2022年6月16日上午10时许，上水堂国际公寓项目B1栋DT-04号电梯井道两名电梯安装人员唐**、贺*正在进行导轨安装作业，当拼接完第五根轿厢导轨与对重导轨后（与井道底坑高差约25m），发现导轨无法校准，样板架安装错误，装好的导轨需拆除重新安装。
在导轨拆除过程中，唐**、贺*拉紧安全钳拉杆上的纤维绳，将纤维绳固定在操作平台的钢管上，此时操作平台通过设在底部（轿架下梁）的安全钳固定在导轨上，后将卷扬机上的钢丝绳连同不锈钢弹簧扣从轿架上梁三角螺纹钢筋中取出，连接至吊导轨的马蹄钳上，通过卷扬机控制手柄将马蹄钳沿着导轨面往上起吊，直到马蹄钳完全卡在导轨上端连接板处，同时卷扬机钢丝绳被完全拉直受力，在此过程中不锈钢弹簧扣受到较大冲击载荷。
唐**、贺*松开导轨下端连接板的固定螺栓，拆除导轨。现场二名工人通过配合，先后拆除了同一平面上的两根对重导轨和一根轿厢导轨，在此过程中，不锈钢弹簧扣多次受到冲击载荷。
唐**、贺*准备下降施工平台拆除第四根导轨时，将卷扬机钢丝绳连同不锈钢弹簧扣再次连接至轿架（施工平台）上梁三角螺纹钢筋中，由于在此之前安全钳一直将平台固定在导轨上，需要松开安全钳拉杆上的纤维绳，将轿架往上提升一段距离，使安全钳脱开导轨后，平台才能往下运行。
10时18分许，唐**、贺*将安全钳拉绳松开，将系在身上的安全带的安全绳另一端分别套入井道两侧的导轨中，通过控制卷扬机手柄按钮提升轿架平台，提升过程中，安全钳脱出导轨，防坠保护装置实际处于失效（无用）状态。由于三角形状的螺纹钢筋虽固定在轿架上梁但在水平方向并未固定（可以左右偏移、倾斜），当卷扬机钢丝绳上的不锈钢弹簧扣与三角形螺纹钢筋连接受力时，三角形螺纹钢筋某一斜面滑向顶部固定，同时，三角形螺纹钢筋自身也由倾斜状态受力呈正立状态，在由不受力到受力状态的瞬间转换中，产生了冲击载荷，使三角形状螺纹钢筋底端在轿架上梁上发生位移，三角形状螺纹钢筋顶端与不锈钢弹簧扣受力点发生改变，导致不锈钢弹簧扣受到向下拉力的同时，还受到横向水平拉力，不锈钢弹簧扣发生塑性变形，搭扣处搭接件绷断，原为弧形的下侧基本被拉直，吊具滑出不锈钢弹簧扣限位装置，致使轿架连同平台一同坠入电梯底坑。由于唐**、贺*两人佩戴的安全带（安全绳）另一端连接在轿厢导轨与支架上，坠落瞬间，安全绳受到重力、拉力及导轨面的斜向剪切力后断裂，两人坠落到先前坠落在底坑的施工平台上。施工平台在受到底坑反力冲击后，右斜杠与扣件脱落，平台向井道内右下方倾斜，两人跌落至井道底坑。
事故发生后，东辰公司电梯安装班组长与其他五名电梯安装人员采取了紧急救援措施并将两名受伤人员送往长沙市第八医院抢救，后经抢救无效相继死亡。临空产业集团迅速采取措施进行善后处理，并向县委办、政府办及县应急管理部门报告，并成立善后处置小组，协调赔偿事宜。东辰融邦电梯公司相关人员在事故发生后未能及时准确的将人员受伤情况等相关信息如实告知该项目相关人员，导致各级部门对事件信息掌握不及时、不全面，为后续工作开展加大了事故处置难度。经评估，事故发生后，救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，相关部门各司其职，处置有效、舆情管控平稳、善后工作稳妥。
事故直接原因
1.防坠安全保护装置失效。在安装轿架（施工平台）过程中，作业人员未按施工方案要求安装限速器-安全钳联动保护装置，导致轿架（施工平台）下行超速时无法制停。
2.主要受力构件发生塑性变形。不锈钢弹簧扣作为主要受力承载件，通过与轿架上梁的三角螺纹钢筋连接提拉轿架（施工平台），连接处受拉力作用，且存在受力点发生改变的可能，导致弯矩增大，所受弯曲应力增强，被拉直。
3.安全绳未按要求使用。施工人员未按施工工艺方案设置生命线，安全绳悬挂位置附近存在尖锐菱角的部位，导致安全绳被导轨边缘剪切。
长沙县上水堂国际公寓项目“6·16”高处坠落事故调查报告
2022年6月16日上午10时许，长沙县黄花镇上水堂国际公寓建设项目B1栋DT-04号（建筑施工图标示，下同）电梯井道内两名正在作业的电梯安装工人坠入井道底坑，造成两人死亡，直接经济损失约336.34万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，长沙县人民政府成立了县委常委、常务副县长任组长，县应急局局长任常务副组长，县纪委常委、监委委员、县住建局局长、县市监局局长任副组长；县公安局、县应急局、县住建局、县市监局、县总工会、自贸临空区管委会规划建设局为成员单位，同时邀请了县纪委监委参与事故调查工作。长沙市安委办对该起事故挂牌督办。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程项目建设相关单位基本情况
1.湖南自由贸易试验区临空产业投资集团有限公司（以下简称临空集团）。项目建设单位，位于中国（湖南）自由贸易试验区长沙片区临空区黄花镇黄花综合保税区综合楼四、五楼，统一社会信用代码：914301215595066191F，登记机关：长沙县市场监督管理局，成立日期：2010年07月13日，注册资本：壹亿元整，法定代表人：李**，经营范围：投资房地产业，高新技术业，商业、农业、文化教育产业；基础设施建设与开发，凭本企业资质证书承接管道安装，土石方工程，物流信息咨询，仓储服务（不含危险品、爆炸品物、监控品）；制作、发布国内各类广告。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.湖南东辰融邦电梯有限公司（以下简称东辰公司）。电梯施工单位，位于湖南省长沙市开福区芙蓉北路街道芙蓉北路一段808号新领地公寓1栋1402号，统一社会信用代码：91430104MA4L3G8N2E，登记机关：长沙市开福区市场监督管理局，成立日期：2016年03月29日，注册资本：壹仟万元整，法定代表人：李*，经营范围：电梯，自动扶梯及升降梯，电梯配件的销售，乘客电梯，载货电梯，自动扶梯，杂物电梯，自动人行道的安装，乘客电梯，载货电梯，自动扶梯，杂物电梯，自动人行道的维修，建筑装饰工程设计，建筑装饰，电梯技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）《特种设备生产许可证》编号TS3343517-2025，许可项目：电梯安装（含修理），有效期至2025年08月05日。
3.湖南顺天建设集团有限公司（以下简称顺天公司）。项目总承包单位，位于长沙市开福区芙蓉北路顺天北国风光小区20栋201，统一社会信用代码：914300007225562381，登记机关：长沙市工商行政管理局芙蓉分局，成立日期：2000年12月12日，注册资本：壹拾伍亿贰仟万元整，法定代表人：冯*，经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、电力工程施工总承包；钢结构工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、地基基础工程、起重设备安装工程、园林绿化工程、电子与智能化工程、古建筑工程、环保工程、公共交通基础设施工程、城市道路养护、道路及城市照明专业承包；装配式建筑设计、研发、咨询、推广；机械设备租赁；水电安装；建筑装饰材料、机械设备、电子仪器、五金交电、日用百货、化工产品（不含危险及监控化学品）、农副产品的销售；铝合金的生产、加工、销售；普通货运；货物专用运输（罐式）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）《安全生产许可证》编号：(JZ) 安许证字（2005)000187-3(6)，许可范围：建筑施工，有效期：2019年11月12日至2022年11月11日。
4.湖南省华誉建设工程管理有限责任公司（以下简称华誉公司）。项目监理单位，位于长沙市芙蓉区人民中路65号，统一社会信用代码：91430102712102590H，登记机关：长沙市工商行政管理局芙蓉分局，成立日期：1997年12月15日，注册资本：叁佰万元整，法定代表人：刘**，经营范围：工程项目管理服务；工程监理服务；工程建设项目招标代理服务；政府采购代理；工程造价咨询服务；工程技术咨询服务；企业管理咨询服务；经济与商务咨询服务（不含金融、证券、期货咨询）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）上水塘国际公寓项目基本情况
该项目位于黄花镇机场口社区，北接思源路，西临临空北路，南至人民路，东邻民航湖南空管分局，项目分南、北两个地块，总投资约14.3亿元，总建筑面积13.4万平米，其中装配式建筑5栋，约7.4万平米，传统框架结构建筑3栋，约6万平米（含地下室约2.7万平米）。2021年10月28日，湖南省政府组织召开新冠肺炎疫情防控有关工作会议（湘府阅〔2021〕77号），要求长沙县政府在长沙黄花国际机场附近建设标准化集中隔离场所，项目对外名称为“上水堂国际公寓项目”。县政府安排临空集团负责投资建设，长沙县发展和改革局于2021年11月3日批准立项（长县发改投〔2021〕606号）。2021年12月6日，长沙市政府召开市长办公会（市长办公会议纪要〔2021〕62号），明确该项目为全市应急抢险工程，要求2022年3月上旬交付使用。2022年1月23日，自贸临空区党工委会议，同意调整部分节点工期，但6月30日项目整体投运总工期不变，尽可能将总工期目标提前。2022年4月，完善了人防、白蚁防治等手续，其他手续正在办理完善中。
（三）项目招投标情况
2021年11月22日，临空集团抽选第三方服务机构湖南建科工程项目管理有限公司对“上水堂国际公寓地基与基础及配套设施施工、设计、及监理和造价咨询项目”进行竞争性谈判。2021年12月13日在长沙县招标采购事务中心开评标室组织湖南顺天建设集团有限公司等4家单位召开“上水堂国际公寓地基与基础及配套设施施工”竞争性谈判会议，2022年1月20日临空集团党委（扩大）会议纪要（临空集团党纪[2022]4号）确认湖南顺天建设集团有限公司为竞争性谈判最终成交人。
2021年12月8日湖南建科工程项目管理有限公司向湖南省华誉建设工程管理有限责任公司等5家单位发出“上水堂国际公寓监理服务项目竞争性谈判邀请通知书”。2021年12月23日发出成交通知书，中标单位为湖南省华誉建设工程管理有限责任公司。
临空集团委托代理机构湖南天平项目管理有限公司于2022年4月1日发布“上水堂国际公寓项目A1栋、A5栋、B1栋电梯采购及安装项目公开招标公告”，4月25日发布“上水堂国际公寓项目A1栋、A5栋、B1栋电梯采购及安装项目第1次中标（成交）结果公告”，中标（成交）供应商名称为湖南东辰融邦电梯有限公司。2022年4于25日，湖南天平项目管理有限公司向湖南东辰融邦电梯有限公司下发中标通知书。2022年5月16日，湖南自由贸易实验临空产业投资集团有限公司和湖南东辰融邦电梯有限公司签订电梯设备采购安装及维保合同。
（四）事故人员伤亡情况
1、贺*，男，40岁，身份证号码：4309**********2413，湖南省益阳市赫山区人。已身亡。
2、唐**，男，38岁，身份证号码：4503**********1630，广西壮族自治区全州县人。已身亡。
（五）项目安全管理情况
1.东辰公司。上水堂国际公寓项目电梯单位。该公司任命罗*为上水堂国际公寓A1栋、A5栋、B1栋电梯采购及安装项目现场技术负责人、任命彭**为项目安全管理员，建立了安全生产责任制和企业安全生产管理制度，编制了上水堂国际公寓项目电梯设备安装工程《安全施工方案》。2022年5月，由东辰公司编制的《安全施工方案》在方案未经监理单位批准同意下擅自施工；施工班组（张*班组）擅自改变施工方案，使用无架施工，在未形成正式方案且未报批的情况下擅自施工，现场技术负责人罗*未及时制止；东辰公司未建立安全教育培训制度，三级安全教育培训流于形式，现场作业人员安全意识淡薄弱；管理人员没有认真履行各自职责现场管理混乱，各工序缺乏交底、检查、复核程序，隐患排查流于形式；发生事故的B1栋电梯安装采用无架施工方案，无电梯导轨拆除专项施工方案。
2.华誉公司。上水堂国际公寓项目监理单位。6月初，东辰公司将电梯施工方案向华誉公司报审，因方案与现场实际不符，未予通过。东辰公司在施工方案未予通过的情况下于6月6日开始施工，华誉公司在6月7日召开的第二十二次监理例会上提出电梯井道脚手架搭设方案不符合要求，电梯井内搭设脚手架不符合要求，电梯井内操作架板只设置了两块，水平支撑只有一根钢管，竖向钢管只用一个十字扣接在水平受力钢管上，不牢固，存在重大安全隐患。在6月14日召开的第二十三次监理例会上，华誉公司因电梯安装单位施工人员未及时佩戴好安全带或安全带未正确挂设到位、安全防护设置不到位等原因要求东辰公司停止施工。6月15日签发AQ-20220615-24监理通知单，内容为A1栋电梯井临边防护不到位，A1栋电梯井内施工人员未佩戴安全带、作业层未铺设架板，电梯井施工无专职安全员现场监督。但华誉公司未对东辰公司电梯安装存在的安全隐患签发暂时停工通知。
3.顺天公司。上水堂国际公寓项目总承包单位，2022年5月8日，顺天公司与东辰公司签订了《施工安全生产管理协议》，约定了双方安全生产职责，顺天公司指定专职安全管理员张**进行安全检查与协调。2022年6月1日，顺天公司将B1栋电梯井向东辰公司现场负责人罗*进行移交。但顺天公司专职安全管理员张**履职不到位，发现东辰公司电梯施工方案未经监理单位批准擅自施工未及时制止。
4.临空集团。上水堂国际公寓项目建设单位，考虑到该项目特殊性，临空集团成立了项目建设现场管理专班，党委委员、副总经理周**（分管集团项目建设）、党委委员、监事长吴**（分管集团安全生产部）系专班分管领导。项目现场专班驻守工作人员7人，其中临空集团子公司远航城建公司（即项目建设方）安排汤*、肖**、徐*、李*等4人负责项目现场管理，汤*为现场管理负责人；临空集团安全生产管理部安排朱**负责项目安全生产监督检查；上水堂酒店管理公司安排李杨*、姜**2人，负责对电梯、空调等采购货物进行验收等工作。2022年5月下旬开始，东辰电梯公司开始在上水堂国际公寓项目安装电梯，汤*、朱**等人均到现场进行了检查，并发现东辰电梯公司存在电梯安装施工方案未经审批、现场脚手架搭设不规范、洞口临边防护未及时恢复、井道内水平防护缺失、电梯井内操作架板未铺满等事故隐患问题。
2022年6月7日，汤*、朱**参加了项目监理例会，东辰电梯公司罗*、顺天建设公司李晃、华誉监理公司等一并参加。会上汤*、朱**指出了电梯安装的安全问题，要求电梯公司进行停工整改，而后汤*将该情况向周**进行了汇报，朱**将该情况向临空集团安全生产管理部部长邹**和分管领导吴**进行了汇报。同年6月8日，临空集团向东辰电梯公司下发了安全隐患限期整改交办单，提出电梯井道内未整改前不得施工，东辰电梯公司项目现场负责人罗*未提出异议，但在未整改到位的情况下仍然继续进行安装，临空集团也未及时进行制止。同年6月14日项目监理例会，汤*、朱**再次指出东辰公司安装存在上述安全隐患问题，要求电梯公司进行整改，同时各自向分管领导进行了汇报，东辰公司表示会进行整改，但是安装仍然继续进行。临空集团未进行跟踪监督，也未采取有效措施督促东辰公司进行整改，彻底消除事故隐患。
（六）项目安全监管情况
长沙县住建局负责对全县各类房屋建筑及其附属设施的建造和其他配套的线路、管道、设备的安装活动进行监督管理。《特种设备安全监察条例》第十八条规定，电梯安装施工过程中，施工现场的安全生产监督由有关部门依照法律、行政法规的规定执行，国家市场监督管理总局进一步明确，该条规定的电梯安装施工现场的安全生产监督，由建设行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定执行。
临空集团自2021年11月25日起，分三次向县住建局提交了关于请求上水堂国际公寓项目提前介入并对该项目建设的质量安全监督全覆盖的请示报告。县住建局收到请示报告后，时任局长作了批示，安排住建局分管领导苏*抓落实。苏*则交由县质安监站副站长陈*具体落实。陈*根据局领导安排，明确县质安监站监督十组组长宋**以及组员陈钢、彭沛等三人负责对上水堂国际公寓项目进行前期技术服务（实际为监管），2022年3月15日，县住建局向临空集团发出服务告知书，明确服务期限至项目正负零完成。3月17日，宋**等三人到该项目现场进行监管，发现该项目已超过正负零，混凝土框架结构施工至第三层，超过前期技术服务范围。3月24日，应临空集团请求，县质安监站陈*、宋**等人再次到上水堂国际公寓项目进行安全检查，并对项目存在的问题进行了反馈。3月25日，县住建局向临空集团、顺天建设公司、华誉监理公司下达了抓紧完善报建手续的限期整改通知书。5月5日，临空集团再次向县住建局提出请求，5月7日，陈*、宋**等人到上水堂国际公寓项目进行检查，对项目存在的问题又进行了反馈。星沙“6.1”燃爆事故发生后的当天，宋**等人根据陈*安排，再次到上水堂国际公寓项目进行安全生产检查，但这次检查只检查了项目燃气安全使用情况，而未对电梯安装现场的安全生产情况进行监督检查，此次检查之后至6月16日发生安全事故，县质安监站未对项目再进行监督检查。
二、事故发生经过及救援情况
2022年6月16日上午10时许，上水堂国际公寓项目B1栋DT-04号电梯井道两名电梯安装人员唐**、贺*正在进行导轨安装作业，当拼接完第五根轿厢导轨与对重导轨后（与井道底坑高差约25m），发现导轨无法校准，样板架安装错误，装好的导轨需拆除重新安装。
在导轨拆除过程中，唐**、贺*拉紧安全钳拉杆上的纤维绳，将纤维绳固定在操作平台的钢管上，此时操作平台通过设在底部（轿架下梁）的安全钳固定在导轨上，后将卷扬机上的钢丝绳连同不锈钢弹簧扣从轿架上梁三角螺纹钢筋中取出，连接至吊导轨的马蹄钳上，通过卷扬机控制手柄将马蹄钳沿着导轨面往上起吊，直到马蹄钳完全卡在导轨上端连接板处，同时卷扬机钢丝绳被完全拉直受力，在此过程中不锈钢弹簧扣受到较大冲击载荷。
唐**、贺*松开导轨下端连接板的固定螺栓，拆除导轨。现场二名工人通过配合，先后拆除了同一平面上的两根对重导轨
和一根轿厢导轨，在此过程中，不锈钢弹簧扣多次受到冲击载荷。
唐**、贺*准备下降施工平台拆除第四根导轨时，将卷扬机钢丝绳连同不锈钢弹簧扣再次连接至轿架（施工平台）上梁三
角螺纹钢筋中，由于在此之前安全钳一直将平台固定在导轨上，需要松开安全钳拉杆上的纤维绳，将轿架往上提升一段距离，使安全钳脱开导轨后，平台才能往下运行。
10时18分许，唐**、贺*将安全钳拉绳松开，将系在身上的安全带的安全绳另一端分别套入井道两侧的导轨中，通过控制卷扬机手柄按钮提升轿架平台，提升过程中，安全钳脱出导轨，防坠保护装置实际处于失效（无用）状态。由于三角形状的螺纹钢筋虽固定在轿架上梁但在水平方向并未固定（可以左右偏移、倾斜），当卷扬机钢丝绳上的不锈钢弹簧扣与三角形螺纹钢筋连接受力时，三角形螺纹钢筋某一斜面滑向顶部固定，同时，三角形螺纹钢筋自身也由倾斜状态受力呈正立状态，在由不受力到受力状态的瞬间转换中，产生了冲击载荷，使三角形状螺纹钢筋底端在轿架上梁上发生位移，三角形状螺纹钢筋顶端与不锈钢弹簧扣受力点发生改变，导致不锈钢弹簧扣受到向下拉力的同时，还受到横向水平拉力，不锈钢弹簧扣发生塑性变形，搭扣处搭接件绷断，原为弧形的下侧基本被拉直，吊具滑出不锈钢弹簧扣限位装置，致使轿架连同平台一同坠入电梯底坑。由于唐**、贺*两人佩戴的安全带（安全绳）另一端连接在轿厢导轨与支架上，坠落瞬间，安全绳受到重力、拉力及导轨面的斜向剪切力后断裂，两人坠落到先前坠落在底坑的施工平台上。施工平台在受到底坑反力冲击后，右斜杠与扣件脱落，平台向井道内右下方倾斜，两人跌落至井道底坑。
事故发生后，东辰公司电梯安装班组长与其他五名电梯安装人员采取了紧急救援措施并将两名受伤人员送往长沙市第八医院抢救，后经抢救无效相继死亡。临空产业集团迅速采取措施进行善后处理，并向县委办、政府办及县应急管理部门报告，并成立善后处置小组，协调赔偿事宜。东辰融邦电梯公司相关人员在事故发生后未能及时准确的将人员受伤情况等相关信息如实告知该项目相关人员，导致各级部门对事件信息掌握不及时、不全面，为后续工作开展加大了事故处置难度。经评估，事故发生后，救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，相关部门各司其职，处置有效、舆情管控平稳、善后工作稳妥。
三、事故发生原因和性质
根据现场勘查和资料审查，导致本次事故的原因分析如下。
（一）直接原因
1.防坠安全保护装置失效。在安装轿架（施工平台）过程中，作业人员未按施工方案要求安装限速器-安全钳联动保护装置，导致轿架（施工平台）下行超速时无法制停。
2.主要受力构件发生塑性变形。不锈钢弹簧扣作为主要受力承载件，通过与轿架上梁的三角螺纹钢筋连接提拉轿架（施工平台），连接处受拉力作用，且存在受力点发生改变的可能，导致弯矩增大，所受弯曲应力增强，被拉直。
3.安全绳未按要求使用。施工人员未按施工工艺方案设置生命线，安全绳悬挂位置附近存在尖锐菱角的部位，导致安全绳被导轨边缘剪切。
（二）间接原因
1.电梯安装单位湖南东辰融邦电梯有限公司编制的专项施工方案未经监理单位批准同意擅自施工。
2. 施工班组（张*班组）擅自改变施工方案，在未形成正式方案且未报批的情况下擅自施工。
3. 三级教育培训流于形式，现场作业人员安全意识淡薄。
4.电梯安装单位现场技术负责人罗*没有认真履行职责，现场管理混乱，各工序缺乏交底、检查、复核程序，隐患排查流于形式，对张*班组擅自改变施工方案，未及时制止。
5. 监理单位湖南省华誉建设工程管理有限责任公司明知电梯安装专项施工方案未经批准，未及时采取有关措施要求停止现场施工。
6.总包单位湖南顺天建设集团有限公司安全生产管理员张**发现东辰公司电梯施工方案未经监理单位批准擅自施工未及时制止。
7.临空集团项目建设现场管理专班工作人员发现东辰公司存在电梯安装施工方案未经审批、现场脚手架搭设不规范等事故隐患，未采取有效措施督促东辰公司进行整改，彻底消除事故隐患。
8.县住建局对该项目的安全监督管理不到位。
（三）事故性质
经调查认定，长沙县上水堂国际公寓项目“6.16”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议移送公安机关立案调查人员
1.罗*，湖南东辰融邦电梯有限公司上水堂项目负责人及技术人员。电梯施工方案未经批准同意班组进行施工；张*班组擅自改变施工方案，未及时制止；未严格执行三级教育培育的有关规定。对事故的发生负有责任。建议移送公安机关立案调查。
2.张*，湖南东辰融邦电梯有限公司上水堂项目班组长。擅自改变施工方案，使用无架施工，在未形成正式方案且未报批的情况下擅自施工，对事故的发生负有责任。建议移送公安机关立案调查。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.湖南东辰融邦电梯有限公司。安全管理制度不健全且未落实；未依法依程序编制并实施专项施工方案；三级教育培训和隐患排查流于形式，现场作业人员安全意识淡薄弱，管理人员没有认真履行职责。是事故发生的责任单位。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚，由行政主管部门纳入诚信管理。
2.湖南省华誉建设工程管理有限责任公司。明知电梯安装专项施工方案审查未通过情况下施工建设，存在安全事故隐患，未及时采取有效措施要求暂时停止施工，并报告建设单位。建议由县行政执法局予以行政处罚，由建设行政主管部门纳入诚信管理。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.李*，湖南东辰融邦电梯有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及时组织排查消除电梯安装现场的各类安全隐患，对本次事故发生负有领导责任。建议由长沙县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。
2.陈**，湖南省华誉建设工程管理有限公司上水堂国际公寓项目总监理工程师。未认真履行法定职责，明知电梯安装专项施工方案未经批准，未及时采取有关措施要求停止现场施工。建议由长沙县行政执法局依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
3.彭**，湖南东辰融邦电梯有限公司上水堂国际公寓项目安全员。未认真履行法定职责，未认真检查施工现场安全生产状况，及时排查事故隐患，对本次事故负有责任。建议由长沙县行政执法局依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
4.张**，湖南顺天建设集团有限公司安全员。未认真履行法定职责，发现东辰公司电梯施工方案未经监理单位批准擅自施工未及时制止。建议由长沙县行政执法局依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
（四）其他责任人员处理建议
1.朱**，临空集团安全生产管理部工作人员，派驻上水堂国际公寓项目安全生产监督检查负责人。明知上水堂国际公寓项目电梯安装施工方案未获批准且存在安全隐患时，仍未采取有效措施强制停工，也未督促其整改到位，存在履职不到位的问题。建议对其进行立案调查。
2.汤*，临空集团分控合约部副部长，上水堂国际公寓项目建设现场负责人。明知上水堂国际公寓项目电梯安装施工方案未获批准且存在安全隐患时，仍未采取有效措施强制停工，也未督促其整改到位，存在履职不到位的问题。建议对其进行立案审查。
3.陈*，县住建局质安监站副站长，县质监站上水堂国际公寓项目质量安全生产监督检查主要负责人，对该项目的安全生产监督检查和部署不到位，未及时发现项目电梯安装存在安全隐患，也未采取有效措施进行制止，存在履职不到位的问题，建议对其进行立案审查。
4.周**，临空集团党委委员、副总经理，临空集团分管项目建设的领导。对上水堂国际公寓项目电梯安装存在安全隐患督促整改不到位，也未进一步采取有效措施进行制止，存在履职不到位的问题。建议对其进行立案审查。
5.宋**，县住建局质安监站监督十组组长，县质监站上水堂国际公寓项目质量安全生产监督检查工作人员。根据质监站副站长陈*的安排对上水堂国际公寓项目质量安全生产进行监督检查，在检查的过程中未发现电梯安装存在的安全隐患，也未采取有效措施进行制止，存在履职不力的问题。建议对其给予诫勉谈话处理。
6.吴**，临空集团监事长，临空集团分管项目安全生产的领导。对上水堂国际公寓项目电梯安装存在安全隐患督促整改不到位，存在履职不力的问题，应承担领导责任。建议给予其诫勉谈话处理。
7.邹**，临空集团安全生产管理部部长。在工作人员朱**向其汇报上水堂国际公寓项目电梯安装存在安全隐患问题后，部署安排不到位，未采取有效措施进行强制停工，也未督促朱**继续跟进监督落实，存在履职不到位的问题。建议给予其责令检查处理。
8.苏*，县住建局党组成员、人防办副主任。县质安监站在对上水堂国际公寓项目安全生产监督检查中不到位，未及时发现项目电梯安装存在安全隐患，也未采取有效措施进行制止，作为分管领导，存在督促指导不力的问题。建议给予其责令检查处理。
9.李**，临空集团党委书记、董事长。履行集团安全生产主体责任不力，对上水堂国际公寓项目电梯安装生产事故应负领导责任，建议给予其批评教育处理。
五、事故整改和防范措施建议
（一）东辰融邦电梯有限公司要深刻吸取事故教训，认真组织健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程，完善本单位电梯安装专项施工方案编制程序，并强化对从业人员的安全教育培训，强化安装人员协作意识，加强对作业现场、环境的隐患排查，及时排查消除各类事故隐患，各级各岗位人员要严格落实各自安全生产责任，杜绝冒险作业、违章作业，严防类似事故的再发生。
（二）湖南省华誉建设工程管理有限责任公司要以此事故为警，认真履行工程监理职责，发现存在安全事故隐患，要及时采取有效措施要求暂时停止施工，并报告建设单位，及时排查消除影响施工安全的各类风险因素和事故隐患。
（三）自贸临空区、县住建局要认真履行安全生产管理职责，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，坚决打击安全生产领域各类违规建设、违章操作等行为，采取更加有针对性的事故防范措施，严防各类事故发生。县市监局要加强对电梯设备的安全监督检查，并加强与住建部门的沟通，建立协作机制，对电梯安装管理形成闭环。
长沙县上水堂国际公寓项目“6·16”高处坠落事故调查组
2022年10月17日
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