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流行病学现状
溺水是全球第三大意外伤害致死原因，占所有伤害相关死亡的7%，世界卫生组织估计全球每年约23.6万人死于溺水[Dezfulian et al. 2024]。在美国，溺水是1-4岁儿童伤害死亡的首要原因，也是5-14岁儿童意外伤害死亡的第二大原因[McCallin et al. 2024]。一项基于美国创伤质量改进计划（TQIP）数据库的分析显示，2017-2023年间1677例溺水/淹溺伤患者中，多数存活出院，但院前心脏骤停（OR=0.15）、入院时无生命体征（OR=11.33）及低体温<35°C（OR=0.30）与存活率显著相关[Schauer et al. 2026]。
德国复苏登记处数据显示，溺水所致院外心脏骤停（D-OHCA）占所有OHCA的0.5%，其中50%发生在夏季。与其它原因OHCA相比，D-OHCA患者更年轻（中位年龄50岁 vs 72.5岁），初始心律为心搏停止的比例更高（73.1% vs 54.9%），且初始体温更低（中位31.1°C vs 35.8°C）[Hüser et al. 2025]。值得注意的是，0-10岁D-OHCA患儿的存活率（44.7% vs 16.3%）和良好神经功能预后率（34.0% vs 7.6%）显著优于同龄非溺水OHCA患儿[Hüser et al. 2025]。
院前救治与复苏策略
旁观者救援与心肺复苏
旁观者及时介入是决定溺水预后的关键环节。加拿大一项全国性研究显示，2010-2019年间4535例溺水死亡中，54.7%有救援尝试，其中74.4%由非专业旁观者实施，但48.5%采用了高风险接触式救援技术，且有74名救援者自身溺亡[Dunne et al. 2025]。专家共识推荐的最安全救援方式是从岸上用杆、绳或漂浮设备进行非接触式救援，而非直接入水施救[Barcala-Furelos et al. 2021]。
关于旁观者CPR的价值，美国CARES登记处数据显示，与EMS/急救人员启动CPR相比，旁观者启动CPR的溺水心脏骤停患者神经功能良好存活率显著更高（OR=2.85）[Ryan et al. 2023]。然而，日本一项大规模倾向评分匹配研究进一步揭示，对于年轻患者和非医疗原因溺水，传统CPR（含通气）较单纯胸外按压CPR具有更好的神经功能预后（调整后OR 1.22-12.2），提示溺水复苏中通气的重要性不可忽视[Kaneto et al. 2024]。
水中复苏与气道管理
2024年美国心脏协会（AHA）与美国儿科学会（AAP）联合发布的溺水复苏更新指南强调，溺水导致的呼吸心跳骤停以低氧为核心机制，因此复苏必须同时关注呼吸和循环的恢复[Dezfulian et al. 2024]。对于经过培训的救援人员，可在安全条件下实施水中救援通气（in-water rescue breathing），但胸外按压应在将患者转移至安全环境（如陆地、船）后进行[Dezfulian et al. 2024]。
关于院前气道管理，日本全国性倾向评分匹配研究比较了气管插管（ETI）与声门上气道装置（SGA）在成人溺水OHCA中的应用，结果显示ETI组自主循环恢复率更高（5.8% vs 4.7%，aOR=1.25），但1个月存活率和神经功能良好预后无显著差异[Yoshimura et al. 2024]。这提示在溺水复苏中，高级气道管理方式的选择对最终神经功能预后的影响有限。
溺水相关低体温与心脏骤停
低体温在溺水患者中具有双重作用。丹麦全国性注册研究纳入118例溺水OHCA患者，发现低体温组（<35°C）180天不良神经功能预后率（mRS>3）显著高于常温组（74% vs 18%），180天死亡率分别为69% vs 16%[Bitzer et al. 2025]。低体温组入院时仍在进行CPR的比例更高（45% vs 7%），ICU入住率和机械通气率也更高[Bitzer et al. 2025]。然而，该关联可能受长时间淹溺和心脏骤停等混杂因素影响。
荷兰全国性回顾性队列研究纳入160例溺水后心脏骤停合并低体温的儿童，发现接受超过30分钟高级生命支持仍未恢复自主循环的患儿预后极差——98例中87例死亡（89%），存活的11例均有严重神经功能障碍（PCPC≥4）[Kieboom et al. 2015]。日本全国Utstein登记处对992例溺水所致儿童心脏骤停的分析显示，院外CPR持续时间与1个月良好神经功能预后呈负相关，超过33分钟CPR后良好预后率仅0.3%[Komori et al. 2025]。
体外膜肺氧合（ECMO）的应用
ECMO在严重溺水患者中的应用是近年来的重要进展。德国全国性回顾研究分析了2007-2020年间12354例住院溺水患者，其中237例（1.9%）接受了ECMO支持，总体住院死亡率14.1%，ECMO组死亡率高达74.7%[Jasny et al. 2023]。院前CPR（OR=4.49）和院内CPR（OR=6.28）是ECMO患者死亡的独立危险因素，而ECMO模式、年龄和性别对生存率无显著影响[Jasny et al. 2023]。
在儿童患者中，ECMO联合心肺转流（CPB）用于溺水后低体温心脏骤停的复温与支持已有较多成功案例报道。一项系统综述纳入55篇文献，确认ECMO已成为低体温溺水心脏骤停患儿的金标准治疗手段[Bauman et al. 2021]。德国单中心研究报道11例溺水后接受ECLS/CPB的儿童（中位年龄23个月），部分患儿获得良好神经功能恢复[Gottschalk et al. 2023]。极端案例中，有7岁女童在冰水中淹溺至少83分钟、核心体温13.8°C的情况下，经ECMO复温后获得良好神经功能预后[Romlin et al. 2015]。
肺部损伤与呼吸管理
溺水导致肺损伤的核心机制是水吸入后的肺泡表面活性物质失活、肺水肿和低氧血症。一项系统综述纳入41篇文献，发现关于溺水肺损伤治疗的证据质量极低，缺乏临床随机对照试验[Thom et al. 2021]。机械通气与气压伤相关，但现有证据多来自肺保护通气策略普及之前。关于辅助治疗（抗生素、糖皮质激素、利尿剂），现有证据不足以形成明确推荐[Thom et al. 2021]。
溺水相关性肺炎（DAP）
DAP是溺水患者最常见的感染并发症。中国一项回顾性研究纳入141例淡水溺水后入住PICU的患儿，71例（50.4%）发生DAP。DAP组住院时间和PICU停留时间显著延长，但死亡率反而低于非DAP组（18.31% vs 41.43%），这可能与DAP组存活时间更长有关[Zhang et al. 2026]。微生物学分析显示，最常见的病原体为金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、白色念珠菌和鼻病毒，提示经验性抗生素治疗需覆盖革兰阳性菌[Zhang et al. 2026]。
日本报道的淡水溺水后肺脓肿病例提示，溺水相关性肺炎的病原体与社区获得性肺炎不同，以革兰阴性杆菌为主，包括铜绿假单胞菌等[Aga et al. 2026]。海啸相关溺水（"tsunami lung"）可导致包括曲霉菌在内的多种微生物混合感染，甚至播散性真菌感染[Kawakami et al. 2012]。
预后预测与风险分层
准确识别高危患者对临床决策至关重要。法国研究团队开发了DACA评分（Drowning-Associated Cardiac Arrest Score），纳入CPR持续时间>20分钟（OR=6.40）、ICU入院体温<34°C（OR=8.84）、需要有创机械通气（OR=6.83）和乳酸>7 mmol/L（OR=3.56）四个变量，AUC达0.91，以4分为截断值时预测不良预后的敏感性92%、特异性82%[Reizine et al. 2024]。
中国单中心研究纳入49例重症溺水患儿，死亡率24%，存活者中神经系统后遗症发生率22%。入院GCS评分（OR=0.43）、溺水时间（OR=1.22）和院前总时间（每延长10分钟OR=1.85）是死亡的独立预测因素，三者联合预测模型的AUC达0.912[Yang et al. 2026]。
美国全国EMS数据分析显示，1052例儿童溺水患者中23.9%为危重症（GCS<9），危重症的独立预测因素包括男性（OR=1.41）、<1岁（OR=2.54）和1-4岁（OR=1.61），而城市地区风险较低（OR=0.60）[Greenshields et al. 2025]。
知识空白与局限性
当前溺水救治领域存在显著证据空白。ILCOR范围综述指出，现有临床研究均为观察性设计，缺乏随机对照试验，且主要来自高收入国家，证据一致性差[Bierens et al. 2021]。关于溺水肺损伤的最佳通气策略、抗生素预防性使用的指征、糖皮质激素和利尿剂的价值等问题，均缺乏高质量证据支持[Thom et al. 2021]。此外，低资源环境下的溺水救治延迟问题突出——印度Sundarbans地区的患者旅程映射分析揭示了"延迟零"（救援延迟）、决策延迟和转运延迟等多重障碍[Jagnoor et al. 2025]。
未来展望
未来研究方向包括：①开展多中心随机对照试验评估溺水肺损伤的最佳通气策略和辅助治疗；②建立标准化国际溺水登记系统以促进数据整合与比较；③推进ECMO在溺水救治中的早期应用指征研究；④开发基于人工智能的预后预测工具辅助临床决策；⑤加强中低收入国家的溺水预防和院前急救体系建设。2024年AHA/AAP联合更新指南为临床实践提供了重要框架，但高质量证据的积累仍是推动该领域发展的核心需求[Dezfulian et al. 2024][McCallin et al. 2024]。
结论
溺水救治的核心原则是尽早中断淹溺过程、快速纠正低氧血症。院前环节中，旁观者启动的含通气CPR对改善预后至关重要；院内救治中，ECMO为难治性低体温心脏骤停患者提供了生存机会，但总体死亡率仍较高。溺水相关性肺炎的病原体谱以革兰阳性菌和革兰阴性杆菌为主，经验性抗感染治疗需覆盖上述病原体。预后评估需综合淹溺时间、入院GCS、体温、乳酸水平和CPR持续时间等多维指标。当前该领域高质量证据匮乏，亟需更多临床研究为救治策略提供循证依据。
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