来源：《中国新药与临床杂志》,2025,44(8)
医疗机构中药制剂
临床价值评估的关键要点分析
张强1,赵文霞1,赵晴1,张丽慧1,
刘素彤1,晋敏2,王志飞3,卢存存4
(1. 河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科;2.河南中医药大学第一临床医学院;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所;4.甘肃中医药大学中西医结合学院)
随着我国医疗卫生事业的迅速发展,各级医疗机构建立了中药制剂室,推动了中药制剂的发展及临床应用｡20世纪末,院内制剂品种多样､覆盖广泛､产量可观,展现出繁荣兴盛之景象,进入21世纪,药品数量持续递增,供应保障能力不断增强,院内制剂逐渐暴露出低水平重复建设､安全隐患等问题｡针对这一状况,监管部门展开了多轮集中整治行动｡2018年2月,原国家食品药品监督管理总局发布了相关文件以强化管理,明确规定“医疗机构所配制的中药制剂若与市场上已有供应品种相同处方的不同剂型品种不得备案”｡2020年12月,国家药品监督管理局发布《关于促进中药传承创新发展的实施意见》,确立了以临床价值为导向的中药创新发展路径,构建了中医药理论､人用经验以及临床试验三结合的审评证据体系｡临床价值是对药品在整个生命周期内治疗患者过程中所产生综合效应的高度概括｡目前医疗机构中药制剂品种繁多,临床价值模糊不清,继而对临床科学决策､资源合理配置及创新研发投入产生不利影响｡科学评估临床价值,对于临床合理用药､政策制定､中药新药转化具有重大意义｡笔者尚未见有关于医疗机构中药制剂的临床价值评估实例研究｡鉴于此,本研究通过分析医疗机构中药制剂的价值特点,结合前期开展中成药临床价值评价的实践经验,探讨开展医疗机构中药制剂临床价值评估的关键要点,以期为后续开展综合评价提供方法借鉴｡
医疗机构中药制剂的临床价值特点
医疗机构中药制剂是在中医药基础理论指引下,为满足本医疗机构患者的特定医疗需求,研制的一类具有固定剂型的中药｡这类药品标签印有“仅限于本医疗机构使用”标识,区别于国家药监部门审批上市的中成药｡医疗机构中药制剂具有临床获益明显､人用经验丰富､传统与现代工艺结合､解决未满足的临床需求､推动中药新药转化与传承创新的多重价值特点｡
医疗机构中药制剂组方多源自经典名方化裁､名(老)中医经验方及科室协定处方等,历经长期的临床实践应用,积累了丰富的临床病例数据,其治疗效果与安全性已得到反复验证｡在此过程中明确了疾病类别､适用人群､用药剂量､临床疗效､安全性等人用经验要素｡例如源于古代经典名方化裁的化湿败毒方,是在国家临床诊疗方案的基础上,经过专家优化处方并开展临床观察,将临床经验转化为数据证据,为新药化湿败毒颗粒的申报提供了充分的人用经验支持｡
医疗机构中药制剂在工艺上实现了传统经验与现代科技的有机结合｡一方面,中药制剂传承了炮制､粉碎､水提､醇提等传统工艺,严格遵循中医药对药物性味､归经及功效的理论要求;另一方面,通过引入超临界流体萃取､膜分离､喷雾干燥等现代工艺,显著提升了制剂质量与稳定性｡同时,为满足临床多样化需求,开发了片剂､合剂､颗粒剂､胶囊剂等现代剂型,既保留了中药制剂特色,又提高了患者用药依从性｡例如完成美国食品药品管理局(FDA)Ⅲ期临床试验的复方丹参滴丸源于医院中药制剂,通过引入现代工艺开发为滴丸剂型,解决了传统复方丹参片存在的起效慢､胃肠道刺激等问题,从而提升了其临床价值｡
临床需求是药品生存与持续发展的核心要素｡面对突发疾病､疑难病症及慢性病复杂化的趋势,现有国家医疗保险和基本药物目录难以覆盖特定疾病或病程阶段的治疗需求｡中药凭借多系统､多靶点的整体调节优势,在填补临床空白方面展现出独特价值｡以非酒精性脂肪性肝病为例,针对该病缺乏特异性治疗药物的现状,全国名中医赵文霞教授基于30余年临床经验研制出具有清肝祛痰､舒肝消痞功效的消脂护肝胶囊｡该制剂专门针对痰湿瘀阻型脂肪肝,通过独特配伍发挥显著疗效,现已成为河南中医药大学第一附属医院临床治疗非酒精性脂肪性肝病的特色中药制剂,在临床实践中被广泛应用｡这一案例凸显了医疗机构中药制剂在解决未满足临床需求中的重要作用｡
基于古代经典名方化裁的中药制剂,其安全性和有效性已得到长期使用验证,获得中药审评审批制度的政策支持,可极大缩短研发周期｡名(老)中医经验方凝聚了个体化诊疗智慧,针对特定疾病或亚型形成精准治疗方案,通过临床病例数据积累构建特色疗效证据链,为新药适应证定位提供依据｡临床协定方经科室实践验证疗效,明确了适应证与用药规范,其规模化应用时产生的真实世界数据形成临床证据,可替代部分临床试验,加速新药审批进程｡依据相关规定,经过认定的人用经验可减免药学研究以及Ⅰ､Ⅱ期临床试验,直接进入Ⅲ期临床试验阶段,降低研发成本并缩短周期,促进中药上市｡《中药注册管理专门规定》指出特定条件下来源于医疗机构制剂的中药新药可豁免非临床有效性研究,无需提供剂型选择､工艺路线筛选以及包装材料研究等相关资料,同时将人用经验作为中药注册评审的关键依据｡
开展医疗机构中药制剂临床价值评估的关键要点
明确医疗机构中药制剂的临床价值,在精准指导临床实践用药､政策制定､中药新药转化等方面意义重大｡临床综合评价是明确医疗机构中药制剂的临床价值的工具｡国家卫生健康委发布了《药品临床综合评价管理指南》以及抗肿瘤药､心血管药以及儿童药品特定领域的评估指南,为临床价值评估提供了技术指导｡与中成药相比,医疗机构中药制剂虽然在药品基本属性､制剂工艺､质量标准以及多维价值特点等方面有所相似,但在批准渠道､人用经验､适用范围､生产规模､质量控制､研发周期､价格机制等方面有所差异｡笔者团队先前制订了中成药临床综合评价技术实施与报告规范,结合实践经验,从主题遴选､临床定位､证据收集与评价､综合评价方法､应用转化等方面探讨医疗机构中药制剂临床价值评价的关键要点｡医疗机构中药制剂的价值评估流程见图1｡
医疗机构中药制剂临床价值评估主题遴选需综合多维因素科学决策以确定药品类别｡从临床需求角度分析,重点选择针对心脑血管疾病､肿瘤等高发高负担疾病,或现有疗法有限的疑难病症,尤其关注可显著改善生存质量或填补治疗空白的制剂品种｡其次聚焦制剂特色,优先纳入组方源自经典名方/名医验方､采用特色传统工艺､具有长期临床应用验证及市场转化潜力的品种｡证据梳理需系统评估现有研究质量与一致性,重视真实世界效果数据,并考量补充证据的可行性｡组建多学科专家团队(涵盖中西医临床､药学､循证医学等领域),从专业角度识别制剂优势价值｡同时需对接政策导向与公众健康需求,优选社会关注度高､符合中医药发展战略的品种,以提升评估成果的社会效益与应用价值｡
临床定位是明确临床价值评估的基石,决定后续证据收集､价值结果及应用转化方向｡医疗机构中药制剂常因研究基础薄弱､说明书功能主治表述宽泛而导致疗效证据支撑不足｡中药因多靶点､多系统､多通路的特点,会对同一证候下的多个疾病均有治疗效果,即具有多个临床定位,但体现出的临床价值是不等的,所以应聚焦最有优势的疾病｡临床定位可以从中药自身特征(如组方来源､人用经验､药理研究､临床研究､真实世界用药情况)､疾病特征(如疾病分型分期､病理环节､研究进展)､患者特征(如体质类型､特殊人群及个体化治疗需求)分析,通过三个维度交互分析结果,结合真实世界用药特征､疾病最新治疗进展筛选具有显著临床优势的核心定位,聚焦高价值病种,为后续评估确立科学靶点｡
药品特性与质量控制是保障疗效与安全的核心,对规范化､标准化生产以及临床应用推广意义重大｡应描述中药制剂的通用名称､剂型､规格､使用范围以及批号等,分析其组方或有效成分､功能主治､用法用量､不良反应､禁忌证等,判断药品在特定医疗机构应用的规范性与合法性｡应描述药材种类､部位､产地､供应商､执行标准等,确保所用的药材､质量符合标准｡描述中药制剂的生产工艺环节,包括药材的前处理､提取､浓缩､精制､干燥､成型等流程,确保药品生产稳定､质量可控｡描述质量评价研究,包含药品有效成分检测､杂质分析､稳定性试验以及有效成分､指纹图谱和含量测定等质控指标,保障药品的稳定性｡
4.1安全性
安全性是药品在临床使用过程中或使用后出现的不良反应或严重不良事件｡安全性信息源于多种证据,但不同证据反映安全性的效能各异｡安全性评价应参考“三角测量”因果推断理念,当真实世界数据､随机对照试验以及其他类型证据关于安全性的定性结论一致时,则说明证据充足且可靠｡通过整合多源证据发现潜在风险的信号,为规范药物安全使用提供依据｡证据来源包括:(1)药品说明书中的禁忌/慎用人群､注意事项以及不良反应｡(2)医疗机构的电子病历数据收集与分析,可真实反映药品在真实世界广泛人群､复杂病情中的安全性状况｡(3)基于临床医务人员(医生､护士)长期的临床应用经验以及患者用药的信息反馈等调查数据｡(4)关于中药有毒成分､炮制工艺､毒理学研究､临床研究､安全性案例报道等发表的文献资料｡(5)医院内部药品不良反应定期监测数据与报告｡此外,药品的销售量､使用人数一定程度上也可辅助安全性信息判断｡
基于已知风险和证据充分性的分级结果,建立安全性评价矩阵,利用数学模型量化评价安全性风险等级｡已知风险是基于当前研究中发现的不良反应或不良事件,其大小可参照国际医学科学组织理事会(CIOMS)定义的不良反应发生率分级标准､常见严重药品不良反应技术规范及标准评价等｡而未知风险只能从已有证据数量和类型的充分性来判断,例如有多种不同来源的证据,指向一致,则充分性较高;对于证据不足或不一致的情况,则充分性降级,建议在临床实际使用中进行持续监测,通过数据累积､动态观察及时更新安全性信号｡可利用李克特分级法划分已知风险等级和证据充分性等级,利用数学模型建立安全性评价阶梯式的矩阵图,拟合为安全性效用分数来评价｡
4.2有效性
聚焦医疗机构中药制剂治疗优势病种的临床定位,选择当前可获得的级别最高､质量最佳的临床研究作为有效性证据｡证据来源包括:(1)通过系统收集针对中药制剂开展的同类临床研究文献,利用系统评价与Meta分析方法整合多项研究结果,进而得出关于总体疗效的结论｡(2)基于随机､盲法､对照的前瞻性临床试验｡(3)基于医疗机构电子病历数据,经统计分析得到的中药制剂临床效果的真实世界证据｡(4)单臂､大样本的中药制剂观察性研究｡(5)源于专家经验或多位领域专家达成的共识意见｡
GRADE(GradingofRecommendations,Assess,Deve-lopmentandEvaluation)体系通过证据质量分级和推荐强度评估疗效证据的真实性,而基于PICOS(Participants,Intervention,Control,OutcomeandStudydesign)原则的“证据价值”评价可进一步衡量中药解决临床问题的实际效用,通过数学模型量化评价有效性等级｡GRADE证据质量分级体系是国际公认的有效性证据质量评价工具,同时纳入了推荐强度,反映的是对有效性证据的可信度和真实性判断｡从临床价值的角度,在真实性的基础上其有效性应显示中药解决了什么样的临床问题,被概括为“证据价值”｡根据循证医学PICOS原则,对研究人群､目标干预方式､对照药物类别､结局指标重要性､研究设计类型赋予不同的等级来反映有效性证据价值大小｡利用数学模型建立有效性评价的阶梯式矩阵图,拟合为有效性效用分数来评价｡
4.3经济性
经济性是衡量在实现最佳治疗效果的前提下,所需的药物成本与治疗效果之间的关系｡通过对比不同治疗方案的成本､效果参数,确定中药制剂在治疗特定疾病时是否具有经济学优势｡证据来源包括以某个视角下(如卫生体系､全社会)运用前瞻性或回顾性数据开展药物经济学研究,例如成本-效果分析,相比于对照药,患者症状改善所增加的药品成本,判断是否可以接受某种新治疗方案的额外花费,分析其经济负担是否超过预设的临床界值｡此外,研究报告的质量与方法学质量会影响经济性评价结果的可信度,可应用卫生经济学评价报告标准共识(CHEERS 2022)和关键质量评估技能项目(CASP)清单等对研究报告的质量和方法学质量进行评价,进而确保评估结果的科学性和可靠性｡
经济性评价从药物经济学研究结果和证据质量得出｡根据疗效指标增加的效应量与消耗药品的增量成本水平的比例判断经济价值,注意指标效应的增量与疾病改善临床界值的意义｡证据质量则根据报告标准或评价清单的得分判断｡利用数学模型对结局指标增加的效应量等级和药品的增量成本建立阶梯式矩阵图,结合研究报告质量和方法学质量,拟合为经济性效用分数来评价｡
4.4创新性
中药制剂的创新性不仅体现在解决未满足的临床需求､填补空白等方面,也体现在保证药品有效与安全应用､控制生产与销售成本､安全信息反馈等服务体系的举措,以及药材生产供应､制剂技术､标准化生产､质量追溯系统､专利保护､科研项目等产业举措｡临床创新性证据来源包括填补疾病无药治疗的空白､提高疾病现有治疗的有效性或明显降低西药治疗的副作用,或解决了疾病未满足的需求等｡服务体系创新性证据来源包括药品控制有效与安全的技术､压缩生产与销售成本的措施､不良反应的反馈机制､线上物流配送等｡产业创新性证据包括药材供应体系､制剂工艺流程､标准化生产技术､专利证书､科研项目与论文等｡
通过构建创新指标评价体系,定性分析并量化评价创新性｡从临床创新､服务体系创新､产业创新三个方面及其各自包含属性内容,建立指标评价体系,对每个子指标的内容涵盖程度､重要性等定性判断等级,并赋分量化加权计算创新性效用分数来评价｡
4.5适宜性
适宜性是指中药制剂在医务人员处方给药或患者使用过程中的便捷程度｡药品技术特点的适宜性可从药品配制和给药难易程度､个体化的用药方案､药品的技术和管理要求､储运条件特殊性､不良反应监测等方面分析｡患者使用药品的适宜性可从患者用药受药品特性和用法影响､受药品信息的影响､受购买与储运影响等方面分析｡证据来源包括药品法定/非法定信息､医疗机构的电子病历记录､患者反馈和医务人员调查问卷｡
通过问卷调查实现,采用“定性分级-量化赋值-分数计算”评价适宜性,对药品技术特点和患者使用药品适宜信息的程度进行定性评价划分等级,对不同等级量化赋值,计算适宜性效用分数来评价｡
4.6可及性
可及性体现在患者获得中药制剂的难易程度｡证据来源包括:通过市场调研方法,分析医疗机构中药制剂的价格水平与同类中药的中标价格水平的差异;结合区域城乡居民年收入水平,评估治疗全程用药费用占家庭收入的比例,从而判断药物治疗方案可能导致的家庭灾难性卫生支出风险;根据中药制剂的组方药材品种(尤其涉及名贵､稀有药材)､年生产量､供应能力､年销售量/年销售额,判断生产供应的持续程度;调研患者获取的途径,如门诊､跨省调剂使用､线上互联网医院等,对比分析各渠道的药品可获得性､配送时效等｡
借鉴世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)/国际健康行动机构(HealthActionInternational,HAI)标准调查法评价医疗机构中药制剂的可及性｡药品价格水平采用市场对标分析方法,选取同类中药作为参照,系统比较其价格数据｡医疗机构中药制剂由于是独家生产使用,其可获得性从药材资源持续供应情况､药品产能､获取渠道多样性､地理范围的扩展性､物流和配送保障､医院信息传播和患者知晓度等方面进行定性评价｡疾病的药物治疗方案以该医疗机构的临床路径为依据,以中药制剂的药品销售价格为准,计算日治疗(疗程治疗)费用占全国城镇或农村居民人均可支配收入比例,以评价可负担性｡对药品价格水平､可获得性和可负担性定性评价等级,并量化赋值,计算可及性效用分数来评价｡
4.7中药制剂特色
医疗机构中药制剂通常为复方制剂,其组成和配伍遵循“君臣佐使”的处方原则,不仅改善疾病的临床症状,还能够调理体质､改善脏腑功能､恢复阴阳平衡｡中药制剂特色主要体现在基础理论的合理性､人用经验的丰富性和文化传承性｡证据来源包括从古籍､文献､名(老)中医本人了解组方蕴含的七情配伍､中医理论､民族医药理论等理论特色｡源于经典名方的中药制剂应描述历史沿革､古籍应用､现代应用｡源于名(老)中医经验方的中药制剂应描述使用年限､临床治疗的案例数､临床研究的例数等｡从名(老)中医传承项目､学术专著､临床数据､学术论文及相关临床指南等分析名(老)中医经验和中医药文化传承性｡
从基础理论､人用经验､文化传承评价中药制剂特色｡基础理论特色判断中药制剂的完备性､一致性､合理性和独特性｡考察制剂是否具备完整的中医理论依据以及符合中医辨证论治原则,是否在不同文献和名老中医观点中获得一致支持,且在配伍组合上不仅保障疗效和安全,还具备独特性｡人用经验判断历史应用的持续性､案例丰富性和安全有效性｡评估制剂在历史中的使用频率､传承连续性,以及其在人群中的应用数据,通过丰富的案例验证其可靠性､有效性和安全性｡文化传承性判断传承体系的完整性､学术认可度和系统性｡考察制剂在名(老)中医传承中的地位,包括学术专著､临床数据和文献,分析获得名(老)中医和临床指南推荐以及在文化传承基础上得到系统化研究推广情况,确保应用的规范性与可操作性｡
临床价值是中药制剂在其完整生命周期内的综合表现,贯穿从研发起始,获得批准直至长期临床应用的全过程｡综合评价是对药品多个维度价值指标要素进行全面考量的常用手段｡国家药物和卫生技术综合评估中心发布的系列临床综合评价技术指南,为药品临床价值综合评价提供了关键的技术指引与评价依据,有力推动了评价实施的规范化与科学化进程,也为中药制剂的临床推广及优化应用指明了重要方向｡
5.1药品价值评价方法模型
根据中药制剂多维度､多层次的指标特点,可借鉴一些国外较为成熟的､系统化､标准化的药品价值模型(例如多准则决策分析､以患者为中心的价值框架),构建适合中药制剂的多维价值指标体系｡围绕中药制剂的安全性､有效性､经济性､创新性､适宜性､可及性､中药制剂特色等内容,采用定性与定量相结合的方式,开展科学规范的数据整合､分析､测量､评价,依据各维度预先设定的规则与标准,融合主观赋权法与客观赋权法的优势,为不同指标赋予相应权重,汇总各维度得分,从而对临床价值做出综合判断｡
5.2多视角专家论证
为确保评价结果的科学性与可靠性,应邀请中医药､临床医学､药学､卫生政策及循证医学等多个领域的专家,组建论证委员会｡专家以深厚的理论知识储备与丰富的实践经验,从多元视角对评价结果展开客观深入的分析｡例如政策和方法学专家对评价结果的应用方向与质量进行管控,确保评价体系的适用性与科学性｡医学､药学专家结合临床分析评价中药的治疗效果､适用人群､用药安全性等是否切实符合临床实际需求｡根据论证结果,专家们提出建设性建议,或针对制剂的证据补充､推广策略等提出改进意见｡最终,将专家论证的意见与改进建议进行系统汇总,形成正式的临床价值评估报告,为后续药品决策应用及政策支持提供坚实的科学依据｡
5.3临床价值结果的决策转化
在完成临床价值综合评价之后,需从多个角度分析决策转化的路径:(1)临床用药决策｡依据评价结果调整给药方案,优化临床用药路径,确保药品发挥最佳疗效,为临床医生和患者提供极具价值的决策参考｡(2)政策支持与知识产权转让｡对于获得较高药品价值评价的制剂,建议纳入地方医保目录,以提升其可及性｡也可考虑委托第三方企业进行成果转化,进行规模化生产与市场推广｡在转化过程中,应重视知识产权保护,切实避免核心技术泄露,确保各方合法权益｡(3)市场推广与品牌建设｡借助互联网医院等新兴平台的推广,推进品牌建设,提升药品知名度,提高中药制剂的可及性｡(4)强化科研及证据基础｡基于评价结果进一步完善相关研究,强化其临床证据和研究基础,为药品的应用与推广提供有力的循证证据支持｡
总结与展望
医疗机构中药制剂作为中医药服务特色的核心载体,承载着经验传承与诊疗创新双重使命,评估其临床价值对于指导临床合理用药､优化资源配置､促进新药转化等意义重大｡本研究通过分析中药制剂的价值特点,探讨了不同价值维度的内涵､证据来源､评价方法以及综合评价方法模型､多视角专家论证､转化应用等要点,以期为构建和完善医疗机构中药制剂临床价值评估范式提供参考｡药品价值评估涉及的维度广､数据类别多､方法模型复杂,因此需要一套兼具科学性与可操作性的评估体系,实践评估过程也需要耗费较长的时间和精力｡未来,可通过结合人工智能和大数据技术,在中药制剂价值评估中创新应用数字孪生技术,建立高效的数据整合和分析平台,提升医疗机构临床价值评估效率,加强中药制剂与现代科技的融合,推动其创新应用,为中医药事业的发展带来更广阔的前景｡
版权声明：本文来源于《中国新药与临床杂志》,2025,44(8)。
