2017年8月19日23时51分许，蒙华某桥19#墩墩身浇筑过程中发生一起较大模板坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失约450万元。

一、基本情况

（一）桥梁钢模板加工定作合同约定

1、模板供应商1分别于2015年10月向甲方项目部出具了特大桥54#墩桁架式模板计算书和跨抚吉高速特大桥连续梁中墩桁架式模板计算书。计算书中没有明确一次砼最大浇筑高度，在计算混凝土自重产生的侧压力时，混凝土浇筑速度取值2m/h。

2、2016年3月7日，经理部与模板供应商2签订了《桥梁钢模板加工定作合同》，定作7套特大桥墩身钢模板（含托盘），实际生产了7.0×2.7、7.5×2.2等不同型号的模板共10套。按照合同约定，乙方向甲方出具模板计算书的时间分别为2016年3月17日（7.0×2.4）、3月18日（7.0×2.2和7.5×2.2）、3月19日（7.5×2.4和7.9×2.4）、4月9日（7.0×2.7）、5月27日（10.5×4.0）、7月26日（6.9×3.2）、7月（异型墩）。在这7份模板计算书中，除了异型墩没有明确一次砼最大浇筑高度外（在计算混凝土自重产生的侧压力时，混凝土侧压力计算位置至新浇混凝土顶面时的高度取值8m、混凝土浇筑速度取值1.5m/h），其他6份均明确了砼最大浇筑高度一次按6m，在计算混凝土自重产生的侧压力时，混凝土浇筑速度取值为1.5m/h。

3、2016年3月12日，按照合同约定，乙方3于2016年4月向甲方分别出具了4.4×2.8、4.2×2.1收坡实心墩模板计算书。计算书中没有明确一次砼最大浇筑高度，在计算混凝土自重产生的侧压力时，混凝土浇筑速度取值2m/h。

上述3份合同中，均约定乙方根据甲方提供的桥梁构造图进行设计模板图纸后经甲方总工程师签字确认，再按规定的质量要求进行制作，产品经甲方验收合格后交付使用。乙方在设计模板图纸已经甲方总工程师签字确认后进行生产，钢模板与产品合格证同时交付甲方，实际进场交付验收时间从2016年1月26日至12月18日分15批次进行。

（二）19#墩身施工基本情况

该工程于2015年8月1日开始动工，2016年11月23日完成水上桩基施工，至2017年8月15日，完成了71个墩台施工（其中，23个水中墩已完成22个墩身施工，剩下的19#墩墩身已浇筑完成0～13.5m）。

19#墩为水中墩，施工常水位标高为46.0m，河床标高受上下游采砂船采砂作业变化大，河床标高约为41.0m。该墩设计为群桩基础，二级承台，双线铁路钢筋混凝土圆端型实体桥墩，墩高26m，设计坡比45：1。

19#墩所使用的钢模板与11#墩、16#～21#墩使用的钢模板为同一套钢模板（7.0×2.7m），至“8•19”模板坍塌事故发生时，该套钢模板是第7次使用。

19#墩承台、墩身模板安装，混凝土浇筑、振捣及养护，钢筋制作、绑扎、安放、定位及校正等劳务作业由劳务公司承担。

2017年8月4日完成承台浇筑、8月6日完成加台浇筑、8月11日完成0～5.5m墩身浇筑、8月14日至15日完成5.5～13.5m墩身浇筑。

8月17日，开始对13.5～23.5m墩身未施工节段进行钢筋绑扎和模板支立，至19日16时30分许完成，随后由王某国向在栈桥值班室的第三作业队技术负责人兼质检员柯某煌报验，柯某煌随即向胡某（当时监理工程师胡某也在栈桥值班室）报验，17时15分许柯某煌与胡某一起来到现场进行验收，胡某检查后认为不符合要求（据监理日志记载：钢筋间距局部不均匀，焊缝不饱满、焊渣未及时清理，模板螺栓未上满，模板安装过高达10m），验收不合格，要求立即整改。柯某煌和胡某在现场交待劳务人员需要整改的事项后就回到了第三作业队队部；田某海等劳务人员在进行整改后也回到住处吃晚饭（是否整改到位，《三检制验收记录》中没有相关记录，柯某煌承认自己未到施工现场对整改后的情况进行复检，从预拌（商品）混凝土发货单记录中的181m³可以看出，正是19#墩身13.5～23.5m高度所需用量，说明模板安装高度仍然是10m）。当日柯某煌吃过晚饭后在未经自己复检和监理人员复检并签认的情况下，将自己在下午验收前就已填写的混凝土申请单（但没将开盘日期和开盘时间填上）补填完善后（未经监理签字），叫技术员申建元用手机拍照后发送到试验室建的QQ群里（该混凝土申请单一直未提供给事故调查组），试验室试验员王长波接到QQ群里发来的混凝土申请单后，及时将开具的19#墩混凝土施工配料通知单（未经监理签字）交给天玉搅拌站（5#拌合站）站长扈国强。

据2017年8月19日19#墩身（13.5～23.5m）的《预拌（商品）混凝土发货单》记载：从18时45分16秒至23时45分04秒，已发出20车C35混凝土共计181m³。

事故发生后，劳务公司劳务人员不愿在此继续从事劳务作业而离开吉安返回老家，由另一家劳务公司承担19#墩后续未施工节段钢筋与砼模筑工程等劳务作业。9月20日，13.5～15.5m墩身的钢筋与模板在未经监理验收签认的情况下，由项目经理部分管生产的副经理邓妍违章指挥进行混凝土浇筑。9月25日，完成15.5～19.5m墩身浇筑；9月29日，完成19.5～23.5m墩身浇筑；10月9日完成墩帽浇筑。

二、事故发生经过

2017年8月19日傍晚，站长扈国强接到柯某煌发送混凝土的通知后，就安排生产人员照单进行生产，于18时24分开盘，第一车装M10水泥砂浆1m³（作泵车及输送管道润滑用）的罐车出车时间为18时26分21秒（天玉搅拌站至19#墩施工现场的行程约为9公里，一般情况下行车时间约需30分钟），第一车装C35混凝土的罐车出车时间为18时45分16秒。王某国在晚饭后自驾车从住处送田某海、杨某俊、韩国正、李志贵四人于19时20分许到达施工现场时，泵车司机赵良友和泵车操作工王某国也已来到施工现场并做好了泵送准备工作，混凝土罐车也已到达施工现场。王某国在安排浇筑工作后约在19时30分开始墩身（13.5～23.5m）浇筑作业。浇筑作业时，王某国和田某海、杨某俊、李志贵四个人在19#墩身上面作业（其中，王某国负责将混凝土泵送入模，田某海、杨某俊、李志贵负责布料浇筑、振捣作业），韩国正在栈桥平台上负责罐车放料，王某国于22时许离开了施工现场。当第16车罐车（车牌号：津AN9263，司机：李彦军，出车时间：22时57分47秒）的混凝土泵送完后（累计浇筑混凝土约146m³，根据工程设计计算浇筑高度约达7.5m即已从墩身13.5m浇筑至21.0m段落，根据推算浇筑起止时间，计算出浇筑持续时长为4小时12分），由李志贵和杨某俊两人完成了振捣，此时杨某俊与田某海及王某国一起在模板顶部外侧的作业平台上准备休息一会儿，李志贵因口渴从安全爬梯下去栈桥平台上喝水，当李志贵下至离模板顶部约有3m高（即20.5m墩身高）时（23时51分许），突然“呯”的一声巨响，模板发生爆模引起坍塌，田某海、杨某俊和王某国随坍塌的模板和混凝土一同坠落，李志贵听到响声后，双手紧紧抱住安全爬梯的护栏钢管，致右前额、右手手臂和腰部皮外伤。王某国、田某海和杨某俊在坍塌事故中失踪。

三、事故原因

（一）直接原因

事故调查组根据获取的证据、资料，经综合分析认定，造成这起事故的直接原因是：项目经理部第三作业队技术负责人柯某煌在明知监理人员对墩身模板安装验收不合格（模板螺栓未上满，模板安装超高）并要求整改而未经整改复查并不经监理人员验收签认的情况下，违章指挥，违规安排混凝土浇筑作业且仍按10m墩高计算混凝土用量；作业人员在进行混凝土浇筑作业过程中，一次性浇筑高度超高、浇筑速度过快（实际浇筑高度为7.5m，超过模板设计参数6m的25%；实际浇筑速度为1.786m/h，超过模板设计参数1.5m/h的19.07%），超过模板受力极限，导致爆模坍塌事故的发生。

（二）间接原因和事故暴露出的主要问题

1、现场施工管理混乱：

→施工工序管理混乱。没有认真贯彻执行工程质量“三检”制度，“三检制验收记录表”记录时断时续，自检、互检、交接检人员代签现象严重，“三检”质量把关不严，并违反工序管理规定未经监理工程师到场检查和签认就进入下一道工序施工。2017年8月19日对19#墩身（13.5～23.5m）模板、钢筋安装不符合质量要求的整改未经作业班组长、质检员（技术员）和监理工程师复检合格的情况下由质检员（技术员）违规同意并安排进行下道工序（混凝土浇筑）施工以及9月20日19#墩身（13.5～15.5m）模板、钢筋安装质量未经监理工程师验收的情况下野蛮进入下一道工序进行混凝土浇筑就是非常典型的例子。

→墩身违规超高浇筑行为严重。经查2015年10月12日至2017年11月25日开具的《混凝土浇筑申请单》发现：一次超过7m浇筑高度的有50次，其中7m浇筑高度的有8次、7.5m以上～10m以下浇筑高度的有35次、10m以上～12m以下高度的有6次，12.5m高度的有1次；经查5#搅拌站2015年10月13日至2017年12月31日《混凝土生产运行记录表》发现：一次超过7m浇筑高度的有49次，其中7m浇筑高度的有5次、7.5m以上～10m以下浇筑高度的有40次、10m以上高度的有4次。经查吉安赣江特大桥2015年9月25日至2017年12月12日《施工日志》发现：一次超过7m浇筑高度的有60次，其中7m浇筑高度的有7次、7.5m以上～10m以下浇筑高度的有50次、10m以上高度的有3次。同时发现：《混凝土浇筑申请单》和《混凝土生产运行记录表》记录不全、存档不完善，《施工日志》记录不全。对施工组织设计和专项施工方案的实施情况缺乏有效监督。

2、大桥施工组织设计和墩身专项施工方案的深度和广度不符合相关标准、规范和规定的要求，对施工组织设计和墩身专项施工方案修正不及时、指导和落实不到位：

→2015年9月由徐黎明编制并于同月提交监理单位、建设单位审查同意的《大桥施工组织设计》，该施工组织设计第5.3.2条一般水中墩台施工方案中规定，一般水中墩台施工工艺同陆上墩台施工。第5.4.3条陆上墩身施工第二款规定，墩身采用钢模，托盘、顶帽采用整体定型钢模。为提高桥梁结构整体性，桥墩高度≤15m采用一次浇筑完成，桥墩高度>15m分次浇筑完成。但该设计中没有对定型钢模提出相应的强度和刚度要求，未与模板计算书中相关参数相衔接。同时，在第三作业队未查到该设计的纸质文本和组织学习的相关记载。

→2015年11月编制并于12月提交监理单位审查同意的《大桥墩台工程专项施工方案》（又名特大桥墩身（陆上）专项施工方案），该专项方案有墩身施工模板安装和混凝土浇筑的内容，但没有对墩身施工的模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和砼浇筑速度作出具体规定，未与模板计算书中相关参数相衔接。在第三作业队未查到该专项方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

→2015年12月编制、2016年3月12日评审通过的《特大桥水中墩专项施工方案》，该专项施工方案有墩身施工模板安装和混凝土浇筑的内容，但没有对墩身施工的模板安装高度、一次砼最大浇筑高度作出具体规定，也未与模板计算书中相关参数相衔接。同时，在第三作业队未查到该专项施工方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

→2016年5月提交监理单位审查同意的《特大桥墩身（陆上）专项施工方案》，该专项施工方案第4.2.2条模板安装第一款规定，每次立模前需认真打磨，涂刷同种脱模剂，模板安装完毕后，要检查其平面位置、顶部标高、垂直度、节点联系及纵横向稳定性，自检并经监理工程师检查合格后方可浇筑混凝土，施工过程中应对其垂直度、平面位置进行观测，发现问题及时解决。第4.4条混凝土浇筑第三款规定，对于分次浇筑的墩身，每次浇筑不超过6米……但该方案没有对墩身施工的模板安装高度作出具体规定，未与模板计算书中相关参数相衔接。同时，在第三作业队未查到该专项施工方案的纸质文本和组织学习的相关记载。

→2017年1月编制并经监理单位审查同意的《一般桥梁工程墩台施工方案（补充）》，该方案第4.2.2条模板安装第一款规定，每次立模前需认真打磨，涂刷同种脱模剂，模板安装每次不宜超过6米，模板安装完毕后，要检查其平面位置、顶部标高、垂直度、节点联系及纵横向稳定性，自检并经监理工程师检查合格后方可浇筑混凝土，施工过程中应对其垂直度、平面位置进行观测，发现问题及时解决。第4.4条混凝土浇筑第三款规定，对于分次浇筑的墩身，每次浇筑不超过6米……但在第三作业队未查到该施工方案（补充）的纸质文本和组织学习的相关记载，只发现工程部韩宪鹏于2017年3月7日将此补充方案通过QQ发送至时任第三作业队技术负责人王孝先的记载。

同时，也未查到项目经理部组织学习上述方案（设计）的相关记载。

3、施工技术交底不到位：

经查，未按照《施工技术交底管理办法》等要求进行墩身施工技术交底，使有些参与桥墩施工管理、技术管理人员和施工作业人员对施工方案、工艺工法、过程控制及技术质量标准、作业标准、材料设备及工装配置、安全措施及施工注意事项等不了解或不熟悉。

→2015年11月30日，项目经理部总工程师吕某军对项目部及作业队主要管理人员及技术人员进行了施工技术交底。交底部位：墩身施工；工序名称：混凝土、钢筋、模板；参加人员：贺某兵等十几人。其内容未提及墩身模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度等事项。

→2015年10月20日，王孝先（时任第三作业队技术负责人）对本作业队管理和技术人员进行了施工技术交底。交底范围：桥梁工程墩身和墩帽（不含连续梁）钢筋、模板、混凝土；交底对象：参与钢筋、模板、混凝土施工作业的全体班组成员；交底内容：墩身钢筋加工和安装与绑扎、模板试拼和模板打磨涂刷脱模剂及模板安装与拆除、混凝土浇筑；现场施工负责人：孙洋舰；接受人：朱君华、王某国；参加人员：王小五等30余人。

其中，在墩身及顶帽混凝土交底内容第3.3条砼浇筑中规定，分次浇筑的墩台，每次浇筑不得超过6米，浇筑速度控制在1.5m/h以内。未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。事故调查组认定：此次交底时间、内容与本公司项目经理部交底时间、专项方案编制时间及内容和模板计算书出具时间等明显不符，参加交底人员代签现象严重，存在造假行为。

→2015年12月6日、2016年4月1日、2016年6月6日、2016年6月17日、2016年7月20日和2016年7月31日第三作业队先后进行的施工技术交底记录反映，交底部位：X特大桥；工序名称：53#墩身、43#墩身、49#墩身、55#墩身、50#墩身和52#墩身；交底人：王孝先；接受人：王某国。交底内容均未提及模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度等事项。未见到有关作业人员参加技术交底的记载，未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

→2017年3月5日第一作业队进行的施工技术交底，交底范围：二工区第一作业队管段内桥梁工程墩身及墩帽混凝土作业；交底对象：参与墩台混凝土作业班组的全体成员；交底内容：准备工作、串筒连接及布置、砼振捣、砼养护；交底人：柯某煌；现场施工负责人：刘某英；在3.3砼浇筑中提及了“分次浇筑的墩台，每次浇筑不得超过6米，浇筑速度控制在1.5m/h以内。”在会议签到表中没有田某海、杨某俊、韩国正、李志贵、王某国等人参加技术交底的记载，未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

→2017年4月5日第三作业队进行的施工技术交底，交底范围：二工区第三作业队管段内桥梁工程14#主墩墩身模板安装；交底人：柯某煌；现场施工负责人：刘某英；交底内容均未提及模板安装高度和浇筑速度等事项，劳务公司劳务人员未参加此次交底，未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

→2017年4月10日第三作业队进行的施工技术交底，交底范围：二工区第三作业队管段内桥梁工程14#主墩墩身混凝土作业；交底人：柯某煌；现场施工负责人：刘某英；交底内容未提及一次砼最大浇筑高度等事项。劳务公司劳务人员未参加此次交底，在会议签到表中没有王某国参加交底的记载，未见到监理单位相关人员参加技术交底的记载。

4、墩身施工安全交底不到位：

在2015年11月5日至2017年9月涉及墩身施工安全交底书的7份记录中，除2017年3月18日施工安全交底书中没有“浇筑混凝土前仔细检查模板，确保模板安装牢固”的内容要求外，其他6份施工安全交底书中均有“浇筑混凝土前仔细检查模板，确保模板安装牢固”的内容要求。同时，只有2017年3月1日施工安全交底书中显示：五、水中墩施工安全注意事项：3.模板支立浇筑混凝土高度一般不超过8米；4.模板安装完成后，必须安排专人进行检查，合格并确保安全后再浇筑混凝土；5.混凝土浇筑过程中不宜过快，一小时浇筑不宜超过20方砼。其他6份对均未提及模板安装高度、一次砼最大浇筑高度和浇筑速度的内容。

事故调查组认定：2017年3月1日施工安全交底的《接底单位及签字》接底者签字栏中劳务公司劳务人员王某国、王小伍、田某海、杨俊武、杨某俊的名字，从笔迹和人员情况来看明显与实际不符，存在造假行为；2017年3月18日施工安全交底的《会议签到表》中的签名明显存在代签现象。

5、技术培训不到位：

只查到了项目经理部在2016年3月16日召开了工程技术交流会（徐黎明、柯某煌、李忠祥、田光明、王孝先、张泽欣、苏佳辉、李学余参加了会议）的记载，在这次会上，吕某军对参会人员进行了技术培训，培训内容中有：在墩台身施工中“浇筑时随时检查模板情况；浇筑速度、一次浇筑高度按照专项方案及交底执行。”但事实上，当时编制的专项方案中没有模板安装高度、一次浇筑高度、浇筑速度的具体规定。

6、安全教育培训不到位：

→2015年9月16日至2017年7月17日组织的16期安全教育培训中，除仅在2017年4月14日组织的水上施工、高处作业安全培训的《会议签到表》中有王某国的名字外，未见到劳务公司其他劳务人员参加安全培训的记载；2017年2月19日至2月22日组织的进场安全教育培训和2月28日至3月3日组织的司机安全教育培训的《会议签到表》中王某国的名字存在代签现象。从所提供的新进场人员安全教育培训考卷46份中，未见到林兴劳务公司劳务人员王某国、田某海、王小五、郝怀林、王喜伏、王银生、韩国正、李志贵等人的考卷，也没见到王某国的考卷，在这46份考卷中有部分人员存在代考现象。

→2018年6月20日所提供的2017年3月1日王某国、田某海、杨某俊、王小伍、杨俊武的进场人员安全教育考试卷是侯某为应对事故调查组的调查而在2018年3月组织人员代做的。

→虽然安全教育培训编辑了相关培训资料，如承台墩身安全培训教材，但其中没有涉及模板安装高度、一次浇筑高度、浇筑速度等相关内容。

7、配备的专职安全员未经培训上岗：

项目经理部配备的专职安全员侯某、翁某，长期未接受负有安全生产监督管理职责的行业主管部门的安全培训并未经对其安全生产知识和管理能力考核合格。