一、事故发生和处置经过
（一）事故基本情况
2024年12月23日，大连瓦房店德鸿食品有限公司发生火灾事故。经事故调查组认定，该起事故是一起因违规电焊作业引发的较大生产安全责任事故，共造成3人死亡，过火面积约300㎡，直接经济损失326.4万元。
事故时间： 2024年12月23日13时30分至14时期间
事故地点： 辽宁省大连瓦房店德鸿食品有限公司闲置车间
事故性质： 违规电焊作业引发的较大生产安全责任事故
（二）事故发生经过
2024年12月22日，大连德鸿食品有限公司在未履行动火审批、未出具动火安全作业证的前提下，动力部部长于某祥安排员工张某朋带领陈某、隋某阳、张某刚组织开展深加工车间东侧闲置车间的彩钢板隔墙拆除作业。
12月23日上午8时许，4人来到闲置车间开始拆除隔墙施工，先将隔墙三道横撑钢管处南北两侧的聚氨酯发泡材料（横撑钢管上下分别高约20cm）铲除，南侧墙面聚氨酯发泡材料未完全铲除，部分残留。
13时30分至14时，4人在彩钢板隔墙北侧拆除施工：
张某刚先用角磨机切割彩钢板隔墙北侧下方第一道横撑钢管（距地面1.2m）处的压型钢板
张某朋嫌角磨机切割太慢，随后用气焊将该道横撑钢管的西端切断
后因烟雾比较大，害怕起火，让隋某阳将单位电焊机推来
安排陈某（持有"焊接与热切割作业"《特种作业操作证》）用电焊机切割东端横撑钢管与立柱连接处
陈某在切割第一个切口时，焊割高温将横撑钢管后的彩钢板穿透，继续在距东端2米处切割横撑钢管第二个切口
隋某阳发现第一个切口处的隔墙南侧有烟冒出，4人随即赶到隔墙南侧，发现东端第一个切口穿孔处上方聚氨酯发泡材料起火。陈某、张某朋使用灭火器在车间门口灭火，因火焰向顶部迅速蔓延，现场浓烟较大，扑救未果，4人从闲置车间门口逃生。
燃烧产生的大量有毒、有害烟气由起火区域沿西南和西北两侧向深加工车间和大速冻冷库蔓延，深加工车间和大速冻冷库正在工作的员工发现烟气后，陆续开始疏散逃生。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，立即组织应急救援。消防人员赶到现场后，将3名失去行动能力的员工救出，送医疗机构抢救，经抢救无效死亡。
二、人员伤亡及财产损失
（一）人员伤亡（3人死亡）
刘某友，男，37岁，大速冻冷库员工 火灾引起的一氧化碳中毒死亡
赵某 男 32岁，大速冻冷库员工 火灾引起的窒息死亡
朱某云，女，59岁，深加工车间员工 火灾引起的窒息死亡
三人均为临时合同工。赵某选择东北侧安全出口逃生，刘某友选择西南侧安全出口逃生，朱某云为深加工车间最后的逃生者，3人因吸入有毒烟气逃生途中失去行动能力，后被消防人员救出，经送医疗机构抢救无效死亡。
（二）财产损失
过火面积约300㎡
直接经济损失326.4万元
三、事故直接原因
大连德鸿食品有限公司员工陈某在电焊切割拆除闲置车间彩钢板隔墙施工时，焊割高温将横撑钢管后的彩钢板隔墙穿透，引燃隔墙南侧墙面残留的聚氨酯发泡材料引发火灾。火灾产生大量有毒、有害烟气向西南和西北方向蔓延至深加工车间和速冻冷库，3名员工因吸入有毒烟气导致在逃生途中失去行动能力，经送医抢救无效不幸遇难。
直接原因：
1、违规使用电焊机
操作电焊机切割作业中未将周围聚氨酯泡沫材料全部铲除或采用不燃材料进行隔离、未配置足够的灭火设备、未设置火灾警戒人员
《焊接与切割安全》（GB9448-1999）第6.3条、6.4条；《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）第6.3.1条
2、采用易燃聚氨酯泡沫材料
起火区域内部墙面、顶棚喷涂聚氨酯泡沫材料，燃烧性能为B3级（易燃材料），且表面未采用不燃材料做保护层；裸露的聚氨酯泡沫材料易被引燃，火灾时蔓延迅速
3、聚氨酯泡沫材料燃烧产生大量有毒有害烟气蔓延
有毒有害烟气由起火区域沿西北和西南两侧向深加工车间和大速冻冷库蔓延，造成未及时逃生的员工死亡
四、事故间接原因
1、企业违规使用易燃聚氨酯泡沫材料
闲置车间墙面、顶棚大面积喷涂燃烧性能为B3级（易燃）的聚氨酯泡沫材料，动火作业前未做好有效的防火分隔措施，导致未清除的聚氨酯泡沫直接暴露于动火作业环境中，其燃烧时形成快速蔓延的火势和致命烟气环境
2、企业安全管理存在严重缺失
安全风险管控不力，未制定完善的安全管理制度和操作规程，未对电焊人员、现场监护人员开展动火作业专项培训，员工普遍缺乏火灾风险意识；未能有效监督和指导员工的动火作业行为，未制定针对性管控措施；未组织开展每日防火巡查
3、企业安全检查工作不到位
未建立起有效的自查自改机制，对生产场所的安全状况缺乏定期、全面的排查和评估；属地乡镇政府日常巡查未及时发现企业违法建设、违规动火作业行为；未组织开展易燃建材、违法建筑等突出问题整治，导致风险长期累积
五、事故性质认定
经调查认定，大连德鸿食品有限公司"12·23"火灾是一起违规电焊作业引发的较大生产安全责任事故。
六、事故企业、有关部门、政府存在的问题
（一）事故企业——大连德鸿食品有限公司
违规动火作业
①未履行动火审批制度，作业现场未完全清除可燃物，违规组织实施动火作业；②火灾发生后，动力部部长于某祥组织人员对火灾事故调查隐瞒起火原因，称采用角磨机施工作业，意图降低事故责任；③事故发生后，企业还试图伪造动火票瞒混过关
未落实有效的现场安全管理
现场负责人未履行安全生产管理责任，没有开展安全风险辨识；作业现场未配备足够灭火设施器材等临时安全防控措施；火灾发生初期未能及时有效处置；当日未组织开展安全巡查
安全教育培训缺失
未开展有针对性的动火作业和应急处置教育培训，员工安全风险辨识能力弱，专业技能和自防自救能力不足；未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案
违法违规建设
未向属地住房和城乡建设主管部门申报建设规划许可手续，起火建筑未取得审批手续违法建设（深加工车间违法建筑面积约752.8㎡，其中包含发生火灾的闲置车间面积约226㎡）
（二）有关部门
农业农村部门
瓦房店市农业农村局作为畜禽屠宰行业场景化全链条安全生产监管牵头部门作用发挥不充分，动真碰硬劲头不足，安全生产管理责任分工不细致，对牵头的企业生产经营情况掌握不及时，对畜禽屠宰等涉农行业安全生产指导不到位，特别是对企业电焊动火作业等特殊作业安全生产要求培训力度不够，对企业落实全员安全生产培训督促不到位，没有形成闭环管理
住房城乡建设和城市管理部门
瓦房店市城市管理综合行政执法队未履行违章建筑的查处和违法施工查处职责
自然资源部门
深加工车间未依法取得乡村建设规划许可证并进行建设，查处违章建筑的违法建设行为职责由杨家满族乡人民政府履行职责
消防救援机构
瓦房店市消防救援大队对深加工车间未依法进行竣工验收消防备案的问题未移交相关部门处理
（三）地方政府
杨家满族乡人民政府：对企业特殊作业日常管理指导、宣传不到位，对动火等特殊作业全链条安全管理工作落实不细致；生态环境办公室（综合行政执法管理办公室）履行日常巡查、发现和制止违法行为并及时通报的职责不到位，未及时发现处置深加工车间涉嫌违法建设的行为
瓦房店市人民政府：落实电气焊作业全链条安全管理通知文件精神，指导行业落实安全监管工作开展不力；在监督违章建筑查处职责落实方面力度不够
七、责任追究情况
（一）建议追究刑事责任（4人）
宁某
总经理、股东、实际控制人、安全生产第一责任人
未履行生产经营单位负责人职责，未组织落实安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，单位安全生产管理流于形式
建议移交司法机关依法处理
于某祥
动力部经理、消防安全管理人
长期不履行单位动火作业审批流程，默许、纵容维修班组员工进行无证电焊作业，未开展动火作业安全培训；火灾发生后意图隐瞒起火原因、降低事故责任
已被公安机关采取强制措施
张某朋
动力部维修班负责人之一
在未取得特种作业操作证前提下操作气焊施工；指使他人违规动焊
已被公安机关采取强制措施
陈某
动力部维修班员工（持证）
持有辽宁省应急管理厅颁发的特种作业操作证（操作项目：熔化焊接与热切割作业），违规动焊
已被公安机关采取强制措施
（二）建议给予行政处罚（3人）
宁某
总经理、实际控制人
违反《安全生产法》第二十一条
依据《安全生产法》第九十五条
黄某
人力保障部经理、安全生产管理人
违反《安全生产法》第二十五条（未有效履行安全管理职责，安全教育培训不全面，未有效组织应急救援演练，日常巡查检查流于形式）
依据《安全生产法》第九十六条
于某祥
动力部经理、消防安全管理人
违反《安全生产法》第二十五条（长期不履行动火作业审批流程，默许纵容无证电焊作业，未开展动火作业安全培训）
依据《安全生产法》第九十六条
（三）对事故责任企业的处理
大连德鸿食品有限公司：依据《安全生产法》第一百一十四条第（二）项，建议由瓦房店市应急管理局依法给予行政处罚
对涉事企业建筑手续进行排查：对尚可采取改正措施消除对规划实施影响的，责令企业按程序完善相关审批手续；对未取得审批手续的建筑物按规定进行处罚；对无法采取改正措施消除对规划实施影响的情形，按相关规定予以罚没或拆除
（四）有关公职人员
对于在事故调查过程中发现地方政府和相关部门及乡镇有关公职人员履职方面的问题，建议移交纪委监委机关调查处理
八、整改措施
（一）落实各方安全生产责任，筑牢安全责任基石
各级党委、政府和行业部门要牢固树立"人民至上、生命至上"理念，强化行业部门监管责任，把"三管三必须"、场景化安全监管措施落实到位。各行业部门之间建立信息共享、联合执法等工作机制，形成安全监管合力。企业要建立完善安全管理制度，把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工。
（二）紧盯重点行业领域和重点场所，全面排查治理安全隐患
瓦房店市政府和农业农村部门要深入开展畜禽屠宰行业安全生产风险隐患排查治理专项行动，进一步厘清涉及"违建"的执法边界问题，对违法违规建筑依法依规处理，加强对畜禽屠宰、食品加工等人员密集场所、混合经营场所、冷库、"九小场所"等高风险场所的排查，重点打击整治违规电气焊作业、违规储存易燃易爆物品、电源火源管理不到位等问题，进一步加强建筑保温材料安全监管，推动落实建筑保温材料全链条安全监管。
（三）强化畜禽屠宰企业消防安全管理，筑牢行业安全防线
对畜禽屠宰企业开展一次全面排查整治，摸清底数和消防安全情况，督促企业开展"五个一"：自主评估风险、自主检查安全、自主整改隐患、修订灭火和应急疏散预案、组织消防基本技能实操实训、开展应急疏散大演练。对违规搭建、使用易燃可燃彩钢板房用作人员密集场所的，坚决予以清理拆除。对涉及电焊气焊等火灾危险作业的，严格落实持证上岗、动火审批、现场监护等安全管理制度和操作规程。对构成重大火灾隐患的，落实地方政府挂牌督办。
（四）涉事企业深刻吸取教训，保证安全措施落到实处
建立完善的安全管理制度，将安全责任细化到每个环节、每个岗位和每名员工；遵守动火审批制度，确保动火作业合规合法进行；强化安全教育培训，开展具有针对性的动火作业和应急处置教育培训；组织制定本单位生产安全事故应急救援预案；积极向属地住房和城乡建设主管部门申报建设规划许可手续，对现有建筑进行合规性审查与整改；对建筑采用易燃聚氨酯泡沫材料要全部铲除，确保材料符合建筑防火要求。
（五）提升基层安全管理能力，完善消防救援体系
统筹推进乡镇（街道）"一队一站"（乡镇专职消防队、消防工作站）和行政村（社区）志愿消防组织建设，研究制定基层消防力量建设的人员配置、营房设施、装备器材、经费保障、工作机制等政策措施，强化基层安全管理部门与其他相关部门的联动机制。
（六）广泛开展消防安全宣传教育培训，不断增强全民防范意识
深入开展消防安全"五进"宣传活动，组织开展事故现场警示教育，以案说法、现身说法，加强电气焊作业人员培训机构的管理，确保培训质量，确保电气焊操作人员持证上岗并熟练掌握安全规程，以消防控制室操作人员、电焊电气作业人员以及企事业单位一线员工为重点，经常性开展应急救援演练。
九、事故教训
教训维度
核心要点
动火作业管理
未履行动火审批制度、未清除可燃物、未配备灭火设备和警戒人员即违规电焊作业，是引发火灾的直接根源
建筑材料防火
大面积使用B3级（易燃）聚氨酯泡沫材料且无不燃材料保护层，是火势迅速蔓延和产生致命烟气的主要原因
安全管理缺失
企业安全管理制度和操作规程不完善，未开展动火作业专项培训，未组织每日防火巡查，员工安全风险意识薄弱
事后瞒报谎报
事故发生后企业相关人员隐瞒起火原因、伪造动火票，意图降低事故责任，性质恶劣
违法建设监管
深加工车间违法建筑面积约752.8㎡未取得审批手续，属地政府日常巡查未及时发现和处置
有毒烟气致命
聚氨酯泡沫材料燃烧产生大量有毒有害烟气快速蔓延至相邻车间，是造成3人死亡的直接原因
基层监管薄弱
属地乡镇和行业部门对特殊作业全链条安全管理落实不细致，对违法建设、违规动火作业未及时发现制止
整改评估： 瓦房店市政府对上述问题的整改落实情况要及时上报市消防安全委员会，自此报告批复之日起一年后，市政府将依据《辽宁省火灾事故责任调查规定》（辽政办〔2023〕33号），组织人员对瓦房店市落实情况进行评估。
报告查阅链接：
https://www.safehoo.com/Case/Case/Blaze/202604/5805004.shtml
发布单位： 辽宁省大连市应急管理局
发布时间： 2026年4月20日
