SUMMER
IS COMING
第九章：肉毒素代谢与耐药之间的关系
耐药的关键在于免疫系统是否被激活并产生长期记忆
而不是药物本身是否还在
肉毒素耐药过程
第一次注射（初次见面）
肉毒素蛋白（抗原）进入身体后，对免疫系统来说是陌生的，因此免疫细胞会进行观察、取样、分析，这个过程本身不一定会产生足以导致失效的抗体，但完成了信息登记
短时间内再次注射（加强记忆）
在免疫系统刚产生记忆的时候，再次注射肉毒素，等同于帮助免疫系统再次复习一遍，而免疫系统立刻警惕，迅速产生大量高亲和力的抗体来中和，然而抗体能够在体内存在很长时间，即使肉毒素早已被代谢掉
因此，真正的耐药，不是上一次的注射毒素残留，而是两次注射间隔时间太短，持续激惹了免疫系统，完成了从记住到攻击的转化
短期间隔注射 (“加强针”)就是在免疫系统正在启动、记忆正强的节骨眼上，再次提供大量抗原，这是产生耐药抗体的最高效方式
如何避免肉毒耐药
足够长间隔注射 (≥3个月)
等待免疫系统的警觉性自然消退
当免疫系统逐渐“遗忘”这件事后，再次注射会大大降低了产生抗体的风险，因此，一方面，虽然药效分子在数周内被代谢清除，但前一次注射引起的免疫警觉期还未过去，此时再次注射，风险极大。另一方面，一旦不幸产生了高水平的血清中和抗体（真性耐药），这些抗体能在体内维持数年之久。在这段时间里，无论怎么注射，等待多久，只要再次注射同类型的肉毒素，都会被体内早已存在的中和抗体瞬间捕获、失效，完全无效
因此，药物代谢是“清场”，而耐药是免疫系统建立起了“长期防御”， 正是为了避免触发这种长期防御，临床才反复强调，两次注射必须间隔至少3个月，让免疫系统保持“静默”
第十章：导致肉毒代谢较快的原因
Space Day of China
当人们谈论肉毒素“代谢快”时，通常指的是药物效果的持续时间缩短了，而不是毒素分子本身的清除速度，真性耐药是免疫系统产生了“长期防御”，而效果缩短是一个更复杂、更常见的问题，往往由多种非免疫因素导致
导致肉毒素效果“显得”变短，即功能恢复过早的三大类原因
一、内在自身原因（身体状态与个体差异）
这是最常见、也最难改变的一类因素，
主要包括身体的新陈代谢、肌肉特性和身体状态
新陈代谢率极高
年轻与运动习惯
年轻人和有高强度运动习惯的人，身体新陈代谢率整体较高，修复能力极强。他们身体启动“神经再芽生”（即长出新的神经末梢重建连接）的过程可能更快、更活跃，导致肌肉功能提前恢复，这是最常见的原因之一
妊娠期与哺乳期
此期间身体新陈代谢处于特殊状态，且激素水平剧烈波动，可能加速药物代谢，同时为安全考虑，此阶段不建议进行注射治疗
甲状腺功能亢进（甲亢）
甲状腺激素直接调控人体的新陈代谢速度。甲亢患者全身代谢极快，也会显著缩短肉毒素的作用时间
肌肉因素的个体差异
肌肉体积与力量
如果目标肌肉（如咬肌）异常发达、体积大，常规剂量可能不足以让其充分放松，且强大的肌肉力量可能更容易突破神经的化学阻断，表现为效果不佳且恢复快
肌肉活动频率与强度
这是常被忽视的因素，如果有下意识或职业性的高频表情习惯（如频繁皱眉、眯眼），等于在不断“锻炼”被注射的肌肉，这会刺激神经连接更快恢复
受体敏感性的先天差异
每个人神经末梢对肉毒素分子的亲和力存在先天差异。敏感度低的人，同样剂量下，初始效果就可能不理想，且持续时间短
免疫系统的“沉默清除”（非抗体介导）
部分个体可能对肉毒素有更快的非抗体依赖性清除能力，即其肝脏或其他系统能更快地代谢掉在血液中循环的微量毒素蛋白。这与我们之前讨论的“真性耐药”不同，它不产生中和抗体，但可能轻微影响效果时长
二、药物相关原因（产品与操作）
这部分直接关系到医生操作和产品选择，
是完全可以优化和控制的
单次注射剂量不足
这是导致效果不持久的第一大技术原因，医生为避免僵硬等副作用，可能选择了过于保守的起始剂量，剂量不足时，神经肌肉接头没有被完全阻断，部分功能一直存在，恢复起来自然更快
注射技术与精确度
注射层次错误
肉毒素必须精准注入肌肉层。如果注射过浅到皮下层，不仅效果差、浪费药物，还可能因吸收快而影响时长
位点选择偏差
未将药物注射到肌肉活动最活跃的区域（运动终板密集区），导致部分肌束未被阻断，让人感觉效果不彻底或恢复快
药物配制与保存
过度稀释
使用过多生理盐水稀释药物，使浓度过低，可能导致药物在组织内弥散过快并被提前吸收，无法有效进入神经末梢
储存失当
肉毒素是生物制剂，极其脆弱。配制前的储存温度异常或配制后放置过久、受过剧烈摇晃，都会导致药物蛋白变性失活，直接影响效果和时长
产品品牌特性
不同品牌（如Botox、Dysport、Xeomin等）的赋形剂不同，导致其在组织中的弥散特性有差异
三、外在环境与生活方式因素
这类因素往往能与你自身原因协同作用，加速肌肉功能恢复
局部高温环境
原理：桑拿、高温瑜伽、泡温泉、过热的洗澡水等，都会使身体局部血管显著扩张，血液循环急剧加速。这可能在注射后早期（通常建议48小时至1周内）加剧药物的全身性吸收和清除，从而减少了停留在局部靶向神经的剂量，可间接影响效果的峰值和持久性
术后不当护理
早期按压与按摩：注射后立刻或过早按摩、揉搓注射部位，会直接将尚未完全固定的药物挤压到非目标区域，导致靶点药物流失
剧烈运动过早：注射后短期内进行高强度有氧运动，会极大加速全身血液循环，与高温环境同理，可能增加药物的过早清除
TAKE A TRIP
第十一章、热环境导致肉毒素代谢过快
“热环境加速代谢”的实质，并非加速毒素分子本身的化学分解，而是通过物理方式减少了能最终起效的药量，导致效果变差、变短
这背后的逻辑是：热 → 血管扩张、血流加速 → 药物被过早“冲走” → 进入神经的药物总量减少 → 效果减弱、恢复加快
第一步：热如何改变了局部生理环境
（血管舒张与血流加速）
直接作用
当皮肤及皮下组织受热（如桑拿、热瑜伽、暴晒、热敷），局部温度升高，会直接刺激血管平滑肌松弛，导致小动脉、毛细血管前括约肌显著扩张
间接作用
热刺激会引发局部释放一些血管活性物质（如组胺、缓激肽），进一步加剧血管扩张
结果：注射区域的血流量和血流速度急剧增加
第二步：血流量增加等于药物效果流失
（冲刷效应）
肉毒素注射到肌肉后，它的命运分两条路
有效路径
一部分毒素分子能迅速找到并紧密结合到运动神经末梢的受体上，然后被“内吞”进入神经细胞。这部分一旦结合，就相当稳定，不易被血流冲走，是能真正起效的“种子选手”
无效路径
更多的毒素分子会留在组织液、血液或细胞外基质中。它们是“候选队员”，需要时间慢慢向神经末梢迁移、结合。这部分分子的命运，直接决定了最终有多少药能进入神经（即生物利用度）
热导致的“冲刷效应”就作用于这后一部分
血流加速后，就像给河流通了最大的流量，那些尚未与神经结合的、游离在组织液中的毒素蛋白分子，会被大大加快速度吸收进血液，并随全身循环带走，最终被降解清除，相当于药物还没来得及找到它的“工作目标”（神经末梢），就被血液循环这个“快速清运系统”给冲走了，最终进入神经末梢发挥作用的毒素有效总量大幅减少
最终结果：剂量-效应曲线左移
热环境主要通过物理性地减少药物在靶组织的驻留量和吸收量，拉低了药物的生物利用度。 真正进入神经末梢起效的分子少了，肌肉放松不完全，身体自身的修复机制（神经再芽生）也更容易让肌肉功能提前恢复，宏观上就表现为“代谢快”、“效果短”
因此，注射后早期（通常48小时至1周内）避免受热这个医嘱如此关键——这个时期正是药物分子与神经结合的关键窗口期
Space Day of China
第十二章、肉毒素在医疗领域的药物用量
肉毒素的医疗应用核心在于“剂量”和“靶向”的精确控制，这使其从最毒物质之一转变为有效且安全的药物
肉毒医疗应用安全性建立在以下关键的科学原理和操作规范之上
从剧毒到良药：安全应用的三大基石
极低的治疗剂量
这是最核心的原则，医疗应用的单次剂量极低，远离中毒阈值
安全阈值巨大
临床用于美容治疗的常见总剂量通常在50-100单位之间，这仅相当于成人半数致死量（LD₅₀，约2500-3500单位）的1%-2%。一般公认的单次安全剂量上限为400-500单位
剂量有严格上限
美国FDA批准的A型肉毒素（保妥适）在成年患者中，一个3个月周期内的最大累积剂量不应超过400单位
局部靶向注射
直接将药物注射到目标肌肉（如皱眉肌），实现局部麻痹，在治疗剂量下，药物主要局限在注射区域，不会扩散至全身
作用可逆性
肉毒素通过阻断神经信号让肌肉暂时“休息”，而非破坏神经。
其作用是暂时性的，效果通常在3-6个月内会完全消失，且身体通过形成新的神经末梢来恢复功能，这在药理学上称为“化学去神经”作用
长期影响与最大耐受量
单次极限剂量
市场上不同品牌的肉毒素效价和剂量标准不通用，无法直接换算。但普遍安全上限约为成人单次不超过400单位，但临床上通常会使用远低于此的剂量
过量中毒剂量
当剂量超出安全范围，就会出现风险,文献指出，单次剂量超过500单位可能出现中毒症状，超过2000单位则可能致死，中毒通常表现为全身肌肉无力、吞咽和呼吸困难的全身性反应，而非局限于注射部位
长期使用的潜在问题
风险的根源是操作不规范，长期在正规机构由专业医生操作，常规剂量通常是安全的；出现严重危害或后遗症，多与医生操作不当、药物来路不明或过量注射有关
主要潜在风险
局部效应：最常见的是药物意外扩散导致的暂时性上睑下垂、表情僵硬等，通常在数周内可恢复
耐药性：极少数频繁、大剂量注射后，身体可能产生抗体导致后续治疗失效
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第十三章、肉毒素的起效时间因人而异
每个人施打肉毒素的感觉和起效时间并不一样，这两者之间并不矛盾，甚至可以说是同一个生理过程中的不同感受
一、科学定义的“起效”
需要1-2周的精密生物过程
“1-2周达到最佳效果”指的是肉毒素完成其完整的药理过程所需时间
1、锁定目标（0-30分钟）
肉毒素分子需要找到并紧紧附着在运动神经末梢特定受体上
2、进入细胞（30分钟-数小时）
接着被神经末梢“吞入”内部，这发生在注射后数小时内
3、剪断信号（数小时-72小时）
进入神经后，毒素的活性部分开始剪断SNAP-25蛋白，停止释放“收缩”信号。这一步是肌肉松弛的真正开始，通常需要24-72小时才会有感觉
4、肌肉收缩力阶梯式下降
最终，缺乏信号的肌纤维逐渐停止收缩，宏观上表现为皱纹变浅、肌肉无力。这个过程是渐进的，达到肉眼可见的、稳定的理想状态，通常就需要1-2周
二、肉毒起效快的错觉
物理压迫效应
最直接的原因是注射时，药液本身会占据一定空间，对周围组织产生挤压
（这就像充水的气球会鼓起一样，这种体积效应能立刻“填平”或“撑起”一些细微皱纹，让你产生效果立竿见影的错觉，它通常在几小时后会随着药液吸收而消失）
水肿的掩盖作用
注射针对皮肤本身是一种微小的创伤，会引起局部轻微水肿
（皮肤轻度肿胀后，会变得更为平滑饱满，这也会暂时性地让皱纹看起来不明显。这个效果不仅不是肌肉放松，反而是由炎症反应带来的）
个体的生物敏感度差异
极少数人可能神经末梢的受体对肉毒素分子特别“饥渴”，结合和内吞的过程发生得比常人稍快，从而在24小时内就感受到肌肉力量的初步变化，这属于正常范围内的个体差异，但这不等同于已经完全起效了
精神作用
你的大脑在等待效果，这种强烈的心理预期，会让你对任何微小变化都高度敏感，从而主观上放大了“变化”的信号
三、为什么肉毒素的起效速度不同
真正产生肌肉松弛效应后，起效快慢还受以下因素影响
注射部位：
小肌肉、活动频繁的部位（如眼周鱼尾纹）起效感觉更早、更明显，大肌肉（如咬肌）则需要更长时间
剂量浓度：
在安全范围内，单点剂量足、浓度高，起效会相对更快
个体代谢与神经反应：
正如你所问，每个人身体的修复能力和神经末梢对药物的敏感程度天生就不同，这直接影响了感受到初步效果的时间点
第十四章、不同部位剂量、起效及维持时间的区别
每个人对肉毒素的感受不同，除了对药物的敏感度区别外，每个部位的肌肉解剖结构、功能需求、运动强度和皮肤厚薄都有不同影响
咬肌
这个部位是大而厚的咀嚼肌，体积大、力量强，主要功能是咀嚼；肌这个部位需要较大剂量使体积庞大的肌纤维萎缩，从而让下面部轮廓变柔和，平均起效时间较慢，通常2-4周开始感觉到变软，1-3个月才达到最佳瘦脸效果，效果维持期也是最长的，一般为6-12个月，因为肌肉体积恢复需要更长时间
眼周
眼轮匝肌是小而薄的环形表情肌，运动频繁、精细，用于自然闭眼和微笑，眼部注射特点是小剂量、多点精准注射，减弱肌肉过度收缩导致的皮肤褶皱，同时保留正常闭眼功能。眼部肉毒的起效时间是最快的，通常24-48小时就会有感觉，1周内效果非常明显，但其维持时间中等偏短，约3-4个月，因表情丰富且频繁，功能恢复快
额头
额肌是面积大而扁平的片状肌，负责抬眉，与眉部、眼周肌肉形成复杂的力学平衡，适度力量减弱额肌的收缩力，可以抚平皱纹，关键是剂量必须平衡，保留一定抬眉功能，避免压迫眉毛；起效时间中等，约3-5天开始有显著感觉，1-2周效果趋于稳定，维效期中等，约4-6个月，注射点、层次和剂量必须与眉部、眼周协调考虑，否则极易导致眉形改变（如压眉）或表情不自然
肌肉越大越厚，起效越慢，但维持越久
肌肉越小越薄、运动越精细，起效越快，但维持也越短
第十五章、肉毒素分子量大小、单位及效果的区别
肉毒素分子量大小主要影响其在组织内的扩散范围（弥散度）进而影响注射的精确性，但这与产品纯度是两个不同的概念
分子量的单位：道尔顿 (Da)
“道尔顿 (Dalton, Da)”是用于衡量原子和分子质量的单位，在生物大分子领域，更常用“千道尔顿 (kDa)”
肉毒素的两种分子量形态
当我们讨论肉毒素分子量大小时，其实是在描述两种不同的形态
核心活性部分（~150 kDa）
这是所有A型肉毒素发挥阻断神经信号功能的核心，由100 kDa的重链和50 kDa的轻链构成
商业产品复合物（300-900 kDa）
为提高稳定性，活性毒素分子会与血凝素等非毒性“保护性蛋白”结合，形成更大的复合物。不同品牌的核心区别就在于其保护性蛋白以及因此形成的复合物分子量大小。保护性蛋白在注射进入人体后会迅速分离，释放出核心毒素发挥药效
大分子量 vs 小分子量：核心区别是“弥散度”
不同分子量最核心的临床区别在于弥散度
（即药物从注射点向周围组织扩散的倾向性）
大分子量复合物 (如~900 kDa)
代表为保妥适 （均一的900 kDa），因复合物体积较大，其扩散范围相对更小、更可控，这有助于实现精准治疗，尤其适合处理精细部位，如眼周鱼尾纹、眉间纹等
混合分子量复合物 (如300-900 kDa)
吉适（500-900 kDa混合）和衡力（300/500/900 kDa混合）
因其包含较小分子的复合物，理论上具有更强的组织渗透性，扩散范围可能更大一些。有人认为，这种特性在治疗咬肌（瘦脸）、斜方肌（瘦肩）等大肌肉群时可能成为一种优势，有助于药液在更大的肌肉区域内均匀分布
主要品牌分子量与弥散度对比
（品牌 、复合物分子量范围、弥散特点）
1、保妥适
均一的 ~900 kDa，扩散范围相对较小、可控
2、吉适 (Dysport)
500-900 kDa 混合， 包含小分子复合物，扩散范围可能较大
3、衡力 (Hengli)
300-900 kDa 混合，分子量分布宽，理论上扩散潜力更大
4、净优明 (Xeomin)
核心活性毒素 ~150kDa，不含保护性蛋白，以“裸毒素”形式存在
分子大小≠纯度
高纯度是指产品中不含无活性的杂质蛋白，与分子量大小是两个概念。Xeomin正是通过纯化工艺去除了所有保护性蛋白，只留下150 kDa的核心毒素，其理论优势是降低了产生抗药性的风险
弥散度的决定因素
有最新研究观点认为，弥散范围并不仅仅由复合物分子量大小决定。注射时的剂量（即150 kDa核心神经毒素蛋白的量）、稀释浓度和注射体积等因素，同样起着关键作用
第十六章、肉毒素目前的适应症全解
（肉毒毒素的推荐注射方法）
面颈部皱纹
眉间纹
眉间纹又称皱眉纹，主要由眉间复合体（眉间复合体包括位于深层的皱眉肌、浅层的降眉间肌和降眉肌）的活动引起，额肌和眼轮匝肌也部分参与了眉间纹的形成
皱眉肌起于眉弓内侧额骨鼻部的下端，肌肉跨眶上血管神经止于眉中部以内；降眉肌和降眉间肌位于鼻骨中线浅层，皱眉肌内侧，向上止于眉间鼻根部皮肤
皱眉肌和眼轮匝肌收缩时使眉毛向内向下移动，而降眉肌和降眉间肌收缩时向下拉动眉毛，形成眉间区域的垂直皱纹，同时降眉间肌的收缩还可产生眉间区内眦间的水平皱纹
男性患者由于面部皮肤厚度、皮脂腺、汗腺密度和肌肉量均较高，用量较大，总用量一般不超过40 U
研究表明在一定范围内（至多125 s.U）增加剂量可加强肉毒毒素的作用效果，但以保妥适为例，超过50U时随剂量提高疗效反而减弱
影响疗效的因素
研究表明肉毒毒素的作用受到年龄的影响，随着年龄增长，真皮胶原退化，肌肉含量减低，这些因素导致50岁以上的患者使用肉毒毒素改善面部皱纹的有效率低于年轻患者。个别患者体内产生针对肉毒毒素的中和抗体也会导致疗效降低
不良反应
与其他部位相比，眉间区域注射时眼睑感觉障碍、眼睑下垂和水肿等不良反应的发生率更高，多为轻中度，可自愈，不良反应常在注射1～2周内出现，持续2～3周或更长时间
额纹
额纹，又称抬头纹，是额肌收缩在前额形成的水平皱纹
额肌是位于前额的片状肌肉，呈四边形，起自帽状腱膜，下方是部分纤维和降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌相交，止于眉部皮肤；额肌下部分肌肉收缩可以抬高眉毛和上眼睑，上部肌肉收缩将发际线下拉
注射前需观察患者眼睑和眉毛的位置和对称性，如果其眉毛过低、上睑脂肪较厚或上睑下垂，注射后出现眼睑沉重和抬眉困难的概率较高
距离眉毛2 cm范围内需要慎重注射，可采用微量肉毒毒素皮内注射，以避免过度放松额肌，导致眉毛和上睑下垂
研究显示韩国人额肌宽于欧美人，提示亚洲人额肌注射时需要注意靠近发际的外1/3，避免残留的肌肉过度收缩，出现如眉毛外侧过度上扬等副作用
额肌注射剂量和性别、肌肉的力量关系很大，文献报道欧美人的额肌力量和活动度明显高于日本人，提示亚洲人注射额肌时需要的剂量也比欧美推荐剂量低；男性剂量高于女性，女性的总剂量为6～12 U，男性为8～20 U（20～60 s.U）
注射层次建议皮下或肌肉浅层，额肌在低剂量肉毒毒素下即可产生反应，建议从小剂量开始，以免出现表情呆板的现象
鱼尾纹
“鱼尾纹”是指由眼睛外眦外侧呈放射状分布的皱纹，形似鱼尾，故名“鱼尾纹”，“鱼尾纹”是外眦部的眼轮匝肌收缩牵拉表面皮肤而形成的，此皱纹在大笑时更加明显
眼轮匝肌起于睑内侧韧带、额骨上颌突、上颌骨额突，最终附着于睑外侧韧带及附近的骨面，部分纤维在眼裂外侧上下交叉，止于外眦部皮肤；部分纤维移行至额肌、皱眉肌和提上唇肌
眼轮匝肌位于皮下，范围广泛覆盖整个眼周，向下可超过颧骨位置，可分为四个部分：眶部、睑部、外侧带和内侧带
部分人有“鱼尾纹”的同时伴有眶下纹，最好进行联合治疗，避免放松了外眦部的眼轮匝肌，导致其他部分的肌肉代偿性收缩，加重眶下纹
起效时间和疗程设置：“鱼尾纹”一般在注射肉毒毒素后3 d左右即有明显的改善，但较面部其他部位除皱的效果持续时间短，通常为3～4个月，与所有其他部位一样，持续时间与剂量有关，较高的剂量持续时间相对更长。建议3～4个月后若皱纹出现需要重复治疗
不良反应：眼周区域注射的并发症包括瘀斑、上睑下垂，以及泪液分泌减少引起眼干燥症等，复视、眼睑外翻罕见，不良反应多为轻中度，可自愈。下睑皮肤松弛或睑袋者要慎用肉毒毒素注射，容易加重睑袋和皮肤松弛，可以配合光电治疗，适当减少肉毒毒素的使用剂量
皱鼻纹
皱鼻纹指皱眉或大笑时鼻背或鼻根外侧出现水平或扇形皱褶，严重者可延伸至下眼睑和脸颊
降眉间肌和鼻肌的过度活动与皱鼻纹的形成有关，其中鼻肌横部起主要作用
鼻肌横部肌纤维起自上颌骨切牙窝外上方，绕鼻翼基底沿鼻翼外侧向背侧上部走行，肌束逐渐变薄，在鼻背中部和降眉间肌交织，并与对侧汇合
口周皱纹
口周皱纹指嘴唇及口周放射状皱纹，与口轮匝肌收缩有关，口轮匝肌呈扁环形，由围绕口裂数层不同方向肌纤维组成
部分纤维从唇的一侧延伸至对侧构成口轮匝肌浅层，是口轮匝肌的固有纤维；其中层主要由颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌、降口角肌和降下唇肌的纤维参与组成；来自颊肌唇部部分纤维的构成口轮匝肌深层
口轮匝肌由面神经颊支支配，其主要作用是闭唇，并参与咀嚼、发音等；随着年龄增长，唇部皮肤和皮下组织萎缩，以及口轮匝肌反复牵拉，导致口周皱纹的形成
注射位点太靠近口角会引起非目标肌肉麻痹，出现不对称、嘴角下垂、流口水等不良反应。剂量取决于肌肉力量、皱纹的严重程度和皮肤弹性
注意事项：建议从较低剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到预期效果。高剂量可能会导致嘴唇功能受损，影响饮水、进食或说话。对于口腔正常功能依赖性高的从业者需慎重接受治疗。由于肉毒毒素注射改善下唇皱纹时出现不良反应的风险较大，非必要时应避免采用
木偶纹
木偶纹表现为从口角斜行向下的皱褶
主要是由颊部软组织下垂引起
降口角肌呈三角形，起自颏结节与第一磨牙之间下颌骨体下缘的外侧面，向内上方走行，最终集中于口角与口轮匝肌和笑肌融合，可向下牵拉口角，增加患者的苦相面容
注射方式和剂量：建议注射颏孔下方的降口角肌的下1/3，每侧1个点，注射点位于鼻翼与口角延长线与下颌缘交点上方1 cm，斜行入针注射层次为皮下，每点2～4 U（5～10 s.U），注意避开降下唇肌（位于降口角肌的下方），因此应浅表注射并尽量远离中线位置
颏部鹅卵石样外观（颏肌放松）
由颏肌收缩导致下颏表面凹凸不平
呈现橘皮样或鹅卵石样外观
颏肌是分布于口周的楔形肌肉，起自下颌骨切牙牙槽突处骨面，垂直走行向下覆盖下颏，止于下颌中线处皮肤。颏肌收缩能够使下颏上提和下唇前伸
由于亚洲人出现小颏畸形和颏肌过度活跃的比例更高
不良反应：如果注射剂量过高、注射部位太靠上或靠外可能会影响降下唇肌和口轮匝肌，造成流涎、言语障碍、口唇不对称和下唇下垂等。因此注射点尽量靠下、靠近中线能够防止这些不良事件的发生
颈部索条、颈横纹及下颌缘提升
颈部条索是由于颈部皮肤和软组织松弛下垂，颈阔肌及口底部肌群为支撑表面松弛下垂的组织持续高张力收缩而形成的纵向条索
颈横纹是颈阔肌向外下方牵拉颈部皮肤，加上颈部皮肤本身较薄并随着皮肤老化进一步萎缩，从而出现水平的皱折
颈阔肌是宽阔的薄片状肌肉，起自三角肌、胸大的浅筋膜，向上内方走行，越过锁骨，止于下面部的不同区域，其收缩可下拉下颌、嘴唇及口角，有时能下拉面颊
肉毒毒素在治疗颈部条索的应用较为成熟，对于皮肤弹性较好、下颏脂肪较少者疗效更佳，但单纯的肉毒毒素治疗对于颈横纹的改善有限
下颌缘提升注射方式及剂量：
由于颈阔肌牵拉会加重下半面部软组织松垂，可以通过注射颈阔肌表层纤维，提升下颌轮廓，该治疗又被称为Nefertiti提升，具体注射方法是沿下颌缘每侧注射1～3排，每排3个点，间隔1～2 cm，每点1～3 U
颈部注射潜在的严重不良反应包括吞咽困难、发音困难、颈部无力，通常这些不良反应是由于在中线位置注射剂量过大或过深引起，治疗时需注意避开。其他颈部注射相关的不良反应包括颈部肌肉酸痛、口干等，后者与注射过深有关。需注意除颈部条索外，表浅的皮内微滴注射与皮下浅层注射或颈阔肌表层纤维注射均能取得良好效果，避免注射过深。此外，每次颈部治疗的总剂量一般不超过50 U，最大不超过100 U
肌肉体积缩小
咬肌肥大
咬肌是在咀嚼动作中发挥作用的最大和最有力的肌肉，呈四边形，分为浅、中、深3层
浅层起于上颌骨颧突、颧弓下缘1/3,止于下颌角和下颌支外面的下半部；中层起于颧弓前2/3的深面及后1/3的下缘，止于下颌支深部；深层的咬肌起于颧弓的下缘和内面，止于冠突和下颌支上部
咬肌收缩使下颌骨抬高和隆起，良性咬肌肥大会引起下面部变宽及下面部曲线变方（“方形”脸），在亚洲人中较为常见，肉毒毒素注射能够诱导咬肌失用性萎缩，体积缩小，使下面部变窄
纠正方形脸之前需要先评估成因，肉毒毒素注射仅适合由于咬肌肥大引起的下面部宽阔，对脂肪堆积、骨骼突出或皮肤过度松弛下垂导致的“方形”脸效果不佳；体积越大需要的注射剂量越大
起效时间和疗程设置：通常咬肌注射后2～4周开始起效，10～12周疗效达到高峰，作用可以维持约6个月，推荐每年进行2～3次注射维持效果
不良反应：与咬肌注射相关的主要不良反应包括咀嚼力下降、面部表情不对称、肌肉不均匀隆起。
其中，最常见的是咀嚼和（或）咬合力减弱，与肉毒毒素剂量呈正相关，通常发生在注射后的2～4周，在第3周达到峰值，持续1～2个月
注射层次过浅或靠近颧骨的下方进行注射，可能会影响笑肌和颧部肌肉影响面部表情；肉毒毒素分布不均匀还会导致局部肌纤维代偿性收缩，在咀嚼时异常突起
腓肠肌注射
外观粗壮的小腿主要是由发达的腓肠肌引起，腓肠肌位于小腿后侧皮肤深面，属于浅层肌肉，有内、外侧两头，分别起于股骨内、外侧髁，内侧头的起点常较外侧头高，两头向下，在腓骨头附近合并，它主要负责足底和膝关节屈曲
腓肠肌深层是比目鱼肌，主要功能是站立、行走及保持姿势，腓骨长肌背靠腓肠肌从外侧膝盖到踝关节，它的主要功能是外展和外翻足部，腓肠肌与比目鱼肌能够相互代偿
适度注射肉毒毒素至腓肠肌内侧头内侧缘和外侧头外侧缘可使腓肠肌失用性萎缩，在腓肠肌肌肉缩小的同时而又不会影响小腿的功能，从而使小腿外观上更加纤细，更加修长
不良反应如肌痛、抽筋一般不影响日常活动，在1～2个月内可自行恢复；部分患者由于比目鱼肌的代偿性增大，会导致注射效果不佳，但剂量过大如每侧超过200 U，可能会出现小腿肌肉过度虚弱
可采用两步注射法
两次间隔2～3个月，以减少小腿肌肉无力的风险
在第一阶段，通过在腓肠肌内注射来改善整体的小腿轮廓；在第二阶段，通过比目鱼肌内注射来减少肌肉体积提供进一步的轮廓改善
从事职业对于小腿肌肉正常功能依赖性高者应慎重接受这种治疗，肪型患者建议先减脂再重新评估
斜方肌注射
斜方肌是覆盖中线两侧颈项部和背部上半部分的两块扁三角形的表层肌肉，其范围较广，肌纤维分为上部、中部和下部3部分
斜方肌起自上项线、枕外隆突、项韧带和全部胸椎棘突，止于锁骨的外侧1/3、肩峰和肩胛冈
主要的功能是带动肩胛骨的运动。高高隆起的颈肩部主要因斜方肌上部肌肉肥大造成，将肉毒毒素注射入斜方肌上部使肌肉体积变小，有助于柔和肩部线条；此外，将长期处于收缩状态的肌肉松弛后，肌痛的症状也会得到缓解
斜方肌体积减小在注射后1个月最明显，单次注射效果可维持4～6个月
治疗多汗症（腋部、掌跖）
多汗症
为在正常的环境温度和条件下，局部或全身皮肤出汗量异常增加，通常分为原发性和继发性，原发性多汗是最常见的类型，典型受累部位是腋窝和掌跖
肉毒毒素通过抑制胆碱能神经介质-乙酰胆碱的释放，从而抑制由胆碱能神经支配的汗腺分泌。美国于2004年批准使用A型肉毒毒素治疗腋部多汗症
根据多汗症疾病严重程度表对患者进行评级，对于严重程度为3～4级，药物治疗不佳的患者可以建议采用肉毒毒素注射治疗
腋部多汗症
腋部多汗症注射深度为皮下2 mm。建议适当稀释肉毒毒素，每点间隔1～2 cm，注射剂量2.5～5 U，平均单侧总剂量约50 U，当治疗面积较大时每侧注射60～100 U
目前认为低剂量组（每侧50 U或100 s.U）与高剂量组（每侧75 U或200 s.U）在腋部多汗症中的有效性差异无统计学意义，一般建议根据治疗面积决定治疗总剂量，相关研究提示肉毒毒素治疗青少年（12～17岁）腋部多汗症是有效安全的
手掌多汗症
针对手掌多汗症，建议稀释浓度为25～40 U/ml（100～200 s.U/ml），平均每侧注射点5～50个（包括每根手指部位2～3个注射点），间隔1～1.5 cm；每侧注射50～100 U（100～200 s.U），单点注射剂量为1.7～3.3 U（10～20 s.U）
足底多汗症
足底多汗症注射深度可达4～4.5 mm，建议注射浓度为25～40 U/ml，每侧注射50～200 U，每侧注射点15～50个，间隔1～2 cm，单点注射剂量2.5 U
肉毒毒素治疗足底多汗症的有效率较腋部及手部低，约20%～50%足底多汗患者对肉毒毒素治疗效果欠佳
通常在注射后1～2周内可以观察到肉毒毒素注射的止汗效果
腋部肉毒毒素注射的疗效可以持续6～10个月，手掌肉毒毒素注射的止汗效果通常可以维持3～12个月，足底肉毒毒素注射的止汗效果可以持续6～10个月
一般建议6～9个月重复注射治疗常见的不良反应包括疼痛、水肿、红斑、瘀斑和暂时性感觉减退，一般可自行消退
其中，在神经末梢分布较多的掌跖部，注射的疼痛感会更加明显且出现肌肉力量减弱，如握力降低和行走困难。掌跖部位治疗前推荐区域神经阻滞麻醉以减少疼痛
END~
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