～26.9℃，相对湿度为48%～60%；本时间段内未出现降水；9时极大风速为5.0m/s，风向为南；10时极大风速为5.8m/s，风向为西南偏南;11时极大风速为6.1m/s，风向为西南偏南（见附件5），当天未发生地震（见附件6）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生于2025年8月10日上午9时55分许，内蒙古产品质量检验研究院实验室负责人高某10时接到事故信息，给其公司相关领导报告情况。

11时50分许高某给液态阳光项目组付某某打电话未打通（付某某出差在飞机上）。

13时47分许付某某给液态阳光项目组长宋某某打电话报告。宋某某立即向总指挥助理王某某、常务副总指挥董某某当面报告，董某某指示马上向政府相关部门和集团公司报告。

14时31分许鄂尔多斯能源化工有限公司三期项目指挥部安全环保部高某某给旗住建局领导电话报告。

15时08分鄂尔多斯能源化工有限公司三期项目指挥部安全环保部负责人贾某某给乌审旗应急指挥中心电话报告了事故情况。

15时32分许贾某某接乌审旗应急指挥中心电话通知，要求报能源局。

15时34分许高某某给旗能源局电话报告情况。

16时15分许高某给旗能源局电话报告了情况。

17时26分许高某某书面向旗能源局汇报了事故情况。

根据事故报送时间节点，判定该起事故涉嫌迟报现象。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，旗委、旗政府和乌审旗能源局高度重视，相关领导立即赶赴现场指导事故救援工作，并迅速开展事故调查和家属安抚工作，同时召开会议，对善后等工作进行专门部署。在事故现场救援指挥部的统一指挥下，各项救援工作开展有序，现场救援处置措施得当，信息发布及时，舆情总体态势平稳，签订了善后处理协议，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，保持了社会稳定。

（三）事故应急处置评估

在企业前期自救的基础上，旗人民政府第一时间启动了应急响应，成立了事故调查组，全面开展事故调查、善后处置、安全管制、医疗卫生、信息报送等工作，此次事故总体救援处置措施得当，信息发布及时，舆情态势平稳，没有引发舆情和社会不稳定情形。

三、事故原因分析

事故技术调查组于2025年8月11日至8月30日先后4次进入事故现场，对事故现场进行全面、细致地勘查，对事故现场拍摄照片、录制视频，完整记录事故现场的原始状态，对事故相关的设备、部件、残骸等物证进行科学提取、妥善保管，确保物证的完整性和有效性。搜集人证、物证和资料，问询人员18余人次，形成笔录18件，调阅各类材料100余份。审阅了设计施工图和施工等技术资料;问询了建设和运行各方有关人员，了解了该工程项目的设计和施工情况。具体原因分析如下：

（一）直接原因

作业人员陈某某在试压块吊装脱钩未落钩放稳的情况下，违规爬上33号试压块进行重新挂钩，受外力作用下，未脱钩的34号试压块出现反转将陈某某挤压在两个试压块中间受伤，经抢救无效死亡。

（二）直接原因分析

汽吊在起吊33号、34号试压块时（详见前图1、2、3），起吊约5-10㎝时，发现33号试压块与34号试压块对顶处吊点脱钩，此时吊装钢丝绳与试压块吊点处于斜拉受力不均，陈某某在未落钩放稳的情况下，违规爬上33号试压块进行重新挂钩增加了侧向外力，导致未脱钩的34号试压块受外力失稳顺时针反转，将违规爬上去挂钩的陈某某挤压在两块试压块中间致伤。

（三）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和事故现场相关资料分析研究，依据公安系统调查情况，排除此次事故人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.安全主体责任落实不到位。鄂尔多斯能源化工有限公司、内蒙古自治区产品质量检验研究院、呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司等单位安全主体责任落实不到位，以包代管未将承包商纳入统一管理。一是鄂尔多斯能源化工有限公司将该项目委托给内蒙古自治区产品质量检验研究院，由鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司负责日常管理工作，安全监管不到位，未落实进场人员三级安全教育监督检查；二是内蒙古自治区产品质量检验研究院将承包建筑工程质量检测服务项目中建筑工程桩基(地基)检验测试项目分包给呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司，未严格履行安全告知、安全检查等工作；三是呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司雇用宁夏鼎程翔起重设备有限公司进行试验配合吊装作业，对进入现场作业人员以答试卷形式代替入场安全教育，未严格履行三级安全教育；安全技术交底都是以口头方式交代，未留存相关资料，未认真开展安全技术交底工作；四是宁夏鼎程翔起重设备有限公司提供的汽车吊吊钩无防脱钩保护装置，劳务派遣人员安全教育不到位，安全生产意识淡薄，未按照安全操作规程进行操作。

2.现场安全管理不到位。施工现场安全管理混乱，未设置项目施工组织机构图，公示标牌等。一是建设单位鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司对该项目统一管理不到位，对进场作业人员三级教育检查不到位，未及时发现呼市四方公司以试卷代替三级教育违规行为。二是承包单位内蒙古自治区产品质量检验研究院，对分包单位项目吊装作业施工方案审查和资格审查不到位。三是施工单位呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司对雇佣吊车司机、起重指挥等人员入厂安全教育和施工前安全技术交底工作不到位，导致人员违章作业。四是工程监理单位北京华夏石化工程监理有限公司未严格审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案。工程监理单位应当按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理过程中，未及时发现吊钩无防脱钩保护装置存在安全事故隐患，对建设工程安全生产承担监理责任。

3.风险辨识和隐患排查不到位。一是施工单位呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司和吊装运输单位宁夏鼎程翔起重设备有限公司对试压块起吊作业安全风险辨识不到位，未辨识出同时起吊两个短边对碰试压块有反转风险，导致人员被反转试压块挤压受伤。二是建设单位、承包单位和监理单位日常安全隐患排查不到位，未及时发现吊装作业单位使用无防脱钩保护装置吊钩，导致试压块脱钩。

4.人员安全培训教育不到位。一是施工单位呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司、宁夏鼎程翔起重设备有限公司对进场吊装作业司机、作业人员以及临时借用起重指挥培训教育不到位，未严格履行入场三级安全教育。二是建设单位、承包单位、工程监理单位未及时发现人员入场安全培训时间不足安全隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司。依托第三方机构对进入作业现场的作业人员进行监督检查和安全生产管理，安全监管人员配备不足，未对第三方机构进行有效监管，未监督进场人员三级教育，未及时发现呼市四方公司以答试卷代替教育，对施工现场监管不到位，对本次事故发生负有责任。

（二）北京华夏石化工程监理有限公司。作为此项目监理公司，未审查吊装作业安全方案、未发现吊钩无防脱钩装置，安全生产监督检查管理责任履职不力，监理职责严重缺失，对本次事故发生负有责任。

（三）内蒙古自治区产品质量检验研究院。将承接的桩基（地基）检验测试业务（含强夯检测）整体委托给呼和浩特市四方工程质量检测试验有限公司，未履行对呼市四方公司的安全监督义务，对进入作业现场的专业分包单位作业人员安全准入把关不严。根据提供资料显示：陈某某岗前安全培训以考试卷代替入厂三级安全教育，未进行安全技术交底和应急措施系统培训，未按规定要求履行安全生产主体责任，对本次事故发生负有责任。

（四）呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司。以试卷代替教育、口头交底无记录、临时借用指挥人员、未督促使用合格吊钩。作为专业分包单位，未按规定要求设置项目安全管理组织机构，对进入施工现场的作业人员岗前教育培训不到位，对吊装雇佣队伍安全准入把关不严，专业分包单位安全管理主要责任履职不力，对本次事故发生负有责任。

（五）宁夏鼎程翔起重设备有限公司。宁夏鼎程翔起重设备有限公司对派驻进场作业人员岗前安全教育不到位，专业技能培训不到位，作业人员安全意识淡薄，长期存在违章作业行为，对本次事故发生负有责任。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司

企业安全管理部门专业人员配备不足，依托第三方机构开展安全生产管理，现场安全隐患排查治理不到位，未建立健全监督考核机制，企业安全管理责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议由旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款以及事故迟报情形，给予鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.北京华夏石化工程监理有限公司。对进入作业现场的吊装作业人员习惯性违章没有及时制止和有效监督检查，安全生产监督检查管理责任履职不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款有关规定，在该起事故中负有监理责任，建议由旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款给予北京华夏石化工程监理有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

3.内蒙古自治区产品质量检验研究院。单位以包代管安全管理责任落实不到位，隐患排查治理不到位，现场安全管理不力，致使作业人员对作业现场和工作岗位存在的安全风险辨识不到位，缺乏防范意识和应急处置能力，导致发生事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款有关规定，在该起事故中负有主要责任，建议由旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款给予内蒙古自治区产品质量检验研究院处三十万元以上一百万元以下的罚款。

4.呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司。企业安全管理责任落实不到位，对吊装作业人员安全教育培训考核不到位，安全制度措施落实不到位，安全风险辨识不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十一条第一款有关规定，在该起事故中负有主要责任，建议由旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，给予呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

5.宁夏鼎程翔起重设备有限公司。对劳务派遣的吊车司机、指挥人员、配合吊装的司索人员安全教育不到位，习惯性违章没有及时制止和有效监督检查，安全生产监督检查管理责任履职不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条有关规定，在该起事故中负有主要责任，建议由旗能源局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，给予宁夏鼎程翔起重设备有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.对宁夏鼎程翔起重设备有限公司陈某某鉴于在事故中死亡，免予追究相关责任。

2.对鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司宋某某，内蒙古自治区产品质量研究院高某，呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司白某某，北京华夏石化工程监理有限公司王某，宁夏鼎程翔起重设备有限公司法定代表人马某某、汽吊司机马某某6人依据相关法律法规处上一年年收入百分之二十至六十的罚款。

（三)相关问责建议

对其他责任人员的处理，由鄂尔多斯能源化工有限公司、内蒙古自治区产品质量研究院、呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司、北京华夏石化工程监理有限公司分别按照《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故调查报告和处理条例》以及企业安全生产相关规章制度，落实对相关责任人员处理处分事宜，处理结果报乌审旗能源局。

（四）其它处理意见

1.乌审旗能源局及相关监管单位安全监管覆盖不全面，责任落实不到位，专业监管队伍力量薄弱，对“三管三必须”理解不深入不全面，在监管职责分工上存在模糊认识。要以这次事故为镜鉴，行业主管部门和相关监管单位要直面问题，以最大的决心、最实的举措，全面提升安全监管水平，压实企业主体责任，切实筑牢全旗能源生产安全防线。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，建议由乌审旗能源局对事故责任单位及责任人员作出的行政处罚依法监督执行。

六、事故主要教训

（一）落实安全发展理念不牢。

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司未认真贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施和习近平总书记关于安全生产的重要论述，外委单位安全生产工作未纳入统一管理，以包代管，施工作业、承包商安全准入、教育培训方面存在明显短板。鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司对施工现场安全监管混乱，对安全生产工作的重要性认识不够，对施工起吊作业疏于管理，对施工作业和承包商习惯性违章作业、日常安全监管和安全培训不到位等突出问题监督检查不力。

（二）承包商安全管理流于形式。

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司及承包单位、专业分包单位在安全管理上层层放松管理，安全工作责任更多体现在合同约定中，且逐级转嫁责任，违法约定安全免责条款。未对起吊作业单位的现场工作人员进行安全教育培训，未督促外委施工单位加强自身的安全教育培训，提高自身队伍的安全素质。未按照谁用工、谁管理、谁负责的原则，依法承担起对施工人员安全管理和安全施工的管理责任义务和主体责任。施工单位（队伍）在从事起吊作业危险作业时，未严格按照《建筑施工起重吊装安全技术规范》制定施工方案，并进行详细的安全技术交底；施工单位（队伍）起吊作业未安排本单位足够的具备相应专业的现场监护人员进行现场监管。

（三）从业人员培训教育不到位。

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司未认真组织全体从业人员开展安全教育培训，部分安全教育培训记录未如实记录，安全培训考试走过场，考核结果不能真实反映从业人员的安全知识掌握情况。未有效督促外委施工单位（队伍）通过开展班前会、作业前、事故警示等活动进一步提升员工遵章守纪意识和岗位安全实操能力。

（四）起吊作业风险辨识不到位。

呼和浩特四方工程质量检测试验有限公司、宁夏鼎程翔起重设备有限公司对起吊作业人员作业前安全培训教育和安全交底不到位，未组织制定并实施起吊作业施工方案；在起吊作业前，未开展安全风险评估，致使施工人员不了解起吊作业存在的潜在作业风险、防范措施，事故应急措施不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实企业安全主体责任。

参与建设的企业要进一步落实安全生产主体责任，增强责任意识，严格按规程组织施工，坚决杜绝施工过程违规作业等人的不安全行为引发的各类生产安全事故，严格落实安全培训主体责任，全面提升各类从业人员安全意识和应急处置能力。

（二）严格落实全员安全生产责任制。

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出的本质问题，举一反三，认真查找和解决所有工程项目安全管理工作中的漏洞。加强安全管理，特别是对外包外委单位的监督管理，加强对外包外委单位职工的安全生产教育培训和作业审批程序的落实；对于公司内施工项目要确保安全管理人员持续有效跟进项目进度，并对施工单位提出有效建议，告知到位。

（三）严把承包商安全准入关。

企业严格按照承包商管理制度要求，落实好承包商准入资格审核关和承包商人员入厂培训教育关。在承包商单位入厂前对承包商单位资质、人员资质、制度体系、应急预案、人员持证上岗等情况进行严格审核把关。

（四）加强施工作业现场监督管理。

鄂尔多斯能源化工有限公司乌审旗新能源分公司对施工和作业现场加强巡视巡查并进行作业前现场安全评估，并告知施工单位作业区域风险因素、防范措施及事故应急措施等基本情况，确保生产作业现场安全管理达标，特别是要针对施工现场吊装、用电、动火、高处等危险作业加大监管力度，督促各施工单位加强安全风险研判和隐患排查治理力度，进一步提升企业的安全风险管控意识和应急处置能力，保证生产安全。

（五）强化施工作业安全风险辨识。

加强作业风险辨识和安全管控措施落实，作业前对作业全过程进行风险辨识，特别是对吊装、高处、动火等危险作业进行专项安全风险辨识，深入研究制定严格的管控措施，建立风险辨识和管控措施两个清单，逐级进行针对性地教育培训，并抓好落实，确保风险辨识全面深入彻底，措施得力有效。

（六）严格落实“三管三必须”要求。

行业监管部门、业务监管部门等要全领域、全过程监督所属领域项目工程安全生产建设，严格执法监督，发挥震慑警示作用，督促企业履行好安全生产主体责任。