疑难安全事故调查报告6:包头市土右旗＂8.15＂充气城堡被掀翻事故

专栏介绍：

事故调查的公正合法性是依法治理安全生产的生命线。“一次不公正的审判，其恶果甚至超过十次犯罪。因为犯罪虽是无视法律—好比污染了水流，而不公正的审判则毁坏法律—好比污染了水源。”。一个生产安全责任事故调查报告是一个关于企业责任方及责任比例的认定结果，决定了事故主要责任单位事后是否被实施安全生产行政处罚及处罚多少等利益减损结果。其影响一个地方安全生产监管机制、生态或环境，甚至是全国范围内相关企业及其安全生产监督管理部门集体改进的重要指南，对四类安全生产监督或管理职责的政府部门分工履职和生产经营企业加强改进企业安全管理方向具有重要导向作用。如果生产安全事故调查这道防线缺乏公信力、公正性、合法性，生产安全监管秩序和社会公正就会受到普遍质疑，企业安全生产管理就无章可循或南辕北辙、缘木求鱼，企业整体的安全生产管理水平的提高和生产秩序和谐稳定就难以保障。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,生产经营单位一般性（综合性）安全生产由安全生产综合监管部门监管之外，企业涉及消防、道路交通、水上交通、民航、铁路、城市轨道交通、建筑施工、燃气、特种设备、民爆、电力、海上石油天然气、渔业船舶、农业机械等特殊活动安全领域的依法有法定的“负有安全生产监管职责的部门”依据安全生产法和其他有关法律行政法规专司监管职责。法理探讨：18个负有安全生产监管职责的有关部门及其监管的20个特殊安全领域、监管职责事项特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，特种设备、火灾、道路、铁路、水上交通、渔船、民航、农机、电力等领域有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。11个特殊安全领域事故调查处理程序特别规定及调查组牵头部门

应急管理部的《生产安全事故统计调查制度》（应急〔2023〕143号）规定的事故类型分为：基本事故类型、煤矿事故类型、道路运输事故类型、渔业船舶事故类型、水上运输事故类型五个，事故领域分为：火灾、特种设备、危险化学品、民用爆炸品四类。应急管理部文件也明确生产安全事故类型也分一般事故、房屋建筑事故和土木工程建筑事故、生产经营性道路运输事故、非高速公路道路运输事故调查报告、水上运输、铁路运输、航空运输、渔业船舶、农业机械、特种设备等事故领域或类型。《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅〔2023〕4号）

近年来，因为对《安全生产法》和“三管三必须”原则的学习理解角度不同，导致有些地方和部门在学习贯彻和落实上述规定的同时走样，在出现安全事故调查时，调查和处理报告存在一些偏差。有的违反公平正义和程序限制，有的调查组组成违规不符合回避原则，有的调查对象、过错行为、违法违规结果、认定有据、责任划定等方面存在认定错误，有的一案重复处理……由此导致的行政复议、诉讼败诉案例也不少。生产安全事故调查的9种常见违法情形

管理员开辟此主题专栏，对网友和专家老师提供的一些典型安全事故调查报告案例和疑难问题案例进行分析解读，通过学习、评析、借鉴、警示，达到吸取教训，总结经验，提高认识，指导实践的目的。欢迎网友来信来电、交流探讨、批评指导、提供素材、解惑答疑等。

本期疑难事故调查报告案鉴以《土右旗萨拉齐镇"8.15"内蒙古文投旅业广告传媒有限公司一般其他伤害事故调查报告》（即8·15包头充气城堡被掀翻事件）为分析对象，该报告疑似将一起典型自然人无照违法经营行为引起的消费者安全保障行政责任和极端自然灾害事件，错误认定成生产安全责任事故，原调查报告认定的事故发生单位、事故主要责任主体、负有安全生产监督管理职责的部门和追责建议错误，值得引以为戒，反思借鉴。

事故概况

2025年8月15日，土右旗萨拉齐镇七星国际广场发生一起因突发雷暴大风天气吹翻充气滑梯致人受伤的生产安全事故，该起事故共造成10人（均为消费者）不同程度受伤。截至目前，重伤1人仍在北京某医院康复治疗，轻伤9人均已治愈出院。调查组认定，土右旗萨拉齐镇七星国际广场"8.15"充气滑梯伤人事故是一起因举办单位和经营管理者安全意识淡薄，娱乐设施(充气滑梯)安全防护措施设置不规范，在强对流引发的雷暴大风天气作用下，充气滑梯飘移翻转进而造成未及时撤离人员及附近人员受伤的一般其他伤害生产安全责任事故。

附有关资料点击查看：

内蒙土右旗充气城堡被大风吹翻事故调查报告——土右旗“8.15”事故调查报告

有关信息细节：

三方合同合作关系

2024年内蒙古文投旅业广告传媒有限公司与内蒙古创益国际物业管理服务有限公司签订了<<七星国际城广场活动合作协议>>，物业管理服务有限公司将七星国际城南门外广场区域提供给内蒙古文投旅业广告传媒有限公司使用，主要开展美食、游乐、马戏等活动项目，该协议约定了合作模式、费用结付与费用合作、争议解决等内容并给付内蒙古创益国际物业管理服务有限公司5000元保证金。该活动因主客观原因未能如期举办，保证金也一直未退还。2025年6月9日，双方通过微信、电话等方式，协商继续合作。

事发经过

8月15日，充气滑梯实际经营和管理者郭某某和其子郭某某在七星国际广场正常经营充气滑梯项目。8月15日19时50分左右，突发大风导致充气滑梯出现位移摇摆，滑梯内玩耍的孩童转移不及，在风速持续加大过程中，充气滑梯缆风绳有的出现滑脱或断裂，造成充气滑梯顺风倾倒，致使开始撤离滑梯玩耍的4名儿童和滑梯入口处1名监护人被倾倒翻转的滑梯带倒或掀起造成不同程度受伤。20时02分17秒，受持续大风影响，充气滑梯缆风绳全部滑脱或断裂后，向东发生飘移、翻转(约77米)至广场南大门路口处。在充气滑梯飘移、翻转过程中，有途经此地的2儿童和2名成年行人被充气滑梯或不明物体剐蹭受伤等。（二次后果）

现场勘察情况

1.设备情况:涉事游乐设施为充气滑梯,属于充气式游乐设施，使用场景为户外广场临时布置。经营者无法提供生产厂家资料及产品合格证明文件丢失，无固定式安装图纸及技术交底记录。经现场测量，充气滑梯现场残留8个固定点缆风绳全部断裂。现场拉结绳符合《充气式游乐设施安全规范》GB37219-2023第5.1.3在户外使用的充气式游乐设施每个固定点及其固定或压载装置的部件应能承受不小于1600N的拉力。

六、事故原因分析

事故调查组认定直接原因是:举办单位和实际经营管理者安全意识淡薄，充气滑梯安全防护措施设置不规范，在强对流引发的雷暴大风天气作用下，充气滑梯飘移翻转进而造成未撤离人员及附近人员受到不同程度伤害。

(一)直接原因分析

1.事发时受极端天气影响

1.1局地强对流天气影响

根据土默特右旗气象局发布的气象预警:2025年8月15日18时30分、19时31分、19时50分分别发布雷电黄色预警、冰雹橙色预警、临近天气预报。预计未来2小时全旗有阵雨或雷阵雨，局地伴有短时强降水、雷暴大风、冰雹等强对流天气。根据土默特右旗气象局在事发地周围地区观测站点观测数据统计，在20时00分左右，事发地周围区域极大风速为20-24.2米/秒，相当于8-9级风力。

1.2事发地局地风力加大（十级以上风陆上表现）首先，根据现场树木被连根拔起损坏情况，符合<<风力等级>>(GB/T28591-2012)中十级以上风陆上表现(可使树木拔起或使建筑物损坏严重)。

其次，事故发生地形产生狭管效应3，使局地风速加大，放大了风力及风效。

2.充气滑梯安全防护措施设置不规范

事发现场没有固定式基础设施，没有压载装置，主要固定点为可拆卸结构，不符合安全规范要求。按照充气式游乐设施安全规范的计算方法，涉事充气滑梯应该有10个固定点，实际只有8个固定点，不符合安全规范5要求。该充气滑梯未配备超速报警功能的风速仪，不符合安全规范要求。（说明规范指《充气式游乐设施安全规范》(GB37219一2023)强制性国家标准）

3.承办单位和经营者安全意识淡薄，未及时停止经营行为事发当天，土右旗气象局通过多渠道发布预警信息:8月15日11时至16日11时全旗有短时强降水，局地伴有雷暴大风、冰雹等强对流天气，提醒各单位注意防范，做好应对措施。而举办单位和经营管理者安全管理意识淡薄，未进行及时传达和落实停止经营行为。

(二)间接原因分析

1.承办方安全管理存在漏洞

内蒙古文投旅业广告传媒有限公司作为活动承办方，一是通过招商引入郭某某运营充气滑梯时，未严格审核其是否具备户外充气式游乐设施的运营资质和安全管理能力，也未签订明确的安全管理协议，导致运营环节安全监管失控，未及时发现设施固定不合规问题。二是现场安全管理制度与应急机制不健全。未针对户外活动特点制定极端天气专项应急预案，未明确预警信息接收、传达、执行的责任人及流程;未对现场工作人员(含运营方人员)开展安全教育培训，导致气象预警发布后，未及时快速启动停业、疏散等应对措施。三是设施入场安全核查不到位。在充气滑梯入场安装阶段，未核查设备合格证明、安装图纸等关键资料，未检查固定装置是否符合GB37219-2023规范要求。

2.经营者未认真履行安全管理义务。未落实《充气式游乐设施安全规范》(GB37219-2023)中关于户外充气设施固定方式的要求，二是应急处置能力不足。

3.群众风险防范意识淡薄

八、对有关责任单位和责任人的处理建议

(一)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位的处理建议

内蒙古文投旅业广告传媒有限公司，作为活动举办方违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第二款、第三十六条第一款、第四十九条第一、二款，（直接造成生产安全责任事故）建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予其罚款的行政处罚。（认定为事故发生单位和事故主要直接责任单位，实施事故结果处罚）

2.责任人员的处理建议

（1）内蒙古文投旅业广告传媒有限公司法定代表人武某，未履行生产经营单位的主要负责人职责，违反了<<中华人民共和国安全生产法>>第二十一条，（直接造成生产安全责任事故），建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定给予其罚款的行政处罚。（认定为事故发生单位和事故主要直接责任单位的主要负责人，实施事故结果处罚。第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：……）

（2）郭某某，作为充气滑梯的实际经营和管理者违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，建议旗应急管理局依据<<中华人民共和国安全生产法>>第九十六条的规定给予其罚款的行政处罚。（将充气滑梯经营者认定为事故发生单位广告传媒有限公司的内部从业人员（传媒公司的安全生产管理机构以及安全生产管理人员），未落实公司安全职责，而实施处罚）

独角兽观文察旅点评

事故（事件）涉及三个独立经营主体的关系和责任问题，三者不存在隶属关系和劳动关系。其中，举办单位传媒公司是经营项目的发包单位，物业公司是经营项目的场地出租单位，实际经营者自然人郭莫某是直接主要责任主体，未依法注册登记营业执照，属于无资质的违规经营行为。发包关系不属于“矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位”的发包关系，因此，发包单位（传媒公司）和出租单位（物业公司）虽然违反《安法》规定的，没有落实：“不得发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议（或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责）对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。”的安全管理义务。但不代替经营者的安全生产主体责任，也不具体干涉和负责经营者的安全生产管理业务。因此，该事故调查报告以下问题值得商榷：

1.是否属于生产安全事故存疑

一是事故（事件）的实际经营者是自然人郭某。依据安全生产法第二条，自然人不是生产经营单位，不是安全生产监管对象，不符合生产安全事故的前提条件。

二是生产安全主要保障的是生产经营单位存在劳动关系的从业者的劳动安全和关系国计民生的企业经营秩序和国有财产的安全生产关系，不同于消费者权益保护关系中消费者的安全保障关系。而事故（事件）的重伤者和主要受害者均是消费者，与经营者之间是消费合同关系，非劳动关系，不符合生产安全事故的定义标准。详见如此报告能保谁的安全？从一酒店（含ktv)火灾事故调查报告看生产安全事故调查工作常见问题和不足-安报法评2

2.是否属于生产安全责任事故存疑

事故（事件）的直接原因是突发的十级以上大风自然灾害。经营者郭某如果未接收到大风预警和禁止经营的通知提示或未能预见突发极端自然灾害，则不应承担经营安全管理和安全保障义务的责任。

或者即使按相关要求采取了措施，如落实强制性国家标准《充气式游乐设施安全规范》(GB37219-2023)中关于户外充气设施固定方式、应急处置等要求，仍不可能避免灾害事故的，经营者的行为与灾害后果无因果关系。不应承担经营安全管理和安全保障义务的责任。

3.生产安全责任事故的事故发生单位认定可能有误

调查报告显示，充气堡游乐设施的实际经营者是自然人郭某某及其子。其与举办单位传媒公司之间是合同协作关系，没有隶属关系和劳动关系。举办单位传媒公司与郭某的关系是发包合作关系，类似于物业公司与传媒公司的关系是出租合作关系一样。如果发包公司（举办单位传媒公司）需要为经营者（事故发生单位和主要直接责任单位）承担事故主要责任，那么同样的逻辑，物业公司作为场地出租单位也应该成为承租单位（传媒公司）发生事故的主要责任单位。即事故发生单位也可以定为物业公司？

4.调查报告提出的处罚建议可能有误

（1）《调查报告》在对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议中，认为传媒公司未落实企业安全生产管理主体责任措施，是导致郭某某经营项目的直接责任，因此要对该公司及其主要负责人实施“事故结果罚”，混淆了事故发生单位和事故相关单位，错将事故相关单位当成了事故发生单位去追责。事实上，本事中发包单位传媒公司和场地出租单位物业公司都存在未落实发包出租单位安全管理责任，需按照安法其他条款处罚相应违法行为，但不是按照事故主要责任单位追究事故结果的处罚。其他事故调查报告中类似的错误问题也常见。详见：疑难安全事故调查报告5：影视公司因施工方工人触电身亡被错定为事故责任单位-兼谈发包单位生产安全责任和建设工程事故类型判定

一定要分清事故发生单位

再谈事故发生单位

（2）《调查报告》在对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议中将充气滑梯的实际经营管理者郭某某认定为广告传媒有限公司的内部从业人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》

第二十五条，未落实传媒公司的安全生产管理机构以及安全生产管理人员安全管理职责，而依据《安法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的”实施处罚。注意不同于传媒公司主要负责人的违则和罚则，不是认为郭某违反了自己的“企业”主要负责人安全管理责任。

事实上，经营者郭某某是自然人，不是传媒公司的员工，未存在劳动关系，双方是合同关系，何谈违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条？依据《安法》第九十六条处罚显然是错误的。

第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5.生产安全事故负有安全生产监管职责的部门认定可能有误

《调查报告》认定城管部门属于传媒公司充气堡经营的行业监管部门，有些牵强。因为报告没有认定事故发生单位属于什么行业，也无法论证行业主管部门是哪个部门。关键是《安全生产法》第八十六、八十七条规定，安全生产法：生产安全责任事故应调查负有安全生产监督管理职责的部门责任，非“其他行业领域主管部门和其他部门”责任。

安全生产的四类部门是怎么分类的？

负有安全生产监督管理职责的有关部门与“其他行业领域主管部门”在职责上的区别与不同

如何理解“管行业必须管安全”--兼谈对行业主管部门对本行业安全生产管理职责的认识

法理探讨：18个负有安全生产监管职责的有关部门及其监管的20个特殊安全领域、监管职责事项

部（委）、省、市、县四级“行业主管部门”安全生产管理职责事项的分工与区别

学原文悟原理：安全生产监督管理几个基本概念探究（三管三必须、负有安全生产监管职责的部门、业务相近、一岗双责、全员安全责任制）

安全生产领域的“行业监管部门”与“行业主管部门”区别画像

下面再谈本事故中负有安全生产监督管理职责的部门的认定。

假设该事件属于生产安全责任事故。按照《安全生产法》第三、十条规定和关于监督管理和法律责任的规定，结合有关部门三定方案，参考国务院安委会成员单位安全生产职责分工，事故直接责任单位（事故发生单位）的通用基础性安全生产工作事项的综合监督管理部门是应急管理部门。

同时依据安法第十条，行政法规无照经营查处办法，标准化法律法规及强制性国家标准规章、《国家市场监管总局中央网信办教育部科技部工业和信息化部公安部民政部自然资源部生态环境部交通运输部水利部农业农村部商务部文化和旅游部国家卫生健康委应急管理部中国人民银行联合印发的关于加强标准制定与实施监督工作的指导意见》（国市监标创发〔2025〕2号）、《充气式游乐设施安全规范》GB37219-2023等规定，郭某某的无照经营行为查处和充气式游乐设施违反强制性国家标准等经营领域负有监管职责的部门是市场监管部门。