贵州璟和化学工业有限责任公司 “4·15”灼烫事故调查报告

2025年4月15日6时40分许，台江县境内贵州璟和化学工业有限责任公司发生一起灼烫类生产安全事故，经事故调查组全面调查，现已查清事实。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国政府信息公开条例》等法律法规有关规定，现将贵州璟和化学工业有限责任公司“4·15”灼烫事故调查报告公示如下：

2025年4月15日6时40分许，贵州璟和化学工业有限责任公司发生一起灼烫事故，造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失人民币162.3万余元。

接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，台江县人民政府成立了由县政府常务副县长王元根任组长、县应急管理局局长石登任副组长，县公安局、县应急局、县工信局、州生态环境局台江分局、县发改局、县总工会派员组成贵州璟和化学工业有限责任公司“4·15”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请省应急厅专家库专家指导了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、人员谈话、调查取证、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施并取得了一致意见，现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

1.贵州璟和化学工业有限责任公司

公司成立于2020年12月28日，注册资本：壹亿元整，统一社会信用代码：91522630MAAK801U91，法定代表人：刘鸿，公司住所：贵州省黔东南州台江县革一镇台江经济开发区长兴路，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。染料、颜料及中间体、有机化学品（危险化学品除外）、副产品硫酸铵、氯化铵的制造、加工、销售；化工产品的技术开发、转让、咨询服务及进出口业务。

公司现有一条年产3000吨1，4二羟基蒽醌及副产品生产线和一条年产3000吨亚磷酸三甲脂及副产品生产线的精细化工生产建设项目履行了安全设施“三同时”手续，于2022年5月5日通过安全设施设计审查（黔东南危化项目安设审字〔2022〕3号），于2023年11月通过竣工验收并投产。该公司为了回收蒽醌生产线的苯酐、硼酸及亚磷酸三甲脂生产线的N,N二甲基苯胺，进行了清洁、节能工艺升级项目改造，该改造项目于2024年12月9日通过安全设施设计审查（黔东南危化项目安设审字〔2024〕18号），目前处于试生产阶段。

2.危险化学品安全生产许可情况

公司于2024年5月27日取得安全生产许可证（编号（黔）WH安许证字〔2024〕0406号），许可范围：亚磷酸三甲脂（3000吨/年）及稀硫酸（20%-40%，7500吨/年），许可证在有效期内（有效期至2026年12月25日）。

3.企业机构设置及人员配备情况

公司有员工80人，设有董事长、总经理、总工程师、安全总监、车间主任。刘鸿为董事长，负责公司全面管理工作；江某弟为总经理，负责公司行政、财务、销售、生产、安全、环保工作；胡某华为总工程师，主要负责二车间及三效工作；龙某忠为安全总监，分管安全环保部的安全生产、职业卫生等工作；吕某东为一车间，同时负责三车间生产管理。公司法定代表人刘鸿取得主要负责人安全合格证，但未按规定进行复训；公司安全总监龙某忠2022年10月30日取得化工安全中级注册安全工程师证书，并于2024年6月在贵州璟和化学工业有限责任公司进行注册。

4.事故发生车间工艺及原料情况

邻苯二酸酐，简称苯酐，是一种有机化合物，为邻苯二甲酸分子内脱水形成的环状酸酐，白色晶体粉末，是化工中的重要原料，分子式C6H4(CO)2O，分子量148.11，熔点131.2℃，沸点284℃，密度1.53g/cm³，折射率1.646，闪点152℃。

硼酸，是一种无机化合物，为白色结晶性粉末，有滑腻手感，无气味，微溶于冷水，易溶于热水、甘油和乙醇，分子式为H3BO3，分子量61.883，密度1.435g/cm³，熔点169℃。

事故发生的作业场所为该公司3车间，该车间为环保清洁、节能工艺技改车间项目，该项目于2024年12月9日通过安全设施设计审查（黔东南危化项目安设审字〔2024〕18号），主要用于将1车间（蒽醌生产车间）压滤产生的滤液中含有部分未反应的原料苯酐及辅料硼酸经过降温、压滤、脱色、浓缩、离心、干燥回收滤液中的苯酐和硼酸（苯酐与硼酸质量比约为9:1），回收后的苯酐和硼酸再用于蒽醌生产车间原辅材料。

事故发生车间的设备为6000L双锥回转真空干燥机(以下简称双锥干燥机)，该设备通过真空管道将湿状苯酐和硼酸物料吸入6000L双锥干燥机内烘干，干燥后的苯酐和硼酸通过进料口卸出装入物料框运离车间。该6000L双锥干燥机属利旧设备，从宁夏某化工企业拆卸后，运至贵州璟和化学工业有限责任公司进行安装使用，双锥干燥机是常州长江干燥设备有限公司生产，未能提供该设备产品合格证书及检验检测报告。

贵州璟和化学工业有限责任公司未通过安全设施设计变更手续，擅自在3车间（安全设施设计专篇只设计2台3000L双锥干燥机）增设1台6000L双锥干燥机，并将双锥干燥机加热介质由95℃热水改为160℃蒸汽。为了提高苯酐和硼酸物料干燥效率，2025年3月11日，公司会议决定将双锥干燥机加热介质由热水变更为蒸汽；2025年4月7日，公司擅自在3车间进门右侧位置安装6000L双锥干燥机；2025年4月14日20时许，公司首次使用温度约为160℃、压力为0.1MPa的蒸汽作为加热介质，在未启用双锥干燥机温度表的前提下，加热干燥6000L双锥干燥机内湿状的苯酐和硼酸物料。

二、事故发生经过和救援情况

2025年4月14日20时许，贵州璟和化学工业有限责任公司3车间内，从业人员杨某农、王某花将主要含有苯酐和硼酸湿状物料装入6000L双锥干燥机加热干燥，加热10小时后，4月15日5时30分左右，车间主任吕某东对3车间内的所有反应釜及1台6000L双锥干燥机运转情况进行检查，该双锥干燥机蒸汽进压表显示压力及真空压力表数据正常，疏水器疏水正常，真空缓冲罐真空机组运转正常。6时30分许，该车间准备进行交接班工作，车间内当班的所有从业人员正在进行交接班前岗位清洁卫生工作，死者杨某农正在6000L双锥干燥机附近扫地，此时该双锥干燥机内超压超温，最终超出双锥干燥机进料口封盖耐受极限，封盖脱离双锥干燥机，双锥干燥机内的高温焦化物伴随高温高压气体喷射出来，致离双锥干燥机距离最近的杨某农当场灼烫死亡，离双锥干燥机距离较远的刘某春和赵某武被烫伤。

事故发生后，车间主任吕某东立即向现场公司负责人（总工程师）胡某华及董事长刘鸿报告，并组织人员到3车间开展救援工作，公司相关人员拨打120急救电话，将伤者刘某春、赵某武快速送往黔东南州人民医院救治，同时，公司董事长刘鸿立即向有关部门报告事故现场情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成杨某农1人死亡、刘某春和赵某武2人受伤，直接经济损失人民币162.3万余元。

四、事故原因和事故性质

1.直接原因

贵州璟和化学工业有限责任公司擅自将3车间内6000L双锥干燥机的加热介质由95℃热水改变为蒸汽（160℃左右）加热干燥苯酐和硼酸（在一个大气压下，混合物料变质的区间在120℃-200℃之间、136℃开始升华、175℃开始融化，该数据是企业委托南京理工大学一位博士生导师实验出的数据），蒸汽长时间作用于双锥干燥机夹套空间，当双锥干燥机内温度达到136℃时，混合物料中的苯酐开始在加热过程中升华成气态，升华后的气态苯酐经过真空管滤布时凝华堵塞滤布缝隙，真空管端滤布被堵塞后双锥干燥机容器内部压力持续升高，温度与压力成正相关系变化，也在逐渐升高。使得双锥干燥剂逐步形成密闭设备，随着时间的推移双锥干燥机内部也由原来的负压变成正压，在蒸汽继续加热的过程中，双锥干燥机内部压力和温度逐步变大，当温度达到175℃，混合物料开始融化，融化后的物料把真空管滤布进一步堵塞。当双锥干燥机容器内压力和温度达到一定量时，苯酐分解、焦化。当压力超出双锥干燥机进料口封盖耐受极限，导致双锥干燥机进料口封盖锁失效飞出，压力瞬间释放，高温高压焦化物和气体混合物喷出，造成1人死亡、2人轻伤的灼烫事故。

2.间接原因

贵州璟和化学工业有限责任公司安全意识淡薄，企业未落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未严格落实变更手续擅自变更双锥干燥机加热介质工艺，未对存在的安全风险全面正确辨识，安全隐患排查治理工作及岗前安全生产教育培训不到位。

3.事故性质

本次事故是一起因企业未严格落实变更手续擅自增设6000L的双锥干燥机，未严格执行岗位安全操作规程，擅自改变双锥干燥机加热介质工艺导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1.贵州璟和化学工业有限责任公司安全生产责任制和安全生产规章制度落实不到位，未通过安全设施设计变更手续，擅自增设安全设施设备及变更双锥干燥机加热介质工艺，错误将双锥干燥机加热介质由95℃的热水变更为160℃左右的蒸汽，未对存在的安全风险全面正确辨识，安全隐患排查治理工作及岗前安全生产教育培训不到位是导致事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任，建议由台江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.贵州璟和化学工业有限责任公司法定代表人刘鸿，是该公司主要负责人、安全生产第一责任人，未严格落实责任人安全生产责任，未严格按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未严格按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理，未严格按规定组织制定并实施安全生产教育培训，是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议由台江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定对处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.建议贵州璟和化学工业有限责任公司对该事故负有责任的相关技术和管理人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报县应急管理局备案。

4.贵州台江经济开发区，作为属地管理部门，履行《中华人民共和国安全生产法》第九条“......开发区......对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查......”的规定过程中，未能及时发现该项事故隐患问题，督促企业整改，落实安全管控措施。对事故发生负有属地监管责任，建议其向县人民政府作书面检讨，县人民政府对园区安监局领导和责任股室负责人进行批评教育。

5.台江县工业信息化和商务局，作为行业主管部门，履行《中华人民共和国安全生产法》第十条“......县级以上地方人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定过程中，未能及时发现该项事故隐患问题，督促企业整改。对事故发生负有行业监管责任，建议其向县人民政府作书面检讨，县人民政府对分管领导和责任股室负责人进行批评教育。

6.台江县应急管理局，作为行业安全监管部门，履行《中华人民共和国安全生产法》第十条“......县级以上地方人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定过程中，未能及时发现该项事故隐患问题，督促企业整改。对事故发生负有行业安全监管责任，建议其向县人民政府作书面检讨，县人民政府对分管领导和责任股室负责人进行批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）贵州璟和化学工业有限责任公司认真总结此次事故教训，并落实以下几方面的整改措施：

1.认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，完善变更手续和设施设备的检测检验，建立完善试生产方案，制定完善各类生产、试验工艺的安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守;进行新工艺或新材料的生产试验前，必须经有关专家进行相应的危险因素分析、制定相应的应急处置措施，从业人员必须了解并严格遵守;制定并完善生产安全事故应急救援预案，定期组织演练；加强对从业人员的安全生产教育培训和安全技术交底，提升从业人员的安全意识和操作水平。

2.要切实把安全生产放在首位，强化落实企业安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，进一步完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化风险管控和隐患排查治理工作。

（二）贵州台江经济开发区要深刻吸取此次事故教训，要理清安全监督检查思路，建议采取“白+黑”的检查方式，加大对辖区生产经营企业的安全生产状况检查力度，将隐患问题消灭在萌芽状态。

（三）台江县工业信息化和商务局要深刻吸取此次事故教训，要认真研判企业安全形势，定期组织企业开展安全生产警示教育活动，突出重点，加大对园区企业的安全生产检查力度，将隐患治理在未发生事故前。同时，拟定计划，引导好企业进行安全生产技改工作，提高企业本质安全水平。

（四）台江县应急管理局要深刻吸取此次事故教训，要突出重点，细化安全监管措施，督促企业开展建立健全、运行安全生产风险管控和隐患排查治理工作机制，强化安全生产检查力度，强化“打非治违”力度，在正确处理安全与发展关系的前提下，依法依规高压打击所管行业企业的突出隐患问题。