【调查报告】厦门污水管修复改造工程“12·8”较大中毒和窒息事故造成4人死亡

2025年12月8日，福建省厦门市湖里区象屿保税区东大门污水管修复改造工程施工作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失804万元。

12月5日，自贸委象屿园区管理局组织大如国设公司、市政公服公司、象屿港湾公司、熊某及谊岑市政公司等相关人员进行本工程初步验收，发现下水道拦污栅出现垃圾外冲现象，要求重新更换拦污栅。

12月8日，谊岑市政公司作业人员刘某潮、张某仓、邹某荣、刘某、罗某新将新制作的拦污栅运到涉事污水集水井旁，拟更换已安装的旧拦污栅。

10时58分许，张某仓在未采取任何防护措施情况下进入污水集水井，进行拆除旧拦污栅作业时发生意外。在场施工班组的刘某潮、邹某荣、刘某3人发现异常后未采取任何防护措施于10时59分、11时01分、11时02分先后进入井内盲目施救。四人均因进入井内后吸入硫化氢等有毒有害气体中毒和窒息，倒入污水中溺水死亡。罗某新因刘某潮安排其去找膨胀螺栓，事发时未在施工现场，返回现场发现异常后报警。

通过事故现场勘察、视频分析、检测鉴定及调查询问，认定事故直接原因是：张某仓未按有限空间作业规范、未采取任何防护措施进入未进行风险辨识的高风险污水集水井更换拦污栅，导致事故发生；刘某潮、邹某荣、刘某3人未采取任何防护措施先后进入井内盲目施救。4人因进入井内后吸入硫化氢等有毒有害气体中毒和窒息，倒入污水中溺水死亡。具体情况如下：

（一）涉事污水集水井已形成高风险作业环境

施工方进场施工后，在原污水工程污水集水井旁开挖工作井，采用非开挖拉管法施工安装DN600污水管，安装涉事污水集水井井筒，并用同型号管材连接新旧污水集水井。12月3日作业人员安装完拦污栅后打通新旧管路，并于次日通水，旧管网内衍生的有毒有害气体随之充盈至新建管网。污水集水井井筒砌筑至地面高程后，安装井沿、井盖并回填基坑，形成了密闭有限空间，有毒有害气体在井内积聚沉降，且氧气含量极低，构成高风险作业环境。

（二）涉事单位风险辨识与管控措施缺位

代建单位及施工单位均未对施工涉及的有限空间作业进行风险辨识和隐患排查，尤其是相关方面在初步验收要求更换拦污栅时，未意识到涉事污水集水井通水投用后有毒有害气体聚集形成的安全风险及事故隐患，对进入井内作业未提出任何安全要求及警示。作业前，施工单位未按规范要求，对污水集水井有限空间作业场景进行辨识标识、编制施工方案、配置安全装备、履行作业审批。

（三）作业人员教育培训与应急能力缺失

谊岑市政公司现场作业人员未经过岗前培训和救援演练，缺乏有限空间作业安全知识，安全意识薄弱，作业时未进行安全技术交底，未落实“先通风、再检测、后作业”原则，未采取有限空间作业安全防护措施。同时，作业班组未配备必要的救援器材，作业人员缺乏自我保护意识和救援常识，当第一位下井人员发生意外后未按应急救援处置规程立即报警和启动应急救援预案，盲目施救，应急处置失当，导致伤亡扩大。

根据调查，排除人为故意等刑事犯罪，排除触电、坠落致人死亡因素，排除突发自然因素。

（一）事故单位

（二）事故相关单位和个人

1.厦门象屿港湾开发建设有限公司。企业内部管理混乱，违反集团内部规定将施工单价超过50万元的项目以直接委托方式实施；作为工程发包方，在未按企业内部规定流程研究项目发包、未核实熊某的身份和授权、未按规定将中标结果及时通知中标单位并确认、未与承包单位订立书面合同的情况下组织熊某及其施工队伍开工建设并已基本完工，直至事故发生。安全管理缺失，在明知合同未签先建的情况下，未落实项目的安全管理措施，未督促施工、监理单位成立项目管理机构，明确项目经理、监理工程师和安全员等关键岗位人员到岗履行职责，使用未经审批设计图纸施工、违规变更设计；未对项目涉及有限空间作业进行辨识，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对施工现场安全检查流于形式，尤其是项目未经竣工验收通水投用，未能及时发现并消除涉事污水集水井通水后有毒有害气体聚集形成的安全风险及事故隐患，未记录形成事故隐患排查治理情况等施工过程资料。

2.象屿地产集团有限公司。公司内控制度不完善，项目管理存在漏洞，该项目违反内部规定未经集体研究决策、违规直接委托施工单位即同意实施；未按规定将中标结果及时通知中标单位，未督促及时审核签订施工合同；集团内设的海西区域管理团队未认真审核象屿港湾公司报送的项目，也未按照管理职责向集团报告承接的项目情况。企业安全生产主体责任不落实，未督促象屿港湾公司报送项目清单；未发现象屿港湾公司承接的代建项目存在未签先建、使用未经审批设计图纸施工、未组建监理机构和施工项目管理机构、违规变更设计、现场安全管理混乱、未经竣工验收投入使用等问题，对小型项目安全生产管理缺失；对有限空间作业“一件事”全链条安全整治工作未结合企业实际有效落实；未督促象屿港湾公司及时发现并消除有限空间作业风险未辨识、人员未经培训合格上岗等事故隐患。

4.厦门大如国设建设集团有限公司。未有效履行《技术服务合同》明确的工程监理任务和法定监督责任，未组建项目监理机构，未任命总监理工程师和监理工程师；未督促施工单位成立项目管理机构、建立项目质量安全保证体系，未督促施工单位明确项目经理和安全员等关键岗位人员到岗履行职责；未审查施工单位和人员资质，未审查施工安全技术措施，未审批施工组织设计和专项施工方案，未签发开工令；对施工过程存在的未签订施工合同、使用未经审批设计图纸施工、违规变更设计、未经批准擅自施工、违规开展有限空间作业等违法违规行为，未及时进行有效制止、未按规定发出监理指令，也未向主管部门报告；对项目未经竣工验收通水投用未制止、未报告。

（三）其他单位

1.厦门市政公共服务管理有限公司。作为象屿园区市政管养服务单位，未按合同要求制定入园管理规定，施工单位进入园区无章可循；园区内有限空间作业“一件事”全链条安全整治落实不到位，对其他日常有限空间清污外包作业安全生产职责约定不明确。

2.福建磊鑫（集团）有限公司。福建磊鑫公司应熊某的挂靠要求，通过熊某的转达参与了与象屿港湾公司施工合同具体条款审定沟通，但截至事故发生之日，尚未正式订立施工合同。

（一）安全发展理念落实不到位，统筹发展和安全存在偏差

本次事故充分暴露出政府相关部门、行业主管部门和项目实施主体在认识层面仍然存在“重进度、轻安全”“重建设、轻管理”的思想偏差，对习近平总书记关于统筹发展和安全的重要指示精神理解不深、落实不力，对“发展和安全必须同步谋划、同步推进、同步落实”的要求认识不足。涉事项目在立项、发包、实施、验收、投用等关键环节，均未前置把关相关安全条件，甚至弱化安全约束、规避监管要求，安全风险评估与管理措施未能同步跟进，导致有限空间作业风险从“可识别、可控制”演变为“未识别、不可控”。事故教训表明，统筹发展和安全不是口号，而是必须贯穿到项目全生命周期，贯穿到每一个决策节点、每一个管理动作中，任何以“进度需要”“程序简化”为由削弱安全前提的做法，最终都会以事故的形式付出沉重代价。

（二）建设领域主体责任不落实，违法发包转包问题成为风险放大器

事故再次印证，建设领域仍是有限空间作业事故的高风险领域，而违法发包、违法分包和转包、挂靠行为，是导致安全生产责任缺位、管理缺失的关键诱因。涉事工程建设、代建、施工、监理、外包等参建各方安全意识薄弱，责任边界模糊，安全职责在层层转移中不断弱化，最终“悬空”在末端作业人员身上。突出表现为建设（代建）单位首要责任缺失，降低立项标准、违法发包，未对施工单位资质、人员能力、安全管理条件进行审核把关，甚至允许“未签先建”“先施工后补手续”等违规行为，使项目在未建立基本安全管理体系的情况下进入实质性施工阶段。施工单位又不具备专业施工资质，人员未经培训，导致高风险作业在“无组织、无防护、无救援能力”条件下实施。加上监理法定监督责任未能发挥应有的过程纠偏作用，对现场存在的一系列问题未能有效发现、制止和报告，最终导致事故发生。事故教训表明，建设工程领域必须把主体责任落到“项目”这个最小管理单元，形成“谁建设谁负责、谁施工谁负责、谁监理谁负责、谁主管谁负责”的闭环体系，否则违法发包、违法分包和转包、挂靠等行为将持续侵蚀安全管理基础，最终在高风险作业场景集中暴露为人员伤亡事故。

（三）风险辨识和隐患排查流于形式，对有限空间“致命风险”的认识严重不足

从事故暴露的问题看，相关单位对有限空间作业风险的认识仍停留在经验判断和表面管理层面，未能基于作业环境变化进行动态风险辨识。涉事污水集水井在通水后已形成高浓度硫化氢聚集的高风险环境，但建设、代建、施工、监理等单位均未识别这一关键风险点，未采取任何针对性防控措施。隐患排查工作存在明显“走流程”倾向，未能聚焦有限空间中毒和窒息这一致命风险，未能围绕“是否通风、是否检测、是否审批、是否监护、是否具备救援条件”等核心要素开展实质性排查。事故教训表明，有限空间作业的风险具有高度隐蔽性和突发性，任何脱离现场实际、脱离技术机理的隐患排查，都是对生命安全的重大忽视。

（四）末端作业管控严重失守，制度要求未能穿透至“最后一米”

事故直接原因集中暴露在作业现场，但根本问题在于管理要求在传导过程中层层衰减，未能真正落实到班组和作业人员。本起事故中，作业前未履行审批程序，未开展安全技术交底，未落实“先通风、再检测、后作业”基本原则，现场既无监护人员，也无防护装备和应急救援条件，有限空间作业几乎处于“裸奔”状态。同时，盲目施救导致伤亡扩大的情形再次出现，反映出基层作业人员对有限空间事故的危险性、突发性和专业性认识严重不足，也反映出企业在应急管理和培训演练方面长期缺位。事故教训表明，如果制度和规范不能转化为作业人员的自觉行动，不能在现场形成“不可逾越的红线”，再完善的制度设计也无法避免悲剧重演。

（五）国有企业安全治理体系存在短板，示范引领和刚性约束作用发挥不足

从近年来我市有限空间作业事故情况看，项目多数由国有企业或其下属单位、代建单位、运维单位参与实施，事故暴露出部分国有企业在安全生产管理上未能有效发挥“责任更重、标准更高、要求更严”的示范引领作用。一些国有企业安全治理仍停留在制度建立和流程合规层面，未能将安全生产要求真正嵌入企业治理体系和项目管理全流程，导致安全责任在企业内部层层传导中出现弱化、虚化甚至缺失。一方面，对“小额工程、零星项目、代建项目”重视不足，未同步落实与风险相匹配的安全管理要求，形成“程序简化—监管弱化—风险放大”的管理漏洞。另一方面，在项目发包、代建管理和外包协作中，对施工单位安全能力审核、现场安全管控和过程监督流于形式，未有效履行对下属单位、合作单位的安全管理责任，客观上纵容了违法分包、未签先建、违规作业等行为。事故教训表明，国有企业一旦在安全生产管理上“降标准、减要求”，其负面示范效应将被迅速放大，极易引发系统性风险。国有企业必须清醒认识自身在安全生产中的特殊责任和社会影响，坚决杜绝以“内部管理”“简化流程”为由弱化安全约束。

（六）监管覆盖不全存在盲区，专项整治未能形成闭环效应

尽管近年来针对有限空间作业开展了多轮专项整治和标准化建设行动，但本次事故表明，市区两级住建部门工作落实不够全面系统，推进过程中未实现全覆盖，行业监管未将自贸区纳入指导范围，有限空间专项整治和安全生产标准化提升工作未将劳务外包企业纳入管理，造成监管盲区。行业监管在实际工作中存在“重在建项目、轻零星工程”“重许可审批、轻过程监管”的倾向，对小型企业、小额工程、简易立项项目以及外包作业监管重视不够，管理压力在传递至企业、班组、具体作业人员时层层衰减，部署工作未能把安全管理要求真正穿透至作业现场，导致“制度在纸面、风险在现场、伤亡在一线”。事故教训表明，有限空间作业具有高风险性特征，安全责任不能悬空虚化于管理层，监管工作必须坚持全周期、全链条、无缝隙，任何一个环节的失守，都可能成为事故发生的突破口。

来源：厦门市应急管理局。本文仅供学习交流之用，不做商业用途。如文中的内容、图片、音频、视频等存在第三方的在先知识产权，请联系我们处理。

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