湖北省检张望:经批复的《事故调查报告》是应管局处罚的直接依据,其只需调查核实程序事项,原则上无需重查技术原因和复杂因果

甲公司承担某长江公路大桥（2005年通车）防撞护栏施工监理。护栏设计标准采用《公路交通安全设施设计规范》（JTGD81-2006），要求防撞等级达SS级（可抵御80km/h车速撞击）。2013年3月12日，一大客车（核载55人，实载32人）为避让逆行摩托车，驾驶员急转向致车辆以78km/h速度、15°夹角撞击大桥南段外侧护栏。被撞护栏段（编号S7）未有效缓冲，客车冲破护栏坠桥，造成14人死亡、9人重伤，直接经济损失2100万元。

湖北省人民政府依法成立事故调查组，并聘请桥梁工程、交通安全等领域专家组成技术专家组。2013年4月，技术专家组出具《技术报告》，核心结论为：事故段护栏破坏主因是肇事客车实际撞击力远超设计值，大于该段护栏设计抗撞能力。同时，《技术报告》明确指出：残留护栏构件检测发现事故段护栏底座与预埋钢筋间焊接存在焊缝长度不足、高度不达标、尺寸不均、大部分未有效融合等严重施工质量问题，削弱护栏整体性和承载力，属安全隐患。

2013年7月，事故调查组在《技术报告》基础上形成《事故调查报告》，认定本起事故为生产安全责任事故，划分责任：（1）客车驾驶员所在运输公司负主要责任：客车超速、驾驶员应急处置不当；（2）大桥管养单位负重要责任：未按JTGH11-2004规范开展定期承载能力检测；（3）护栏施工单位负责任：偷工减料、伪造焊接检测记录；（4）甲公司作为监理单位，未能及时发现并纠正焊接质量缺陷，履行监理职责不到位，对事故发生负有责任。

2013年8月，湖北省人民政府以鄂政函〔2013〕126号文批复同意《事故调查报告》。2014年4月，湖北省安全生产监督管理局（以下简称“湖北省安监局”）依据批复的《事故调查报告》认定的事实和责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《条例》）第32条第2款、第37条第3项，对甲公司作出罚款50万元的处罚决定。

甲公司不服该处罚决定，于2014年7月向某区人民法院提起行政诉讼，请求撤销处罚决定。

一审法院认为：《技术报告》认定护栏破坏“主要原因”是撞击力过大。安监局依据《事故调查报告》认定甲公司监理不到位，但未能证明监理失职与“护栏未起防护作用”后果间存在直接必然因果关系，判决撤销处罚。湖北省安监局不服一审判决提起上诉。

二审法院认为：即使存在焊接质量问题，也不能直接推导出该质量问题及监理失职行为，与“护栏被撞断导致客车坠桥、后果加重”存在法律因果关系。强调行政机关处罚前必须查明违法事实，安监局主张无需另行查明因果关系缺乏依据，遂维持原判。湖北省安监局申请再审。

再审法院裁定：驳回安监局再审申请，维持原生效判决（撤销处罚）。

湖北省安监局不服生效裁判，向湖北省人民检察院申请监督。湖北省人民检察院审查认为生效裁判在事实认定和法律适用上可能错误，符合监督条件，提请最高检抗诉。

最高检全面阅卷审查一审、二审、再审卷宗，听取湖北省安监局及甲公司意见，经审慎研究认为，一是本案认定事实错误。再审判决认为焊接缺陷与事故发生“不存在关联关系”，完全否定《事故调查报告》依法认定的事故原因和责任。二是《事故调查报告》法律效力应受尊重。依法成立的事故调查组出具经政府批复的《事故调查报告》是法定的、权威的事故认定文书，是行政部门处罚的直接依据。三是安监局履职合法，举证责任分配合理。安监局依据《事故调查报告》结论处罚，已履职。要求其在报告已明确认定监理责任基础上，再“独立”证明监理失职与损害后果的精确物理力学因果关系，超出《条例》赋予的职责，违背事故调查组集中认定责任的立法本意。四是对甲公司处罚幅度适当。罚款50万元符合《条例》第37条第3项对“发生重大事故的”“负有责任”单位罚款幅度（50万-200万），且系下限处罚，已考虑甲公司非主要责任，符合过罚相当原则。

最终，最高法完全采纳最高检抗诉意见，判决撤销一、二审及再审判决，驳回甲公司诉讼请求，维持湖北省安监局行政处罚决定。

2023年11月9日，甲公司依照生效判决及行政处罚决定，依法缴纳了人民币50万元罚款。

（一）《事故调查报告》的法律性质、证明效力及司法审查要点

1.《事故调查报告》具有确认法律关系的效力。《条例》赋予事故调查报告法定地位。政府组织成立调查组，其职责是查明原因、认定性质、分清责任、提出建议。报告经政府批复后，依据《条例》第32条第2款规定，有关机关应按照政府批复，依权限程序对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，这表示经政府批示的《事故调查报告》能成为后续行政处理的法定前置依据，具有基于法定程序和专业调查的权威性。

2.经政府批复的《事故调查报告》，属行政机关制作的公文书证，证明力一般大于其他书证，其法律效力应受尊重。其关于事故原因、性质、责任的结论性认定，除非有确凿充分相反证据证明其内容违法或错误或经司法审查确认程序违法，否则法院应尊重其结论性意见。

3.法院审查《事故调查报告》应聚焦：（1）调查组组成、程序是否合法；（2）报告形成是否遵守《条例》；（3）政府批复程序是否合法；（4）安监局处罚程序是否合法；（5）处罚幅度是否适当。

本案中，检察机关慎审核实事故调查组及专家组组成合法性、调查程序合规性、报告形成科学性、政府批复合法性；咨询技术专家，理解《技术报告》中“主要原因”与焊接质量缺陷作为“次要原因/条件因素”的关系及责任认定意义；调阅监理合同、监理规划、日志、旁站记录等，核实甲公司在焊接环节的具体监理职责及履行情况。本案《技术报告》认定撞击力过大是“主要原因”，但未排除焊接缺陷作为其他因素。

《事故调查报告》认定焊接缺陷构成安全隐患，甲公司监理不到位负有责任，有事实基础。经法定程序成立调查组出具、政府批复的《事故调查报告》是法定的、权威的事故认定文书，是行政部门处罚的直接依据。甲公司无证据证明《事故调查报告》程序违法（如专家资质不符或回避缺失）或内容明显错误，在未被法定程序否定前，其合法有效。湖北省安监局据此处罚，事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法。

本案安监局对甲公司处罚幅度适当。罚款50万元符合《条例》第3条第2项和第37条第3项对“发生重大事故的”“负有责任”单位罚款幅度（50万-200万），且系下限处罚，已考虑甲公司非主要责任，符合过罚相当原则。

（二）“多因一果”下监理责任与因果关系认定

1.“多因一果”事故中次要原因（如工程质量缺陷）及监管失职是构成行政处罚责任的基础。监理责任具有特殊性，根据《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.11条，焊接属关键工序，监理需旁站检查并留存记录。甲公司未履行此义务，致隐患存续多年，已违反《安全生产法》第46条的监督义务。对创造危险状态、埋下隐患、未履行法定义务的行为，即使其单独作用不足必然导致事故发生，但在特定条件下与其他因素（如巨大撞击力）结合共同促成损害，也应认定其责任。

2.焊接缺陷虽非主要原因，但只要监理失职与事故发生风险存在相当性关联即可认定存在法律因果关系，无需精确证明“若整改缺陷则事故必不发生”。

本案中，检察机关审慎研究后认为原审认定事实错误。再审判决认为焊接缺陷与事故发生“不存在关联关系”，完全否定《事故调查报告》依法认定的事故原因和责任。安全事故多具“多因一果”特性，《技术报告》虽指撞击力过大是“主要原因”，但未排除焊接缺陷作为非主要原因对护栏强度的削弱作用及其在特定条件下加速破坏的关联性。《事故调查报告》综合认定焊接缺陷为“安全隐患”，据此认定施工、监理单位负有责任，有充分技术和管理依据。法院仅因焊接缺陷非“主要原因”否定其与事故因果关系，割裂“多因一果”规律，属根本性错误。

（三）行政机关职责与举证责任

1.安监局的核心职责是执行批复报告中的处罚建议，无需重新调查事故原因。其“调查核实”义务限于：（1）《事故调查报告》及批复的真实性、有效性；（2）被处罚主体身份；（3）处罚建议的法规符合性；（4）听取陈述申辩并复核新证据。

2.安监局需证明处罚主体、程序合法及事实依据（即经批复的报告）。若被处罚方对报告具体事实异议，应自行承担反驳举证责任。

本案中，湖北省安监局履职合法，举证责任分配合理。安监局依据《事故调查报告》结论处罚，已履职。要求其在报告已明确认定监理责任基础上，再“独立”证明监理失职与损害后果的精确物理力学因果关系，超出《条例》赋予的职责，违背事故调查组集中认定责任的立法本意。本案安监局已提供处罚主要证据，甲公司如对《事故调查报告认定其责任有异议，应承担举证责任。原审错误将反驳责任加诸安监局，属分配不当。

（一）明确强化《事故调查报告》法律效力与司法审查规则

确认经法定程序形成并经政府批复的报告是后续行政处罚的法定依据。其关于事故原因、性质、责任的结论性认定在行政诉讼中具高度证明力。法院审查依据该报告的处罚时，应充分尊重其专业性和权威性，除非有确凿充分证据证明报告内容违法错误或其形成程序严重违法，否则不应轻易否定报告认定事实，更不宜替代调查组进行实质性重判。为类案提供统一标准，维护制度严肃性和行政行为公定力。

（二）厘清“多因一果”事故中次要原因及监管责任认定标准

阐明安全事故“多因一果”规律。明确：对监理单位创造危险状态、埋下隐患、未履行法定职责的行为，即使非唯一或主要原因，只要该隐患或失职行为在事故中实际作用，就应认定相关单位“负有责任”并依法承担后果。要求精确证明次要原因与损害间系唯一决定性因果关系，既不符事故规律，也不符安全生产立法目的。

（三）廓清行政机关依据报告处罚的职责边界和举证责任

明确安监局依《条例》第32条第2款处罚时，核心职责在执行批复建议并确保自身程序合法。其“调查核实”义务主要在核实《事故调查报告》效力、被处罚对象身份等程序事项，原则上无需重查技术原因和复杂因果。在诉讼中，安监局提供经人民政府批复的《事故调查报告》即完成对处罚事实依据的主要举证责任。被处罚单位有异议的，由其承担反驳举证责任。

（四）制度完善建议

一是强化监理单位履职的痕迹管理。推行监理行为电子留痕制度，要求关键工序旁站录像、检测数据实时上传区块链存证，解决责任追溯中的证据缺失问题。二是拓展检察监督的协同机制。建立行政执法与检察监督数据共享平台，对重大安全事故处罚案件自动预警，由检察机关提前介入审查证据链完整性。