过去商保更多是事后赔付的角色，现在需要让它的职能前移，参与到药品定价、临床路径制定等环节中来
文｜李晨
编辑｜杨中旭
2026年4月26日，北京大学商业健康保险国际研讨会在北京大学中关新园群英厅顺利举办。本次研讨会由北京大学全球健康发展研究院主办，聚焦“医保与商保融合发展”核心，围绕医保支付改革与商保协同、商业健康险产品创新、数字健康与医保创新、整合型医疗与主动健康管理四大议题，搭建起国际经验交流与国内实践探索的重要平台。
作为连续多年提交健康险相关提案的学者，对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授对基本医保压力、商保发展现状以及创新药落地“最后一公里”有着深刻的行业体感和政策洞察。结合研讨会上的交流成果，她系统分析了基本医保与商保的协同路径，提出了“双轨制”等破解思路，并就商保从“被动支付”向“战略协同”转型的关键问题发表了独到见解。
基本医保已达承载上限，商保补位创新药支付刻不容缓
问：本次北京大学商业健康保险国际研讨会将“医保支付改革与商保协同”作为核心议题之一。您认为基本医保的承载压力主要体现在哪些方面？这是否凸显了商业健康险的必要性与迫切性？
孙洁：基本医保的核心定位就是“保基本”，这一点从它的三个目录、待遇清单，还有起付线、封顶线的明确规定就能看出来。可以说，基本医保已经做到了尽力而为、量力而行，目前覆盖率已经达到95%左右，覆盖面已经很广了。但创新药恰恰是“高值”的，科技含量高，研发投入巨大，基本医保来承担这部分费用，难度确实非常大。
经过八轮国家医保谈判，纳入医保的创新药平均降价幅度已经达到50%—60%，目的就是为了减轻老百姓的用药负担，尤其是过了专利期的药品，纳入医保的速度也在不断加快。但问题在于，科技创新的速度远远超过了医保基金筹资的增长速度，两者之间的差距越来越大。
问：您提到的创新药研发成本，能否具体展开一下？研讨会中也有嘉宾讨论了创新药的定价逻辑。
孙洁：创新药有个业内共识的说法叫“三个十”：十年研发周期、十亿美金的沉没成本、只有百分之十的上市成功率。这三个数字合在一起，就注定了创新药价格昂贵，专利保护也至关重要。这种高值创新药，靠基本医保一个支付渠道确实压力很大，需要开辟第二个支付渠道，也就是商业健康险。所以说，商保补位创新药支付，不是可选，而是必然，更是现实需求。
创新药发展提速，下游落地环节仍需多方协同
问：您提到“创新药是守护人民健康的利器，商业健康险是服务大众的桥梁”。结合当前环境，您认为创新药、基本医保、商业健康险三者协同发展的基础和现状如何？
孙洁：公众对创新药的关注，其实是从2018年那部《我不是药神》的电影开始的。这部电影让罕见病用药进入了公众视野，也让大家开始关注高值创新药的研发、上市、审批和支付问题。
这些年，在药监等部门的推动下，尤其是2024年全链条支持创新药事业发展的意见出台后，创新药发展已经上升到宏观战略层面。目前，我国创新药已经跻身全球第二方阵，仅次于美国，上市审批速度也在不断加快，上游的研发、审批痛点正在逐步克服。
但问题出在下游，出在“最后一公里”甚至“最后一百米”。创新药再好，进不了医院，老百姓还是用不上——即便是国谈纳入医保的创新药，进入医院也面临不少实际困难。核心原因之一，是公立医院的公益性定位以及对医保支付的高度依赖。
现在的局面是：一方面是创新药的明确疗效和临床价值，另一方面是老百姓的可负担性要求，再加上公立医院的公益性定位和考核压力。在此背景下，如何让创新药顺利落地，实现“可及又可负担”，就需要多方协同。商业健康险，天然应当在这一环节发挥补充作用，承接医保支付之外的高值创新药需求。
问：既然创新药落地的“最后一公里”是关键环节，您认为目前存在哪些具体堵点？有什么针对性的解决思路？
孙洁：要分析堵点，需要先看商业健康险这些年的发展状态。商业健康险是一个充分竞争行业，保险公司数量多、竞争激烈。金融监管部门的核心职责是防风险，医保部门的核心职责是控费，而如何引导保险公司更好地对接健康中国战略、参与三医协同、满足人民群众多元化的医疗需求，还需要进一步明确和协同。过去一段时间，保险公司的精力更多地放在保单销售和KPI考核上，对宏观政策导向的关注有待加强。
另外，数据互联互通也是一个重要制约因素。公立医院和医保的数据体系相对独立，保险公司缺乏有效的医疗大数据支撑，开发精准匹配不同人群需求的健康险产品就有难度，也在一定程度上导致了产品同质化。最近十年，中央文件多次提出“加快发展商业健康险、增加产品供给、丰富产品形态”，但实际落地效果还有提升空间。
此外，惠民保这类产品的定位也值得进一步探讨。它带病投保门槛较低，与传统健康险产品逻辑有所不同，在承载罕见病等高值需求方面，还需要在实践中逐步完善和探索。
问：您在研讨会上提到，2024年出现了一些积极变化，可以理解为商保发展的一个“拐点”。能否具体谈谈？
孙洁：是的，2024年确实出现了一些积极信号。一方面，部分公立医院在坚持公益性的前提下，发展面临一定压力，开始更加关注商业健康险的补充作用。有人算过一笔账：商业健康险保费收入已经超过9000亿元，赔付支出约4000多亿元，他们关注到还有数千亿的资金沉淀，认为这是可以对接的资源——虽然其中很大一部分是长期保障责任的未决赔付，并非当期利润，但这说明公立医院开始意识到商保的潜力。
另一方面，医保部门在2024年提出“1+3+N”模式，明确表达了与商业健康险协同发展的意愿。这些变化为医保与商保的融合发展创造了新的契机。
当然，这个“拐点”也意味着机遇与挑战并存。商业健康险自身的信息化水平、数据获取能力、产品创新能力，都需要加快提升，才能更好地承接协同发展的窗口期。
从“被动支付”到“战略协同”：探索商保转型的有效路径
问：2025年医保部门推出了商保创新药目录，涵盖18到19个药品。您认为这个目录能解决创新药支付的核心问题吗？它的意义和局限分别是什么？
孙洁：这个目录的推出，有重要的积极意义。首先，它是响应中央政策的具体行动，体现了相关部门推动医保与商保协同的诚意。医保局有很好的数据基础——一药一码、一人一档、一病一案，加上八轮国谈和集采的实践经验，所以目录的导向性是明确的，涵盖面也比较广，比如有针对人口老龄化的阿尔兹海默症药物，有针对健康体重管理的药物，体现了当前健康治理的多维度理念。
但也要看到，医保部门编制目录的出发点和商保的经营逻辑存在一定差异。医保部门的目录更侧重宏观政策导向和全局性考量，比如强调创新程度、临床价值；而商业健康险的经营，需要更贴合自身的理赔数据、产品设计和风险控制要求。比如，商保公司在决定是否将一个药品纳入赔付范围时，需要考虑真实理赔数据——有多少人用、费用多高、并发症风险如何。没有这些数据，保险公司在做赔付决策时会比较谨慎。
所以，目录要真正发挥作用，还需要进一步与商保的经营实际对接。很多头部险企在目录出台之前，就已经在惠民保中纳入了部分创新药，现在有了目录，相当于有了一个导向性的参考标准，方便商保进行精细化管理。但要说靠这十几个药解决创新药支付的所有问题，显然不现实。真正的关键，是让商保获得更多的参与权和话语权。
问：您在采访中提到了“双轨制”的思路，能否详细解读一下？
孙洁：“双轨制”是当前探索的一个重要方向，也是对研讨会中“医保与商保协同”议题的具体实践。
第一轨，是医保部门主导的商保创新药目录。这个目录的出发点是宏观的、全局性的，主要是为了响应健康中国战略，满足当下对创新药的政策导向，起到示范性、引导性的作用。它就像一个“样板”，告诉行业哪些创新药是重点、值得关注。
第二轨，是保险行业协会、精算师协会主导开发的目录。这一轨更加细化、更贴合商保的经营规则——他们会收集药企的药品数据，也会收集惠民保、百万医疗等产品的实际理赔数据，开发出的目录可能数量更多、分类更细，能够更好地匹配商保的理赔需求和经营逻辑。
双轨并行的意义，在于让政策导向和市场实践相互补充、相互促进。医保部门的目录提供方向和标准，行业协会的目录提供操作细则和数据支撑。两轨结合，可以更好地推动保险行业的精细化管理。
问：双轨制的核心，是让商保获得更多参与权。您认为如何让商保真正拥有定价权和谈判权？
孙洁：核心在于“赋能”和“协同”。过去商保更多是事后赔付的角色，现在需要让它的职能前移，参与到药品定价、临床路径制定等环节中来。这需要从多个维度给商业健康险创造条件。
具体来说，有五个方向值得探索：第一，成为高端医疗服务体系的购买方，聚焦基本医保覆盖不到的高品质服务；第二，成为优质医疗资源的配置方，通过平台整合不同医院的优质资源；第三，成为高值创新药的支付方，参与理赔细则和临床路径的设计；第四，拓展到医养结合、照护服务等领域的支付，延伸服务链条；第五，向预防、康复、主动健康管理等方向延伸，从事后赔付转向全周期健康管理。
其中，最核心的是成为高值创新药的支付方。商保公司要承担这个角色，自身能力建设很重要——要主动研究疾病、研究药品、研究疾病谱，不能只盯着保费和赔付率。医保部门已经开发了18套疾病编码，实现了“书同文、车同轨”，商保行业也可以借鉴这种思路，对疾病和药品进行分门别类，明确医保不保、由商保来保的领域。同时，还可以通过签约医师、药师等方式，增强风险把控能力，明确理赔细则。
问：商保要真正发挥作用，一个关键环节是进入公立医院。但很多人担心这会影响公立医院的公益性。您怎么看？
孙洁：我们需要厘清一个概念：公益性不等于所有服务都完全同质化。公立医院的公益性，主要体现在对基本医疗服务的可及性和公平性保障上。在基本医保覆盖的服务之外，通过商保提供差异化、高品质的服务，只要在政策允许的范围内，并不损害公益性。
实际上，公立医院在发展特需门诊、国际医疗等方面已经有政策空间。按照相关规定，公立医院特需门诊的额度不超过门诊总量的10%，目前大部分医院只用到2%到3%。在这个空间内，发展由商业健康险支撑的高端服务，既可以满足中高收入群体的多样化需求，又不挤占老百姓的基本医疗保障，还能盘活公立医院的优质资源。
2016年，有关负责人召集会议时就明确提出：看病难、看病贵已经不是当下的主要问题了，主要问题是满足人民群众多层次的医疗服务需求。将近十年过去了，这一多层次需求还没有被充分满足。从这个角度看，在政策框架内发展商保支撑的差异化服务，还有很大的探索空间。
问：除了认识层面的调整，还有哪些具体政策可以推动商保与公立医院的对接？
孙洁：可以从以下方面着手：一是完善对公立医院的激励机制，比如探索设立创新药的药事服务费，对引进和使用创新药的医院给予适当补偿。
二是在公立医院绩效考核中，适当考虑创新药的使用情况，增加正向激励。
三是对承保创新药、罕见病用药的商保产品给予一定的政策支持，比如税收优惠，激励商保公司主动设计相关产品。
四是推动数据互联互通，在保障数据安全和隐私的前提下，逐步建立分级授权的数据共享机制，让商保能够获取必要的个体医疗数据，提升产品开发的精准度。
五是加快商保行业自身的专业化建设，由行业协会牵头，开发贴合经营实际的创新药目录，推动商保与药企直接对接，建立合理的谈判机制。
问：针对商业健康险赋能创新药落地，您还有哪些具体的建议？
孙洁：核心是围绕“赋能商保、打通堵点、推动创新药落地”。重点包括：
第一，探索通过财政补贴的方式，适度扩大商业健康险的覆盖面。像过去促进新能源汽车消费一样，对购买含创新药保障责任的商保产品给予一定补贴。通过持续几年的引导，让更多老百姓拥有商保保单，也让商保行业积累足够的经营数据，逐步走上良性发展轨道。
第二，完善创新药落地的配套政策。规范院外药房的发票管理，打通“双通道”的支付环节，在防控风险的前提下，让患者能够在院外买到创新药，并能够用商保赔付。
第三，推动医保、商保、医疗机构之间的数据互联互通。在数据安全和隐私保护的前提下，建立分级授权的数据共享机制，为商保产品创新和风险控制提供数据支撑。
第四，加强商保行业的能力建设。由保险行业协会牵头，加快开发贴合商保经营实际的创新药目录，推动商保与药企直接谈判，让商保在定价、适应症确定等方面有更多的参与权。
问：最后，能否用一句话总结一下您的核心观点？
孙洁：创新药落地的“最后一公里”，需要基本医保、商业健康险、医疗机构、药企等多方协同。商业健康险正在从“被动支付”向“战略协同”转型，这个过程需要顶层设计的引导，也需要行业自身的努力。
健康是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。党的二十届三中全会明确提出，要健全多层次社会保障体系，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。而商业健康险的高质量发展，正是完善多层次医疗保障体系、落实健康中国战略的关键一环。让老百姓看得上病、看得起病、用得上好药，最终实现“病有所医、病有良医”，切实提升人民群众的健康获得感和幸福感——这是我们推动医保与商保协同发展的根本出发点和落脚点。
医保与商保不是替代关系，而是互补关系；不是各自为政，而是协同发力。只有当基本医保守住“保基本”的底线、商业健康险撑起“补高值”的空间，创新药才能真正惠及患者，健康中国战略才能真正落地生根，人民群众的健康水平才能得到实实在在的提升。
