深圳市应急管理局公布了一起
3人死亡较大窒息事故的调查报告
事故发生经过
2025年8月16日，劳务分包单位中***建设公司施工员陈某，安排木工班组下周开展拆除2栋消防水池模板、清理现场各楼栋杂物、对D1＃楼梯预留洞口开孔等作业。
8月18日上午10时40分许，施工单位天*建工公司技术总工雷某、安全主任张某、东部咨询公司监理工程师梁某程组织召开了有限空间作业技术交底会，本次交底会仅对2栋消防水池拆除模板涉及的有限空间作业进行了技术交底，未涉及D1＃楼梯下方空腔拆除模板作业。施工员陈某、安全员龙某，木工班临时作业人员肖某波、肖某、肖某飞、彭某等人员参加了本次交底会。
13时29分许，木工班组工人肖某波带领临时作业人员肖某、彭某、肖某飞，携带充电式手提电锯、撬棍、羊角钉锤、螺丝枪，前往7栋3楼清理模板支架等杂物。随后，肖某波、肖某、彭某、肖某飞从D1＃楼梯剪力墙（以下简称“剪力墙”）西北角翻入D1＃楼梯顶端休息平台，下行至D1＃楼梯第二级休息平台预留孔洞处，利用手提电锯等工具，在预留孔洞的木模板上进行开孔作业，为后续拆除孔洞内模板支架做准备。
15时27分许，肖某波等4人完成D1＃楼梯第二级休息平台预留孔洞的模板开孔作业（500mm×260mm），发现孔洞底部有约300mm深的积水。
肖某波打电话告知施工员陈某开孔作业已完成，孔洞内有积水，需要抽排。陈某交代此项工作由他到现场后处理。此时，肖某从剪力墙翻出，沿DJ01＃井道向西步行至7栋7-5轴交7-Q轴室外绿化区域解手（距D1＃楼梯剪力墙直线距离12米）。
15时28分许，为便于后续抽排工作，肖某波挂断电话后，认为需要先行拆除D1＃楼梯第二级休息平台预留孔洞内的两根钢管。随即进入洞内，站在模板支架第二层钢管上（此时肖某波头部位于孔洞口模板下方），彭某将羊角钉锤递送给肖某波。15时29分许，肖某波用羊角钉锤敲击支架顶托4下后，突然失去意识坠落洞底。
15时30分许，肖某飞跑向D1＃楼梯顶端平台呼喊肖某，随后从剪力墙西北角翻出，前往7栋东侧人行通道呼救。
肖某听到肖某飞的呼喊声，沿DJ01＃井道向东跑至剪力墙，翻墙返回D1＃楼梯第二级休息平台孔洞旁，进入孔洞内救援，坠落洞底。
在2栋地下车库的陈某听到呼喊声后赶往现场，在D1＃楼梯第二级休息平台，看到彭某已进入洞内，正站在洞内支架横杆上，双手抓着支架盘扣，随后失去意识坠落。
事故发生后，陈某向上级报告事故情况，组织人员携带工具赴现场救援，并拨打119报警。
15时48分，消防人员到达现场开展救援。
16时34分，被困的肖某波、肖某、彭某3人被救出，经医务人员现场确认均已死亡。
事故发生原因
通过现场勘查、检测检验、模拟实验、死因鉴定、谈话问询等调查工作，认定事故直接原因为：
D1＃楼梯下方建筑空腔长期密封形成缺氧环境，1名作业人员未进行风险研判，盲目进入空腔内，置身于缺氧环境，超出人体生理缺氧耐受阈值，瞬间丧失意识坠落空腔底部，另2名作业人员未采取安全防护措施冒险施救，3人均缺氧窒息死亡。
事故责任及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员（3人）
肖某波违规开展有限空间作业，肖某、彭某缺乏风险认知冒险施救，均对事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员（6人）
1.陈某，中***公司现场施工员，涉事有限空间作业现场管理人员。对施工现场安全管理不到位，未教育和督促作业人员严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未采取有效措施及时发现并消除作业人员违规开展有限空间作业，应急处置不当，现场管控不力，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。
2.易某，中***公司项目负责人，负责项目现场管理。未认真履行安全生产管理职责，在预留孔洞形成有限空间的情况下，未按规定开展风险辨识，并纳入有限空间管理台账规范管理，导致重大事故隐患长期存在；未按规定对作业人员进行安全教育培训，涉事班组安全教育流于形式，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。
3.张某良，涉事劳务分包项目实际控制人。未依法履行安全生产管理职责，现场专职安全管理人员配备不足，未组织劳务分包项目作业人员开展安全教育培训，未对涉事项目组织开展隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。
4.雷某，施工单位天*建工公司项目技术负责人，负责涉事项目有限空间辨识。未认真履行安全生产管理职责，未按规定组织对有限空间进行动态辨识，未有效识别出涉事楼梯空腔为有限空间，及时登记入档规范管理，导致重大事故隐患长期存在，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。
5.张某，天*建工公司项目安全主任，负责涉事项目安全管理。未认真履行安全生产管理职责，未认真组织实施涉事项目安全生产教育培训；未认真督促、检查涉事有限空间作业安全生产工作，未认真排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。在事故调查中作伪证，事后伪造破坏事故现场，建议移送司法机关依法处理。
6.王某嵩，天*建工公司项目经理。未认真组织涉事项目安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未认真组织开展涉事项目有限空间辨识，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。
待司法机关依法作出处理后，如上述人员未被认定为犯罪，建议大鹏新区应急管理局根据有关规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位（3家）
1.天*建工公司。作为该项目施工单位，未认真履行安全生产主体责任，现场施工管理不到位，未有效识别有限空间并纳入台账规范管理，作业安全风险管控缺失，未按规定对作业人员进行安全培训和技术交底，未严格落实人员管理制度要求，对事故发生负有责任。建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定给予行政处罚，大鹏新区住房和建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第三条第一款第二项的规定给予行政处罚。
2.中***公司。作为劳务分包单位，未有效履行企业安全生产主体责任，未按设计要求规范施工，未按规定对有限空间进行辨识、登记入档，施工现场作业管理无序，未按规定对作业人员进行安全培训，现场专职安全管理人员配备不足，现场临时作业人员管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定给予行政处罚；允许张玉良使用本企业的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的违法行为，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国建筑法》第六十六条的规定给予行政处罚。
3.大鹏特区建*公司。作为该项目发包单位，未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定给予行政处罚。
（四）建议给予行政处罚的人员（7人）
1.向某，中***公司木工班组负责人。作为涉事有限空间作业班组的管理人员，未教育和督促作业工人严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未及时发现并消除生产安全事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
2.龙某，中***公司劳务分包项目安全员。未认真履行涉有限空间安全生产管理责任，对施工现场作业安全管理不力，未认真组织实施本单位安全生产教育和培训，未及时消除重大事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
3.雷某争，天*建工公司现场施工员。现场施工管理不到位，未发现现场施工擅自预留孔洞，未严格落实拆模令导致拆模不彻底，未及时消除涉有限空间作业的安全隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
4.李某锋，天*建工公司现场安全员。未认真实施涉事项目安全生产教育培训工作，未认真组织开展涉有限空间作业安全检查，及时消除重大事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。对其在事故调查中作伪证的行为，建议大鹏新区应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定给予行政处罚。
5.谭某，中***公司项目经理。违法出借注册一级建造师资格证书、建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，挂名项目经理，但未依法履行安全管理职责，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚，大鹏新区住房和建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第三条第一款第二项、第二款的规定对其进行处理。
6.张某南，中***公司法定代表人。允许张某良使用中***公司的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，安排谭某担任名义上的劳务分包项目经理，张某波担任名义上的项目技术负责人，未履行安全生产管理职责，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定给予行政处罚。
7.刘某男，大鹏特区建*公司安全工程师。未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。
（五）其他建议处理的单位（1家）
监理单位东***公司未依法履行监理工作职责，现场监理旁站履职不到位，未发现涉有限空间重大事故隐患并督促整改，未审查发现劳务单位专职安全生产管理人员配备不足的问题，建议市住房建设局对其予以全市通报。大鹏特区建*公司按照监理合同约定予以处理。
（六）其他建议处理的人员（7人）
1.李某浩，天*建工公司工程部施工员。未发现并制止劳务分包单位擅自改变施工措施的行为，建议天*建工公司对其进行内部处理。
2.陈某亮，天*建工公司工程部施工员。未发现并制止劳务分包单位擅自改变施工措施的行为，建议天*建工公司对其进行内部处理。
3.贠某鑫，东***公司监理员。未及时发现现场施工存在的擅自变更施工措施、预留孔洞问题并向专业监理工程师报告，建议东***公司对其进行内部处理。
4.余某文，东***公司土建工程师。未认真履行监理工作职责，涉事楼梯浇筑时未严格验收，未发现劳务单位擅自改变施工措施的行为，建议东***公司对其进行内部处理。
5.梁某程，东***公司安全监理工程师。未认真履行安全监理工作职责，未发现劳务分包单位专职安全管理人员配备不足等问题隐患，建议东***公司对其进行内部处理。
6.王某佼，东***公司项目总监。未全面履行安全监理工作职责，未发现劳务分包单位专职安全管理人员配备不足、有限空间未辨识的事故隐患，建议东***公司对其进行内部处理。
7.刘某印，大鹏特区建*公司项目经理。未严格按《房屋市政工程有限空间识别及施工安全作业指南（试行）》组织开展有限空间巡查，未发现涉事项目劳务分包单位专职安全管理人员配备不足，临时作业人员未按“两制”管理问题，未认真抽查项目工人培训情况，未发现监理单位总监代表不符合任职要求的问题，建议大鹏特区建*公司对其进行内部处理。
（七）对相关政府单位和公职人员的处理
对在事故调查中发现相关政府单位和公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委审查调查。
（八）对其他问题的处理
建议将东***公司未按规定指派授权人员履行监理职责的问题线索交由大鹏特区建*公司按照合同约定予以处理；将大鹏新区住房和建设局安全生产职责落实存在偏差，未依法组织开展建设工程项目应急预案备案受理及登记工作的问题移交大鹏新区管委会予以处理。
来源：深圳市应急管理局
中城建业扎根安全领域，以守护生命、促进安全发展为使命，为各行业提供全方位、专业化的安全咨询与技术支持服务。咨询电话：010-82915910
