鄄城智远木业有限公司“11·17”一般爆燃事故调查报告
2024年11月17日上午10时许，鄄城智远木业有限公司在对生物质导热油炉进行维修过程中发生爆燃事故，造成2人不同程度的烧伤，直接经济损失约155.5万元。
11月20日，鄄城县政府通过12345市长热线接到有关“鄄城县什集镇何庄行政村天牧实业有限公司锅炉发生爆炸”的情况举报，鄄城人民政府组织有关部门进行了核查。经核查属实后，鄄城县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）等法律法规有关要求，成立了鄄城智远木业有限公司“11·17”锅炉爆燃一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），县工信局、县应急局、县市场监管局、县公安局、县工会等部门派员参加，邀请3名市级专家参与调查，并特邀县检察院派员参加。县纪委监委成立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门及其人员履职情况开展审查调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。县纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。
经调查认定，鄄城智远木业有限公司“11·17”事故是一起因在维修作业过程中违章作业引起的一般爆燃生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
1.鄄城智远木业有限公司（以下简称智远木业）。营业执照载明：成立时间：2020年11月05日；法定代表人：郭某；个人独资企业，注册地址：鄄城县什集镇和庄村南88米路西；统一社会信用代码：91371726MA3UAW6N8F；营业执照经营范围：一般项目为木材加工、木材收购、木材销售和建筑用木料及木材组建加工，(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
主要原料为杨木皮、脲醛胶、面粉，产品是胶合板、多层板,采用生物质导热油炉加热。公司现有两个压板车间（南车间和西车间），热压机2台，冷压机1台、锯边机1台、打胶机2台、锅炉1台、铺张流水线1条、员工10人，年制造胶合板、多层板约20万张。
2.鄄城宏成锅炉有限公司（以下简称宏成锅炉）。营业执照载明：统一社会信用代码：91371726MAC51JGF5Q，成立于2022年11月22日，位于山东省菏泽市，法定代表人：李某。位于山东省菏泽市鄄城县古泉街道北环与S259国道交叉口东500米路南，企业注册资本20万人民币。以从事通用设备制造业为主，主要生产生物质导热油炉，生产的导热油炉未提供出厂检验报告、合格证及铭牌。
（二）事故单位车间及设施设备情况
1.涉事车间情况。涉事车间为智远木业的南车间，在公司大门口左侧，车间长20米、宽12米、高3米；涉事锅炉房在南车间东侧单独隔开，南北长6米、宽3米，位于厂区东南方位，事发当时车间停用，放置压板机一台（图1）。
图1 涉事南压板车间
2.涉事设备情况。涉事锅炉为生物质导热油锅炉（图2），长1.6米、宽1米、高1.96米。2023年9月21日购置，炉内可盛装约765kg导热油，此生物质导热油锅炉系鄄城宏成锅炉有限公司制造、安装，此产品现场无铭牌，购买锅炉时，未签订采购合同，口头约定质保期2年，在质保期内，锅炉出现问题，乙方负责免费维修。盛装的导热油型号：尊孚牌L-QC320。
图2 涉事生物质导热油锅炉
（三）事故单位管理架构情况
鄄城智远木业有限公司和鄄城宏成锅炉有限公司均属于规模小、人员少的家庭管理式小微企业，无管理框架和部门结构，无专职车间主任和安全管理人员。
二、事故发生经过及救援情况。
（一）事故发生经过
2024年11月17日上午10时许，智远木业准备开工生产时，公司生产负责人郭某发现公司南压板车间东侧的锅炉房内导热油炉掏灰口有导热油滴漏现象，立即联系锅炉制造销售方鄄城宏成锅炉有限公司派人维修。12时20分许，鄄城宏成锅炉有限公司法定代表人李某和其公司员工李某携带电焊机、砂轮机、焊条等工具准备进行维修，李某和李某利用镜子初步判定导热油炉火管焊接口有漏点。12时30分许，李某离开现场，李某留下对生物质导热油炉进行维修。智远木业员工郭某在现场帮忙维修。
12时30分许，李某开始对导热油炉进行放油作业，共放油约600Kg。12时40分许，李某拆除导热油炉前部的保温层，在出灰口上方用砂轮机进行切割作业。13时09分许，李某发现导热油炉前部的切割板有连接点，不能取下，随即使用电焊机对切割板连接点进行焊熔，在导热油炉前部切割板中间试焊熔两次，13时10分许，在铁板西侧连接点处进行焊熔时，导热油炉内瞬间发生闪燃，导热油从炉内喷出，造成李某身上衣物起火，郭某和路过的村民崔刘喜等人立即用水将李某身上的火扑灭，并将其身上衣物脱掉，郭某在救援李某时也被明火烧伤。
（二）事故信息接报及响应情况
事故发生后，郭某母亲陈某于13时12分许电话向郭某报告事故情况，直到11月20日被举报，智远木业未向属地政府、应急管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告情况[]。
（三）事故信息核查情况
11月20日，鄄城县政府通过12345市长热线接到有关“鄄城县什集镇何庄行政村天牧实业有限公司锅炉发生爆炸”的情况举报。11月21日，鄄城县应急管理局及鄄城县市场监管局分别进行了初步核查处理，经查天牧实业有限公司实际注册名称为鄄城智远木业有限公司。11月22日，鄄城县应急管理局派工作人员赴企业现场对举报中的“存在安全生产隐患”情况进行了核查并处理。12月3日，市应急管理局执法人员联合鄄城县应急局赴涉事企业进行了现场核查。经核查，该起事故属实，且未按规定报告事故信息，构成瞒报。
（四）应急救援情况
事故发生后，郭某和崔某等人用现场存放的水，将李某身上的明火扑灭，并将其身上衣物脱掉。13时15分许，智远木业员工刘某拨打了急救电话。13时18分许，郭某赶到后开车将两名伤者送往医院，在小留镇南大桥处与医院救护车汇合后，继续由救护车送医院救治。14时30分许，到达菏泽市立医院开展救治，经诊断李某大面积皮肤烧伤，郭某双手和脸上部分皮肤烧伤。
（五）事故应急处置评估
经评估，在进行维修作业前，智远木业现场提前准备了一桶水（约15KG）、两个干粉灭火器及一小车沙土等应急物资。事故发生后，郭某、崔某等人迅速扑灭明火，对受伤人员采取了的初步处理措施，并及时拨打120求助，与救护车汇合将伤者转移至救护车送往菏泽市立医院救治，第一时间组织对受伤人员进行救治，没有造成人员伤亡的扩大，现场处置迅速有力。但企业负责人未按照有关规定向向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和其他有关部门报告事故情况，同时报所在地乡镇人民政府。
（六）事故善后处理情况
事故发生后，智远木业法定代表人郭某开车将两名伤者送往菏泽市立医院，郭某给李某交了2千元住院押金，并承担郭某所有医疗费用。目前，双方对医疗费用分担及赔偿事宜达成协议并完成赔付。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因
宏成锅炉有限公司法定代表人李某在进行导热油炉维修作业时，未将生物质导热油炉内的导热油排放彻底并进行清洗置换，残余的导热油挥发并与空气形成爆炸性混合气体，在使用电焊机点焊导热炉铁板西侧连接点处时，产生高温焊渣或电弧，引起锅炉内混合气体的爆燃，明火导致现场人员烧伤、易燃物料燃烧、设备设施损毁。宏成锅炉生产的导热油炉未提供出厂检验报告、合格证及铭牌。
(二)间接原因
1.智远木业未全面落实安全生产主体责任。
（1）对外来施工人员管理不到位。未按照规定对外来施工人员进行安全生产教育培训[]，危险作业前未按照规定进行安全技术交底[]，致使外来施工人员不掌握岗位安全风险点，且未按规定监督维修人员李某在电焊过程穿戴个体劳动防护用品[]。
（2）动火作业管理不规范。动火作业安全监管缺失，未制定作业方案和安全防范措施[]，在未对动火作业开具作业票、未确认作业条件[]和未对可能存在的安全风险进行辨识[]的情况下，违规组织进行动火作业，且未对动火作业安排专人监护[]。
（3）日常安全管理不到位。未按照规定对工人进行三级安全生产教育培训[]，日常安全教育培训流于形式，未按规定组织应急演练[]，未建立安全生产全员责任制和安全规章制度[]，未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员[]。
2.政府及有关部门未认真履行安全生产监管职责
（1）什集镇人民政府
落实属地安全生产综合监督管理责任不到位，未有效协助县有关部门履行安全生产监督管理职责[]，对辖区内企业安全监管不力，未有效督促企业落实相关规章制度，对企业落实安全生产主体责任监督检查不到位。
（2）鄄城县工业和信息化局
履行工业行业安全生产主管部门管理职责不力，未有效协调指导工业企业抓好本质安全工作，督促工业企业落实安全生产主体责任不到位[]。
（3）鄄城县应急管理局
履行安全生产监督管理职责不到位，对什集镇落实安全生产监督管理工作指导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位[]。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免予追究事故责任人员
李某，群众，鄄城宏成锅炉有限公司法定代表人，实际负责人。李某未全面履行生产经营单位主要负责人职责，安全意识淡薄，未落实现场作业安全条件，未取得焊接与热切割作业特种操作证擅自进行动火作业，是导致事故发生的直接责任和主要责任人员。鉴于其在事故中严重烧伤一直处于昏迷状态，建议免于追究其相关责任。
（二）建议给予党纪政务处分和组织处理人员
1.于某，男，中共党员，鄄城县什集镇综合执法办工作人员，对辖区内企业安全监管不力，未有效督促企业落实相关规章制度，对企业落实安全生产主体责任监督检查不到位，对事故发生负有责任。建议给予批评教育。
2.孙某，女，群众，鄄城县工业和信息化局安全股科员，负责工业行业安全生产管理工作。未认真履行工业行业安全生产管理职责，督促指导工业行业企业落实安全生产主体责任不力，对事故发生负有责任。建议给予批评教育。
3.石某，男，中共党员，鄄城县应急管理局基础股工作人员，履行工贸行业安全生产监督管理职责不到位，未有效督促企业落实相关规章制度，对事故发生负有责任。建议给予批评教育。
（三）建议行政处罚单位
1.鄄城智远木业有限公司：对外来施工人员以及特种作业管理不到位，未及时向当地政府或当地负有安全生产监督管理职责的部门进行如实上报，对事故的发生负有管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百零一十四条第（一）项的规定[]，依据《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022年）第140项第1档，由鄄城县应急管理局给予其罚款49万元的行政处罚[]；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》依据第三十六条第（一）项的规定[]，依据《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022年）第146项第1档，由鄄城县应急管理局给予其罚款100万元的行政处罚[]。
2.鄄城宏成锅炉有限公司：安全生产责任落实不到位，生产的导热油炉未提供出厂检验报告、合格证及铭牌，法定代表人、维修人员李某严重违章作业，建议市场监管部门按照相关法律法规对其进行查处。
（四）建议行政处罚人员
郭某，群众，鄄城智远木业有限公司法定代表人。负责企业安全生产全面工作，未全面履行生产经营单位主要负责人职责，对事故发生负有管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十五条第（一）项规定[]，由鄄城县应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚[]；瞒报事故按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，依据《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022年）第144项第1档，由鄄城县应急管理局给予其处上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚[]，按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十四条第三款规定[]，给予郭某受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人的行政处罚。
（五）其他处理意见
1.责成什集镇党委、政府向鄄城县委、县政府做出深刻书面检查。
2.责成鄄城县工业和信息化局向鄄城县委、县政府做出深刻书面检查。
3.责成鄄城县应急管理局向鄄城县委、县政府做出深刻书面检查。
五、事故主要教训
（一）企业主体责任不落实，违法违规问题突出。
鄄城宏成锅炉有限公司法定代表人李某操作不当，在动火作业过程中对安全风险的认识不足，鄄城智远木业有限公司安全生产主体责任未有效落实，未进行作业风险辨识评估，违规组织维修作业，且对现场维修作业过程监督不到位，作业现场安全管理缺失，未能及时发现维修现场存在的安全隐患并予以消除。
（二）汲取事故教训不深刻，事故风险研判不到位。
什集镇未能对辖区内木材加工行业进行全面有效的日常监督检查，没有深刻汲取其他地区事故教训、举一反三，未认真制定落实针对性的防范措施，对辖区内有关行业领域的安全风险、事故风险分析研判仍不到位，相关工作部署还存在短板漏洞。
（三）部门监管责任不明确，专项整治存在缺陷。
鄄城县工业和信息化局、鄄城县应急管理局与属地政府关于木材加工企业安全生产职责边界不清晰、责任不明确，在隐患排查、日常巡检等方面成效不稳；行业主管部门与安全监管部门之间缺少统筹协调，组织开展木材加工行业安全生产整治提升专项行动不力，安全监管成效不明显。
六、事故防范和整改管理措施
（一）深刻吸取事故教训。各镇街、各部门、各企业要深入
学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立以人民为中心的发展思想和安全发展理念，强化底线思维和红线意识。深刻吸取事故教训，举一反三、警钟长鸣，认真研究和剖析安全生产治本攻坚三年行动工作推进过程中存在的落实不严、事故易发等问题，层层压实责任，狠抓落实整改，以强有力的措施坚决防范遏制各类生产安全事故发生。
（二）深入开展违规电气焊作业和外包施工专项整治行动。各镇街、各部门要继续开展违规电气焊作业和外包施工作业安全专项整治活动，全面排查和消除电气焊作业领域存在的违规行为和安全隐患，坚持不懈强化外包施工作业管理，严抓安全管理协议签订、资质审核、教育培训、风险隐患排查、危险作业审批、现场监护等关键环节，切实加强施工现场安全管理，坚决杜绝违章作业等“三违”现象。规范作业人员操作流程，提升作业单位和人员的安全意识与责任意识，有效预防和遏制因违规电气焊作业引发的火灾、爆炸等安全事故，切实保障人民群众生命财产安全和社会稳定。
（三）全面压实企业主体责任。各企业进一步加强从业人员的安全教育培训，建立健全员工三级安全教育培训档案，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。要强化作业现场安全管理，严格执行作业前技术交底制度，完善重点部位的安全警示标识，认真检查各项安全制度的落实情况。要认真进行安全隐患排查治理，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律现象，严防类似事故的发生。
（四）严格落实属地和行业监管责任。各镇街、各部门要认真吸取事故教训，举一反三，切实压紧压实本辖区、本行业领域生产经营单位主体责任、属地管理责任、部门监管责任，指导推动企业完善落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，依法依规建立健全安全生产责任制、制定全员安全生产责任清单、强化安全生产教育培训，推动压实各层级安全生产责任。
（五）加强和改进生产安全事故信息报告工作。各镇街、各部门要切实落实生产安全事故信息报告工作制度，把责任落实到岗位、落实到人，认真查找薄弱环节，制定改进措施，广泛开展宣传教育，充分运用电视、广播、网络、微信等媒介，全方位、多层次开展“生产安全事故信息报告”宣传，让事故报告深入到所有生产经营单位。各生产经营单位在生产安全事故信息报告中，要坚决做到“四个必须”“两个决不允许”，及时、如实向属地镇街、行业主管部门和应急管理部门报告生产安全事故信息。
鄄城智远木业有限公司
“11·17”一般爆燃事故调查组
2025年8月27日
