5月21日，由中国人寿再保险有限责任公司（以下简称“中再寿险”）与上海镁信健康科技集团股份有限公司（以下简称“镁信健康”）联合编写，由中国人民大学（中再寿险镁信健康数据智能联合实验室）和南开大学（镁信健康精算科技实验室）提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）在上海正式发布。
作为连续第三年推出的行业年度重磅研究，报告指出，随着生物医药产业成为我国新兴支柱产业，商保对创新药支付也要同时进入高质量发展阶段，而商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点，亟需建设统一的商保创新药信息及运营平台，以承担信息共享、风险测算、费用结算与风险管理等功能。为此，白皮书详细剖析了中国创新药从实验室突破走向市场实现价值兑现的核心瓶颈，系统构建了商业健康险支持创新药械的全流程管理方法论，并明确了以统一产业平台为核心的未来发展路径建议，旨在打造中国创新药多元支付领域的“行业基准文本”，为商业健康险与创新药械融合的战略落地提供可操作的实践指引。
过去八年，中国创新药械产业完成了一场令全球瞩目的跨越式发展，从曾经的“跟跑者”蜕变为如今的“并跑者”，在多个前沿领域甚至实现了“领跑”，中国已成为全球最活跃的创新药械研发中心之一。2018至2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年这一比例进一步攀升至47.4%，意味着全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国。成果转化同样提速明显，2025年我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%，其中4个本土自主研发的“首创新药”（First-in-Class）成功落地，标志着中国的医药创新正从“快速跟进”向引领新机制、新靶点研发的“源头创新”稳步迈进。
创新医疗器械领域同样捷报频传，白皮书数据显示，“十四五”期间我国累计获批创新医疗器械292个，较“十三五”增长3.3倍，脑机接口、脉冲电场消融等前沿设备实现全球突破。与此同时，中国创新药出海迎来爆发式增长，2025年交易总金额达1366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款规模增长226.8%，本土创新的全球价值得到广泛认可。
白皮书指出，治疗范式的革命性突破在显著提升临床疗效的同时，也大幅推高了疾病治疗成本的上限。恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已攀升至数十万甚至百万元级别。基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖这些高值创新药械，这导致部分生物医药企业因国内市场支付能力不足，被迫在早期对外授权核心资产，陷入“卖青苗”的困境。
正是在这样的背景下，构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系，已不再是产业发展的选择题，而是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。
根据国家金融监督管理总局披露的数据，2025年我国商业健康险保费规模达9,973亿元，近十年复合增长率15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。
此外，白皮书披露，2025年创新药市场销售规模预计达1,950亿元，较去年实现显著增长，其中基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元。2025年商业健康险对创新药械支付规模已达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。这些数据清晰地表明，商业健康险已成为高值自费创新药械商业化落地的关键支撑，有效衔接了患者需求、产业发展与支付能力。
白皮书同时指出，伴随创新药械商保支付规模快速扩容，行业在保障管理与实际运营层面，仍存在不少突出短板与现实堵点。一是，保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是，精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是，创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是，保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。
这些问题若不解决，不仅会制约商保支付能力的进一步提升，也会影响创新药械的市场兑现速度。为此，白皮书系统提出商业保险公司“创新药械保障管理框架”，该框架包含目录准入管理、定价管理与运营管理三大维度，旨在推动保险行业从“拼数量”的粗放扩张转向“重价值”的精细化运营。
白皮书指出，要真正实现两个行业的深度融合，仅靠分散的企业级合作远远不够——当前行业面临的清单管理粗放、精算数据缺失、结算链路不畅、风险共担机制空白等共性痛点，根源在于缺乏跨行业协同的基础设施，深度融合仍需要一条“直通管道”来联通实现。这也正是报告将“统一产业平台建设”作为核心发展建议的根本原因：多元支付体系下一阶段的核心矛盾，已不是“要不要保”的意愿问题，而是“如何保得好、可持续”的能力问题。
报告提出，为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。该平台采用数据层、功能层、业务层三层架构，将承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。
在此基础上，AI技术将成为这条“产业直通管道”的智能引擎，为药险融合注入新动能。白皮书指出，通过隐私计算、联邦学习破解数据互信与合规壁垒，实现“数据可用不可见”；利用多模态解析与知识图谱，可优化理赔审核效率；通过AI辅助被保险人用药个案管理，可破解TPA服务产能瓶颈；基于真实世界数据挖掘，还能反哺药企研发与市场策略优化。同时，白皮书特别强调，AI应用必须严守合规底线，坚持人机协同原则，处方权与拒赔权始终由人工专家最终决策，确保每一项决策都可追溯、可解释。
本次白皮书的发布，为药险融合发展厘清现实症结、指明转型方向。依托统一产业平台搭建与智能技术赋能，行业将逐步破除协同壁垒，推动商业健康险迈向精细化高质量发展。随着医保商保互补格局持续深化、多方协同机制不断完善，我国创新药械产业价值将充分释放，既守护群众就医用药需求，也将助力本土医药创新行稳致远，为健康中国建设筑牢坚实产业根基。
