山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6·19”较大顶板事故调查报告

2019年6月19日15时10分左右，山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司(简称“庄旺煤业”)50206回风顺槽发生一起较大顶板事故，造成6人死亡，直接经济损失891万元。

一、事故单位概况

庄旺煤业隶属于山西钜盛能源集团有限公司(以下简称“钜盛集团”)，钜盛集团是宁武县属地方煤炭集团主体企业。

(一)钜盛集团概况

钜盛集团的前身是宁武能源投资有限责任公司(以下简称“宁武能源”)。2009年宁武能源是依据宁政办发〔2009〕98号及中共宁武县委出具的〔2009〕1号《宁武县党政联席会议纪要》组建的地方煤炭集团主体企业，注册资本为3000万元，经营范围为以煤炭为主的能源投资。

2015年经山西省工商行政管理局核发(晋)名称变核内字〔2015〕第859号同意，宁武能源正式变更为钜盛集团，其隶属关系和管理体制不变。

钜盛集团下辖山西宁武大运华盛南沟、庄旺、老窑沟和山西宁武德盛、张家沟煤业有限公司五座煤矿企业，另有益兴新型建材有限公司和职工安全培训中心，五座煤矿生产总规模为630万吨/年，钜盛集团集团拥有职工近3000人、拥有资产约45亿元人民币。

(二)庄旺煤业概况

1.矿井基本情况

2009年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武达康煤业有限公司整合而成。

2012年庄旺煤业兼并重组整合项目竣工验收。

2013年1月取得安全生产许可证，转为生产矿井。

2015年9月，庄旺煤业2、3#煤层增层与5#煤层配采项目竣工验收。

庄旺煤业由钜盛集团及自然人股东共同出资设立，注册资本5800万元(其中钜盛集团出资2958万元，自然人股东出资2842万元)。股东会由钜盛集团(持股比例51%)和自然人股东胡亦通(持股比例49%)组成。

董事会由5名董事组成，分别为代表钜盛集团的庄旺煤业总经理张保文、安全副经理亢建华、通风区长汪利平、总工程师张海平和自然人胡亦通。

监事会由5名监事组成，分别为地测副总工辛银春、财务科科长张寅生、工会主席贺秀崇、采煤副总工张海峰、林型平(为49%股东代表)。

庄旺煤业位于宁武县凤凰镇后石湖村一带，矿井井田面积6.8455km2，批准开采2～5号煤层，生产能力为150万吨/年，全矿在册人数563人。

2.证件证照情况

《采矿许可证》证号：C1400002009121220054642，有效期：2018年12月29日至2038年12月29日。

《安全生产许可证》证号：(晋)MK安许证字〔2017〕D107Y3B2，有效期：2017年8月21日至2019年8月4日。

《营业执照》证号：91140000051988717Q，有效期：2012年8月2日至2032年8月2日。

3.矿井系统概况

(三)事故发生区域情况

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年6月19日约6时30分，像往常一样，综掘二队班长柳志军召集智艳丰、柳永江、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉在其宿舍开班前会，安排工作任务是继续对50206回风顺槽进行加固维护作业，强调了安全注意事项。

7时10分左右，上述8人开始下井，8时左右到达50206回风顺槽。

首先进行清浮煤割底作业，智艳丰、张立同在巷口负责开皮带、开溜子，班长柳志军负责驾驶综掘机割底，柳永江负责给柳志军打信号，郝风雷、武振玉、王士杰、王勇辉到综掘机后方三至五米处清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉机尾，智艳丰、张立同在巷口负责松皮带，柳志军负责开综掘机，柳永江负责给柳志军观察，其余4人负责其他辅助工作。

10时左右，这些工作结束后开始进行支护作业，平常一个班可以完成三排锚索钢梁组合支护。当班发现前方待维护区片帮严重，班长柳志军安排先进行扩刷帮护帮作业。两帮同时进行作业，作业顺序为：先剪开旧网，拆掉锚杆托盘，溜煤铲煤、扩刷帮，然后铺帮网、上锚杆托盘、打锚索、装钢梁、紧锁具。

智艳丰和柳志军负责备料，武振玉、王勇辉、柳永江在巷道左帮作业，张立同、王士杰、郝风雷在巷道右帮作业，帮部基本控制住后，柳永江和郝风雷去右帮打了四根顶锚杆，14时后，锚杆搅拌器损坏，班长柳志军安排智艳丰升井取搅拌器，然后继续作业，柳永江、郝风雷准备将位于右帮的锚杆机移到左帮打锚索眼，这时水管长度不够，两人开始找水管接水管，然后开始打顶板锚索眼，两帮人员继续紧固帮锚索，左帮支护了4排锚索，右帮支护了6排锚索。

15时10分左右，柳永江、郝风雷在打顶板第一个锚索眼时，砰地一声，50206回风顺槽距离巷口369-377m范围内巷道顶部突然垮落，将现场作业的柳志军、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉6人埋压，柳永江腿部被埋，他挣扎出来跑向胶带输送机机头，用固定电话向生产调度指挥中心进行了汇报。

(二)事故报告情况

6月19日15时12分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下50206回风顺槽综掘工作面的电话报告后，立即将事故情况汇报给矿长张保文及钜盛集团调度中心，15时38分，钜盛集团向宁武县应急管理局报告了事故情况，15时58分宁武县应急管理局向忻州煤矿安全监察站进行了报告。

(三)事故应急处置情况

应急救援评估结论接到事故报告后，庄旺煤业及宁武县委、县政府分别立即启动应急预案，按照预案展开救援，截止18时59分，井下被困6人全部救出；20时36分至41分，6名被困人员全部被送往宁武县人民医院进行救治，经确认，6名被困人员全部遇难，抢险救援工作结束。

在本次事故救援中，事故企业、各级政府以及各方救援力量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。

三、事故原因分析

(一)事故原因分析

结合与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因有以下几方面：

1.经调查，作业人员进行巷道修复时，未执行由上向下、逐排推进的施工作业顺序，实际先进行起底、刷帮作业，后进行顶板补强锚固支护，且一次性刷帮循环进尺右侧达7.1m，左侧达5.8m，明显违反了矿方批准的安全技术措施规定。

2.根据事故地点起底、刷帮痕迹判断，作业人员进行巷道修复时，顶底板、两帮移近量均已超过1m，锚固结构的平衡状态邻近极限，起底、刷帮作业会打破原有平衡。大尺度的起底、刷帮循环进尺加大了巷道稳定状态劣化的程度和范围，造成了冒顶事故的发生。

3.从尚未进行修复的位置看，顶、帮锚固结构均已发生不同程度的鼓出变形，据此判断，锚杆、锚索不仅承受破碎围岩的重力荷载，更承受着碎胀、剪胀、离层等膨胀变形荷载，因此，依据惯用的悬吊原理确定的锚固强度难以承受巷道变形地压，断锚、脱锚现象就会出现。

4.巷道围岩条件复杂多变，冒顶区存在小型褶曲构造、节理裂隙发育，矿压显现剧烈且规律不明显。

5.3号煤层与5号煤层的层间距约50m，30102综采工作面与事故巷道之间的水平距离约60m，从空间位置关系判断，3号煤层30102综采工作面开采形成的动态扰动、静态支承压力以及2号煤层开采遗留煤柱的支承压力对事故巷道稳定性有不利影响。

6.事故前后在事故巷道能听到煤炮声，说明事故地点处在邻近区域坚硬岩层断裂震动应力波的影响范围内，应力波是引起锚杆、锚索产生破断的原因之一。

基于上述分析认定：这是一起受围岩条件复杂、煤层群多重采掘扰动、巷道围岩及锚固结构的时间效应等多重因素影响，由巷道修复作业工序错误、执行煤矿制定的50206回风顺槽巷道维护安全技术措施不到位导致的较大顶板事故。

(二)事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成6人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失891万元。

五、事故发生前安全管理情况

(一)庄旺煤业安全管理情况

1、安全管理机构设置情况

庄旺煤业有8名矿领导，分别为总经理为张保文，支部书记侯金义，工会主席贺秀崇，安全副经理为亢建华，通风区长兼经理助理为汪利平，总工程师为张海平，机电副经理为秦克荣，生产副经理为王志敏。

庄旺煤业另外配备有地测副总工、采煤副总工、机电副总工、技术副总工、通风副总工及2名经理助理。

庄旺煤业共设立有20个职能科室，分别为生产科、技术科、机电科、地测科、通风科、安检科、提升运输科、生产调度指挥中心、行政综合办、职业病防治科、党工办、培训科、环保科、财务科、供应科、人力资源科、销售科、保卫科、火工品库区、考核办，并配备有科长及副科长进行管理。另外设有6个作业队组，分别是综采队、综掘一队、综掘二队、机电运输队、通风维修队、探放水队，队长为副科编制。

2.队组管理情况

庄旺煤业实行三级管理建制，即为矿、科、队。生产副经理王志敏分管生产科、生产调度指挥中心及综掘二队等部门，生产科负责生产采掘管理工作，协助生产副经理管理综掘二队。综掘二队设立一名队长范雪强，一名副队长董利辉，共有工人42名。其中34名正式员工在30103运输顺槽掘进工作面作业；另外1名正式工柳志军作为班长带领7名新工人负责50206回风顺槽加固维护作业，只在早班作业。

3.安全检查、隐患排查情况

庄旺煤业成立了以总经理为组长的事故隐患排查治理领导组，采取“班组日检、领导旬检、公司月检、随时抽检、跟班检查、专项排查”的方式进行隐患排查，另外在“两节”期间等特殊时段开展安全检查。对存在问题及查出的隐患，按“五落实”要求进行整改复查闭合销号。

4.矿领导带班情况

庄旺煤业制定了矿领导带班计划，总经理每月不得少于5次、副经理不少于8次、副总工不得少于10次。带班期间全面负责矿井井下安全生产工作，及时消除发现的事故隐患和险情。全面掌握当班井下的安全生产状况，及时制止“三违”，遇到险情时，组织停产撤人确保安全。2019年6月19日早班带班矿领导为总工程师张海平，人员轨迹记录显示“张海平上午6时37分入井，下午15时20分升井”，行走路线为：副井-猴车巷-2#暗斜井-30103回风顺槽-30103运输顺槽-轨道巷-50206回风顺槽-50207综采面-猴车巷-副井。

(二)钜盛集团安全管理情况

钜盛集团安全管理按照母子公司的组织框架模式实行分级管理、分级负责、二级运行。钜盛集团成立了以总经理为主任，党委书记为常务副主任，安全副总经理、机电副总经理、通风副总经理、总工程师为副主任，其他副总经理和职能部门负责人为成员的安全生产委员会，并设置了安全监察部、一通三防部、机电运输部、生产科、地测防治水科、调度中心等21个职能管理部门。

钜盛集团印发了《生产安全事故隐患排查治理工作方案》和隐患排查治理、隐患整改、隐患分级管理、重大隐患报告、重大隐患挂牌督办、隐患排查治理资金保障及专项使用等二十项制度。

钜盛集团由安全生产委员会成员组织进行安全大检查与隐患排查，各安委会成员行使各自职责，对所属矿井进行月度、季度现场检查。另由安全监察部牵头，各相关人员参加，由安委会主任、常务副主任、副主任带队进行专项检查，专项检查由安委会对应专业成员并聘请专家进行专项检查。1-6月份，钜盛集团对庄旺煤业检查了8次，查出69条隐患和问题。

六、事故发生前地方安全监管情况

(一)宁武县应急管理局(县地方煤矿安全监督管理局)

2019年3月，宁武县机构改革中成立了宁武县应急管理局(地方煤矿安全监督管理局)，负责应急管理工作，按照分级、属地原则，负责监督管理工矿商贸行业企业安全生产工作。负责煤矿安全监督管理工作，承担县属煤矿安全生产监督检查工作。该局设局长1名，副局长2名，设置股室有综合办公室、应急管理指挥中心、综合风险减灾管理股、煤矿安全监督管理股、煤矿综合监督管理股、综合业务管理股、安全生产综合协调股。局长等班子成员已到位。原宁武县安全生产监督管理局人员全部划转至现宁武县应急局，目前该局有局长1名，副局长2名，管理煤矿的股室为原宁武县安全生产监督管理局设置的安全生产监督管理股、瓦斯防治利用股、财务股、行业管理股、经济运行股、规划发展股。待进一步分离。

2019年以来，该局开展了各项专项检查督查工作,共检查煤矿企业506矿次，查处安全隐患1319条，其中2条重大隐患，责令2座煤矿停产整顿。1-6月份，该局对庄旺煤业开展检查督查10矿次，复查6矿次，发现隐患26条，其中对50206回风顺槽检查2次，发现隐患7条；宁武县应急管理局(县地方煤矿安全监督管理局)负责管理3个煤矿安全监管检查组(简称包保小组)。

第1小组有6名成员：段雄宏、李建新、王成明、程树文、吴晋庭、贾斌荣，负责对庄旺煤业等七座煤矿的监管检查。其中段雄宏任组长，李建新负责包保庄旺煤业。1-6月份，第1小组对庄旺煤业检查22次，发现隐患51条。涉及50206回风顺槽的检查和复查有10次，发现隐患11条，已全部整改。

(二)宁武县能源局

2019年3月，宁武县机构改革中成立了宁武县能源局，负责全县能源行业管理。设局长1名，副局长2名，设置股室有：综合办公室、煤炭股、能源股、稽查监督。目前局长副局长等班子成员已到位，各股室人员未确定。

(三)宁武县委、县政府

2018年，宁武县委出台了《中共宁武县委常委会2018年工作要点责任分解方案》(宁发〔2018〕15号)、《宁武县贯彻落实<地方党政领导干部安全生产责任制规定>实施办法》(宁办发〔2018〕85号)，明确了县党政领导班子成员的安全生产职责，把安全生产纳入县委常委会及其成员职责清单，实行党政领导干部安全生产责任制，坚持党政同责、一岗双责。县委、县政府主要负责人是全县安全生产第一责任人，县委常委会其他成员和政府班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。

2018年，宁武县人民政府出台了《宁武县人民政府办公室关于调整县政府领导工作分工的通知》(宁政办发〔2018〕60号)明确常务副县长田贺玉负责县人民政府常务工作，协助县长负责审计、工业、煤炭、安全生产、市场监督管理、公路交通、国有资产管理、经研、信访等方面的工作；芦芽山风景区管理中心副主任乔玉龙(副处级)协助常务副县长负责煤炭安全生产方面的工作。2019年机构改革后，他们俩人关于安全和煤炭的工作分工没有变化。田贺玉分管县应急管理局、钜盛集团等部门。

七、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

现场作业人员在对50206回风顺槽修复过程中，违反由上向下、逐排推进的作业顺序、一次性扩帮进尺过大，执行巷道维护安全技术措施不到位，造成局部巷道顶部锚杆、锚索破断失效，顶板失稳，瞬时冒落，是造成这起事故的直接原因。

2.间接原因

(1)庄旺煤业技术管理不到位。综掘二队安排班长代替技术人员(请假)向7名作业人员贯彻学习《50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施》，没有学习记录，现场作业人员没有掌握正确的施工顺序；技术科对《50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施》的执行情况监督不严格，未发现现场作业人员一直存在的错误施工顺序。

(2)庄旺煤业安全管理不到位。综掘二队队领导对作业人员班前教育缺失，安排班长在宿舍简单召开班前会；50206回风顺槽作业人员无上岗证，入井不登记，没有佩戴人员定位识别卡，这些现象没有得到检查制止；安全管理人员对50206回风顺槽安全检查流于形式，未发现现场作业人员一直存在的错误施工顺序并加以制止和纠正；安全员工作失职，未掌握巷道加固维护安全技术措施，跟班期间安全检查不到位，发生事故时，已脱离岗位。

(3)庄旺煤业劳动用工不合规、安全教育培训不规范。招聘不符合准入条件的工人，招录新工人用工手续不完备；新招录人员先上岗后培训，一直未取得上岗证，违反规定安排入井作业，隐藏不符合规定用工的信息。

(4)钜盛集团未认真落实主体企业安全生产管理责任，对庄旺煤业安全生产工作管理存在盲区。未发现庄旺煤业措施贯彻、现场施工、安全教育培训、劳动用工等方面存在的隐患和问题。

(5)宁武县应急管理局(县地方煤矿安全监督管理局)督促企业落实安全生产主体责任不到位，对庄旺煤业安全生产监管不到位；宁武县委、县政府领导煤矿安全生产工作不力。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

八、责任划分与处理建议

(一)不再追究责任人员(1人)

(二)已采取刑事措施人员(4人)

(三)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(24人)庄旺煤业(10人)、钜盛集团(8人)、政府及监管部门(6人)

(四)对有关责任单位的处理建议

1、依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》(晋政办发〔2012〕34号)第四条第(二)项的规定，责令庄旺煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，暂扣庄旺煤业的《安全生产许可证》。

3.庄旺煤业发生事故，造成6人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条的规定，对庄旺煤业处罚款人民币100万元。

4.宁武县委、县政府贯彻落实上级关于安全生产的方针、政策及规定不到位，对部门的机构改革工作抓的不紧；对宁武县应急管理局履行安全监管职责监督指导不力；督促钜盛集团落实安全生产主体责任不够。责成宁武县委、县政府向中共忻州市委、忻州市人民政府作出深刻书面检查并切实做好整改工作。

九、防范和整改措施及建议

煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿安全生产、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

(一)完善技术体系，优化采掘接替方案，尽可能避免和减缓采掘活动的多重扰动叠加。从矿井采掘接替现状分析，5号煤层回采煤量约5年左右，建议将50206回风顺槽暂时封闭，以后根据接替需要再适时启封。要加强与相关科研院所的合作，进一步开展矿压监测、支护研究等工作。

(二)加强顶板管理。在破碎围岩条件进行掘进、维修巷道等施工作业时，要事先评估稳定性状况，预测可能的风险形式及危险性大小；进行必要的支护方案研究，确定恰当的支护方式；制定有针对性的安全技术措施，尤其是超前和临时支护措施，必要时进行超前注浆加固；进行必要的巷道变形、支护受力等矿压观测研究工作，及时掌握巷道稳定性状况，适时进行支护加固工作。

(三)加强现场管理，确保安全管理人员认真履行职责，发挥好安全员、安检员、跟班队组领导和矿领导的管理作用。做好隐患排查工作，杜绝违章指挥、违章作业行为。

(四)加强用工管理，规范劳动用工，招聘符合准入条件的工人，严格办理劳动用工手续。井下不得使用临时工。要加强新工人岗前培训，严格做到持证上岗，培训不合格不得上岗。

(五)钜盛集团要认真履行企业安全生产主体责任，健全安全管理机构，充实管理人员。加强对所属矿井的安全管理工作，做实做细隐患排查治理工作，确保矿井安全生产。

(六)宁武县要深刻汲取本次事故教训，加大煤矿安全监管工作力度，确保机构改革后煤矿安全监管、行业管理、劳动用工等部门职能到位和人员配备到位，加强五人包保小组的管理，切实发挥五人包保小组的监管作用；督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理活动，严防类似事故再次发生。