潍坊高密山东友道化学有限公司“5·27”重大爆炸事故调查报告 节选2025 年 5 月 27 日 11 时 53 分许，潍坊市高密市山东友道化学有限公司发生一起重大爆炸事故，造成12 人死亡、19人受伤，直接经济损失 5860.20 万元。 事故发生后，为贯彻落实中央领导、应急管理部领导批示和省委、省政府领导要求，深刻汲取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规章规定，省政府成立由省应急管理厅牵头，省工业和信息化厅、省农业农村厅、省公安厅、省总工会和潍坊市人民政府派员参加的事故调查组，邀请省纪委监委、省检察院派员参加。事故调查组下设综合组、管理组、技术组，聘请省内外化工、安全管理、事故调查等领域专家参加事故调查工作。5 月28 日，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。 2事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、人员询问等，查明了事故的发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。经调查认定，该事故是一起因工艺技术有缺陷、擅自使用不合格原料、物料输送设备选型不当、风险管控措施缺失、隐患排查治理流于形式、违规组织项目建设生产，属地党委、政府和有关部门履职不到位，造成的重大生产安全责任事故。一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 1.山东友道化学有限公司（以下简称友道化学）。成立时间：2019年8 月 13 日，经营范围为许可项目:农药生产；一般项目:化工产品生产（不含许可类化工产品），基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造），专用化学产品制造（不含危险化学品）等。该公司设立了安全科、技术科、设备科等机构（详见图1），现有职工389人。 2.山东豪迈化学有限公司（以下简称豪迈化学）。成立时间：2019年8月30 日。经营范围为一般项目：基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造），以自有资金从事投资活动，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，工程管理服务，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），企业管理咨询。该公司控股友道化学，持股比例为 97.375%。 二、事故相关单位情况 1.山东某安全咨询评价有限公司（以下简称奥萨斯）。成立时间：2005 年 5 月 31 日，经营范围为一般项目：安全咨询服务；许可项目：安全评价业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司于2020 年1月15日取得安全评价资质，法定安全评价业务范围为石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业；金属冶炼。友道化学高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目（一期）安全预评价报告编制单位。 2.陕西某咨询有限公司（以下简称中立元）。成立时间：2008年6月10日，经营范围为一般经营项目：安全评价、安全标准化、地震安全性评价、消防安全评估、职业病危害因素检测与评价、建设项目职业病危害评价、职业病防护设施设计；双重预防机制信息咨询、安全咨询服务、应急预案编制及应急能力评估、安全文化建设咨询；城市安全管理及智慧城市建设咨询；安全大数据信息咨询；大型活动安全评估；社会稳定风险评估；节能减排技术咨询及节能评估；建设项目全过程工程咨询；生态环境治理技术咨询、环保技术咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 5展经营活动）。公司于 2020 年 6 月11 日取得安全评价资质，法定安全评价业务范围为金属非金属矿采选业；陆地石油和天然气开采业；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业。友道化学高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目（一期）安全设施竣工验收评价报告编制单位。 事故装置基本情况 2019 年 10 月至 12 月，友道化学在豪迈第三产业园进行第1 10次连续流管式硝化中试；2020 年8 月至2021 年8 月，在友道化学厂区内进行第 2 次中试；2024 年至2025 年，在友道化学厂区内进行第 3 次中试。根据小试和第1 次中试试验结果，2020年11 月，友道化学编制了 1000 吨/年2-硝基-3-甲基苯甲酸生产装置工艺设计包。3250 吨/年 2-硝基-3-甲基苯甲酸生产装置在1000 吨/年 2-硝基-3-甲基苯甲酸生产装置工艺设计包的基础上进行了修改。根据工艺包，企业于2023 年3 月完成建设3250吨/年 2-硝基-3-甲基苯甲酸生产装置，即事故发生装置。该装置属于友道化学 A111 车间，位于友道化学厂区内，北侧为A117车间（K 酸生产车间，事发时处于停产状态）、南侧为A112车间（甲氧虫酰肼生产车间，事发时处于停产状态）、西侧为原料罐区、东侧为循环水装置（详见图3）；该装置分为3 个生产单元：011 硝化单元，012 后处理单元，013 硝酸提浓单元（详见图4、图 5），产品包括：2-硝基-3-甲基苯甲酸（生产能力：3250吨/年）、4-硝基-3-甲基苯甲酸（450 吨/年）、6-硝基-3-甲基苯甲酸（1500 吨/年）等。其中，2-硝基-3-甲基苯甲酸是氯虫苯甲酰胺（一种高效低毒杀虫剂原药，友道化学的主要产品）的中间体。 事故发生经过 2023 年 3 月，友道化学 3250 吨/年2-硝基-3-甲基苯甲酸生产装置建成，2023 年 5 月试生产，2024 年5 月完成安全设施竣工验收，2024 年 6 月至 2025 年3 月，停产并进行检修。2025年4 月 21 日起，投料开车运行；5 月6 日起，开始掺投自产的不合格品间酸原料（合格品间酸含量应大于99%），投加方式是交替投加合格品、不合格品间酸。5 月10 日零点班（0:00至8:00）共投料 11 袋间酸（5337 公斤），其中，7 袋合格品（3500公斤， 18间酸含量 99.6%至 99.7%），4 袋不合格品（共计1837公斤，间酸含量 77.4%的 398 公斤，77.6%的520 公斤，93.15%的432公斤，93.28%的 473 公斤），8 时14 分，管式反应器A/B/C/D均出现不下料现象，离心机异常（离心机积液严重），整粒机堵塞（整粒机电流升高），异常停车时间约10 小时。投料开车以来，装置运行不稳定，管式反应器进出料管道、离心机出母液管道频繁堵塞，离心机固体料出料口常有积液需要人工排出。5月27日，离心机、整粒机、管链机运行情况如下：A 离心机正常运行，10:59 至事故发生时处于进料状态。B 离心机正常运行，事故发生时处于离心母液状态。C 离心机正常运行，11:41 水洗，事故发生时处于水洗状态。E 离心机正常运行，11:52 进料，事故发生时处于进料状态。F 离心机正常运行，事故发生时处于母液离心状态。D 离心机 8:53—9:55 水洗，水洗过程发现积液严重（估计约 300L）暂停，水洗量 943L（设定值为1000L），直至事故发生时，D 离心机处于积液未处理状态。A 管链机4:25—5:04、8:21—8:42、11:20—11:48 均在运行状态。B 管链机7:36—8:04、8:35—9:00、10:34—10:57 均在运行状态。事故发生后，A111 车间 011 单元主框架水泥立柱从里向外呈放射形倾倒；013 单元厂房向西侧倾倒坍塌，012 单元厂房向东侧倾倒坍塌；A111 车间周边厂房、管廊损毁程度，以011单元为中心，向外逐渐减弱。爆炸中心0.5 km 以内，属于爆炸核心区，该区域内建筑玻璃几乎完全破碎，轻质墙体大部分到全部 19倒塌；0.5—1.0km 范围内，属于严重影响区，该区域内建筑玻璃（特别是单层普通玻璃）大部分破碎，轻质墙体出现裂缝（隙），伴有不同程度结构性损伤；1.0—1.5km 范围内，属于中度影响区，该区域内建筑玻璃少量破碎，大跨度彩钢板建筑外墙和门框（扇）伴有不同程度变形；距离爆炸中心1.5 km 以外，属于轻度及轻微影响区，该区域为冲击波反射与建筑共振效应联合作用区，区域内建筑玻璃偶尔破碎或脱落，吊顶偶有掉落，部分大跨度彩钢板建筑外墙和门框（扇）略有变形。 根据企业爆炸现场西侧约500米处和东南侧约600米处监控拍摄到的视频，结合现场勘查，整个爆炸过程持续约3—5秒，可分为3个阶段：第1起爆点为二楼整粒机下方的管链机内物料；第 2 阶段为 3 楼的湿料仓内物料（合计约2.5 吨）爆炸；第3阶段爆炸的是盛装于 A 料暂存罐、增稠器、结晶釜、管式反应器等设备内含 92%硝酸的硝化浆料（合计约30 吨）。经计算，山东友道化学有限公司“5·27”爆炸事故TNT 当量值约为11t。根据工艺参数分析，装置相关工艺报警、SIS 联锁未触发， 21可排除反应失控、冷媒泄漏等因素，结合现场勘查、视频分析、专家论证意见，事故过程如下：离心机产出的含硝酸的A料湿品（以下简称含酸物料）经整粒机整粒、管链机输送至湿料仓。在整粒过程中，整粒机刮刀剪切含酸物料，致使含酸物料升温；管链机在输送过程中，含酸物料在管链机刮板与管壁之间摩擦、挤压升温蓄热（在齿轮及弯管处受挤压力度更大、升温更快），含酸物料蓄热升温至分解温度，引发管链机内含酸物料发生爆炸，进而引发湿料仓及硝化单元其他设备内硝化物料爆炸，造成A111车间厂房坍塌，周边车间、管廊、罐区等装置受损。最终导致12 人死亡、19 人受伤（见图 13）。其中，因友道化学在全流程自动化改造中未能遵循“减量控人”的原则，爆炸发生时，A111装置有 7 名操作工，均造成死亡。同时，A111 装置整体物料在线量较高，事故爆炸全过程共分三个阶段，其中第3 阶段爆炸的是盛装于 A 料暂存罐、增稠器、结晶釜、管式反应器等设备内含92%硝酸的硝化浆料（合计约 30 吨），此次爆炸当量最大，产生的冲击波和设备碎片威力巨大，导致3 名外来施工人员和2名友道化学资料管理员死亡及多人受伤。 事故应急处置情况 1、5 月 27 日 11 时 53 分许，高密市公安局110 报警服务台接到群众报警称仁和社区附近发生爆炸。11 时55 分，高密市消防 23救援大队指挥中心通过 119 接警电话接到群众报警称，在翻身庄附近化工厂发生爆炸。11 时 54 分、56 分、58 分，姜庄镇分别向高密市委办公室、高密市应急管理局、高密市政府办公室电话报告仁和化工园区发生爆炸。11 时57 分，友道化学总经理张本松向豪迈集团股份有限公司报告发生爆炸，并安排人员拨打120、119 报警。12 时 14 分，张本松电话向高密市应急管理局报告发生事故。12 时 17 分、20 分、27 分，高密市政府办公室、高密市应急管理局、高密市委办公室分别向潍坊市政府办公室、潍坊市应急管理局、潍坊市委办公室电话报告发生事故。12时24分，潍坊市政府办公室向省政府总值班室电话报告：高密市友道化学发生火灾，具体情况正在核实中。12 时30 分、12 时35分，潍坊市应急管理局、潍坊市委办公室分别向省应急管理厅、省委办公厅电话报告事故情况。期间，高密市公安局、工业和信息化局、农业农村局、生态环境局、消防救援大队等部门分别按要求向上级部门报告了事故情况。12 时 52 分，潍坊市委办公室向中央办公厅电话报告事故情况。19 时 41 分，高密市政府值班室向潍坊市政府总值班室及省政府总值班室逐级上报5 死19 伤6失联的事故信息。19 时 46 分、19 时 54 分，高密市委办公室、潍坊市应急管理局分别向潍坊市委办公室、省应急管理厅续报事故信息。21 时 16 分，潍坊市政府办公室通过传真向国务院总值班室报告事故信息。 5 月 29 日 23 时 12 分、16 分，高密市委办公室、高密市政 24府办公室分别向潍坊市委办公室、潍坊市政府办公室续报，5月28 日 7 时许新发现的 1 名死亡人员通过DNA 比对最终确认不在前期失联人员统计范围内，事故造成6 死19 伤6 失联。23时25分、23 时 55 分，潍坊市政府办公室、潍坊市应急管理局分别向省政府总值班室、省应急管理厅续报了该情况。5 月30日0时0分、8 时 35 分，潍坊市委办公室、潍坊市应急管理局分别向省委办公厅、省应急管理厅进行了续报。 2、事故现场应急处置情况事故发生后，友道化学立即组织现场人员撤离，并拨打120、119 请求救援。省市县党委、政府及相关部门立即赶赴现场，成立省市县现场联合指挥部，迅速开展现场抢险、人员搜救、伤员救治、安全排查、事故现场封控等工作，应急管理部派出工作组现场指导。潍坊市消防救援局派出消防车55 辆、359人赶赴现场处置，山东省消防救援局调派搜救犬机动专业支队12人、10犬参与人员搜救，省市县三级派出救护车16 辆48 人转运、救治伤员，应急管理部调派 2 支国家危化品应急救援队伍12车33人赶赴现场应急处置，调派国家应急医学救援队4 名医学专家对受伤人员进行会诊。公安、工业和信息化、农业农村、生态环境、化工园区等部门、单位，全力做好现场管控、人员核查、环境监测、善后处置等工作。5 月 27 日16 时，事故现场明火被扑灭。5 月 28 日 6 时起，各水质监测点位均达标，周围5 公里范围内环境空气质量均达标。省市县现场联合指挥部聘请10余名硝化 25领域专家，委托具有爆炸物处置经验的第三方公司，科学稳妥开展现场排险清理工作。6 月 3 日，经DNA 检测比对，6名失联人员已有 4 名确认身份。6 月 7 日，受伤人员已全部出院。6月20日，全部消除了事故企业厂区内易燃易爆、剧毒类等高等级风险，有效避免了次生灾害发生，转入对厂区其他设施处置及常态化搜救阶段。 3、应急评估情况 事故发生后，各级党委、政府及相关部门高度重视，按照国家及省市有关领导作出的批示要求，省、市、县迅速启动一体应急处置机制，成立省市县现场联合指挥部，开展应急处置工作。企业及各级党委、政府迅速上报事故信息，应急管理、消防救援、卫生健康、生态环境、公安、工业和信息化、农业农村等部门迅速反应、各司其职，现场救援、人员核查、舆情管控、环境监测等工作开展有序。但也暴露出企业报告事故信息不规范、应急预案不实不细、应急演练形式化等问题。 事故发生原因 （一）直接原因 ：友道化学自行开发的2-硝基-3-甲基苯甲酸连续流生产工艺技术有缺陷，生产运行不稳定，物料易积聚堵塞；未经严格实验，擅自掺投质量不合格的间甲基苯甲酸作为原料，导致硝化产物晶型变化，离心脱酸不彻底，硝化物中硝酸含量增加，热稳定性下降；积聚在管链机中的硝化物在输送过程中反复受挤压、摩擦升 26温，叠加与硝酸反应放热等因素，导致积聚在管链机中的硝化物持续蓄热升温，逐步达到分解温度引发爆炸，进而引发湿料仓及硝化单元其他设备内的硝化物料[1]爆炸。1.工艺技术分析。友道化学2-硝基-3-甲基苯甲酸连续流生产工艺技术是根据间歇釜式生产流程，经小试、中试等环节开发的，工艺设计包由友道化学组织编制（因产品未列入《危险化学品目录》，未按照危险化学品建设项目管理要求组织安全可靠性论证）。友道化学 2021-2022 年（此时1000 吨/年装置已建成并试生产）硝化中试总结报告描述，其工艺存在严重缺陷：①管式反应器：出料管堵塞、粘壁物料较多；管反放净管堵塞、分酸器处理能力低。②离心机：每次离心卸料均需要排积液，离心机频繁出现刮刀不动作；离心机进料和脱酸过程中，出现振动大无法正常提速的情况；离心机卸料时出现无法拉袋等故障；友道化学2024-2025 年（此时 3250 吨/年装置已建成并运行）硝化中试总结报告描述，其工艺存在严重缺陷：①管式反应器出料管线需要每 6-7 小时疏通一次，每运行 7 天左右需要用98%硝酸泡洗，影响其连续稳定运行，且泡洗后的98%硝酸进入体系会影响A料的一次性收率。②离心机出液三通频繁堵塞，每周需要拆下三通进行清理，影响离心机的产能和自动化水平；离心机出料管线堵塞[1] 山东友道化学有限公司《间甲基苯甲酸硝化反应安全风险评估报告》5.3 硝化反应物料热稳定性总结：间甲基苯甲酸硝化反应所涉及的物料，硝化混合产物在热稳定性测试中发生明显的分解放热现象。硝化混合产物起始放热温度为 219℃，样品总放热量为 3273J/g。根据评估准则表 1.1，分解热划分为“4”级，分解放量很大，潜在爆炸危险性很高。 27需要定期疏通，离心机积液需要人工接出；离心机进料过程中需要人员关注进料状态，无法实现完全的自动化。至事故发生时，以上问题仍未得到解决。 2.掺投不合格间酸的影响分析。友道化学用于生产的原料间酸为企业自产，从 2025 年 5 月6 日开始，企业未经严格的试验验证，就擅自决定每天按比例在合格间酸中掺投自产的不合格间酸。实际投加方式为：未经预混，交替投加合格间酸、不合格间酸，在部分时间段，硝化反应是完全以不合格间酸为原料进行的。经试验验证，掺加不合格间酸作为原料，生产的硝化物晶型发生变化、黏度增加、过滤时间增长。以上变化，将导致脱酸不彻底、离心机漏液、整粒机和管链机内物料积聚堵塞等诸多问题。3.硝化物稳定性分析。经试验，硝化物中残留的硝酸含量增加，硝化物的热稳定性明显下降，混合物起始分解温度下降（起始放热温度从 260℃降至 160℃—180℃）。按照操作规程，每次脱酸水洗后，要对离心物料取样分析，其中硝酸含量需控制在0.3%以下；如果硝酸含量高，需要再次水洗，直至达标。但是，企业自 2025 年 4 月 21 日开始生产以来，为降低生产成本，擅自取消了每次脱酸水洗后对离心物料取样分析，对于离心后物料硝酸含量的过程管理失控。 4.输送设备影响分析。根据浙江化安安全技术研究院有限公司《山东友道化学有限公司 2-硝基-3-甲基苯甲酸等7个样品自加速分解温度研究与测试报告》，2-硝基-3-甲基苯甲酸分解放 28热量很大（1606.7J/g），潜在爆炸危险性很高。对于易受热分解爆炸的物质，不应选择存在摩擦、挤压风险的输送设备（管链机输送的方式是使用齿轮驱动链条带动刮板进行物料输送），在输送过程中会因摩擦、挤压导致物料蓄热升温，如果达到分解温度，可能引发物料分解爆炸。 5.硝化物与硝酸反应分析。在反应、结晶、增稠、离心脱酸等阶段，硝化物和硝酸的混合物处在低温环境（约-20℃至-1℃），硝化物主要是一硝基物。离心水洗后，温度约30℃，在此温度下，如果水洗不彻底含酸量高或者脱酸时漏液，一硝基物和硝酸可进一步反应，生成多硝基物并放热，如果物料积聚，随着温度升高，反应会持续进行。基于上述原因，即使管链机已停止运行，物料蓄热升温过程仍然会存在。6.热量累积分析。含酸量增加后，物料粘性也会增加，物料更易粘堵整粒机筛网，粘结管链机刮板、管壁和管链，管链机内残留硝化物积聚增多，散热效果变差，在持续地循环挤压摩擦、硝化反应持续进行过程中，增加了硝化物的局部累积热。 间接原因： 1.友道化学 （1）违规组织项目建设、生产。相关建设项目未批先建，在《建设用地规划许可证》《不动产权证》《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》未依法[2][3][4][5]取得，《建设项目环[2] 《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条：未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款；无法采取改正措施消除影响的，限期 29境影响报告书》未经依法 [6]批准，消防设计未经依法[7]审查的情况下，擅自组织开工建设。以欺骗手段取得《农药生产许可证》，在2021年首次申请农药生产许可和2024年申请扩大农药生产许可范围时，均在未实际生产的情况下，伪造三批次试生产运行原始记录 [8]用于申请办理《农药生产许可证》。2024 年1月新建投产使用的 A119 氯虫苯甲酰胺原药生产车间生产工艺、装置，未按规定 [9]经农业农村部门技术评审[10]、现场核查[11]擅自组织生产。未按规定取得技术改造项目备案证明[12]，违规[13][14][15]获取奖补资金。 （2）变更管理混乱。在 A111 车间管式反应器掺投不合格间甲基苯甲酸原料、真空耙式干燥器掺加不合格2-硝基-3-甲基苯甲酸产品两个作业变更前，均未按规定[16][17][18]履行工艺变更管理手续。在离心机出料后取消物料成分检测、在管链机外增设伴热带和保温层两个工艺变更，风险评估和危害辨识[19][20][21]不全面，未辨识出含酸量对硝化物稳定性的影响、未分析变更后影响管链机散热带来的风险。 （3）风险管控隐患排查流于形式。A111 车间硝化装置011单元事故隐患长期存在，管式反应器、增稠器内物料频繁堵塞，长期采用人工疏通或硝酸泡洗的方式进行处理，未能根本解决堵塞问题；离心机脱酸不彻底、长期积液，采用隔膜泵接临时管抽取积液、使用普通塑料桶接排积液；整粒机、管链机内物料易积聚堵塞，选用管链机 [22][23][24]输送2-硝基-3-甲基苯甲酸湿料，导致摩擦蓄热升温。上述事故隐患未能及时发现并消除[25]，或发现后未及时采取技术、管理措施予以消除[26][27]。2025 年硝化企业自查，仅发现“原料未实现自动化上料”一项问题。未按规定[28][29]完成自动化改造，最大限度减少现场人工操作，现场操作人员9人。未按规定 [30][31]开展硝化工艺装置全流程反应安全风险评估，仅在实验室技术研发时开展了反应安全评估，评估的工艺参数、反应方式与工业化装置现状不符，未对原辅料、在线物料变化引起的热风险进行评估。未按规定[32][33]开展工艺纪律检查及生产记录管理。未按规定 [34]将事故隐患排查治理情况向从业人员进行通报。 （4）全员安全责任制落实不到位。安全生产责任制落实层层失守，各层级管理人员未严格履行安全生产管理职责[35]。安全生产规章制度不健全，安全操作规程未涵盖生产经营全过程和全体从业人员 [36]，管链机操作规程未明确禁止事项、现场应急处置措施等内容。离心机积液排放操作规程违反设计工艺流程[37][38]。未严格落实特种作业规章制度，违规安排多名未取得硝化工艺特种作业操作证的人员上岗作业。未按规定[39]配备安全总监。未按规定 [40][41]足额提取和使用安全生产费用 （5）安全教育培训走过场。未严格落实安全生产教育培训制度，教育培训针对性不强，未如实记录安全继续教育培训学时，存在考试时同时发放试题和答案的现象。未对部分离岗六个月以上和换岗的从业人员在上岗前进行安全生产教育和培训[42][43]。部分从业人员不熟悉岗位操作规程，未按规定[44]如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素。多名硝化工艺特种作业人员未按规定 经专门的安全作业培训上岗作业。 （6）外包施工管理混乱。违规组织大量外来施工人员同一时间进入同一高危场所 A117 车间从事检维修作业形成人员聚集，未辨识出毗邻 A111 车间存在爆炸的风险；未按规定 与外包施工单位签订专门的安全生产管理协议，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；督促外包施工单位履行安全生产职责 不到位，未发现外包施工单位项目经理执行带班制度 不严格、安全交底不规范等问题；未组织外包施工单位参加本单位生产安全事故应急救援演练，对外包施工单位作业人员情况不掌握，未有效采取管控措施，导致伤亡扩大。 （7）预案编制与落实不符合要求。生产安全事故应急预案编制不符合安全生产实际和危险性分析要求[55][56]，制定的应急预案针对性和可操作性不强 [57]，且未及时更新[58]；未按规定[59]将应急预案、应急知识纳入年度安全生产教育培训计划并组织实施；2025 年应急演练计划内容与应急预案不符[60][61]，未按规定[62]组织应急演练。 豪迈化学 作为友道化学的上级公司，对安全生产工作重视程度不够，对下属公司安全生产工作疏于管理，督促友道化学落实安全生产主体责任不力。其项目部直接参与友道化学的手续办理，对友道化学相关手续缺失负有责任；直接参与友道化学连续流工艺的技术研发、改造，对友道化学连续流生产工艺技术有缺陷未督促整改；对友道化学风险排查辨识不到位、隐患排查治理不彻底、安全操作规程不健全、安全教育培训不落实等突出问题失管漏管。 高密市化工产业发展服务中心实施高密仁和化工园区安全生产与应急一体化管理不力，指导园区内企业落实安全生产主体责任不到位[63]，专业监管人员配备不足，履行协助高密市政府落实属地安全生产管理责任[64]不到位。对友道化学日常巡查不力，对其存在的安全生产主体责任不落实问题失管漏察。 农业农村部门 （1）高密市农业农村局。未严格履行农药制造行业安全生产主管部门和直接监管部门 [65]职责，督促企业落实安全生产主体责任不力，未及时发现友道化学存在的风险辨识管控不到位、隐患排查治理不彻底、安全操作规程不健全、安全教育培训不落实等问题。未有效履行农药监督管理职责[66]，未发现友道化学伪造A112 车间三批次试生产原始记录等虚假材料，分别骗取氯虫苯甲酰胺和溴氰虫酰胺两种农药的《农药生产许可证》、A119原药车间未经批准擅自生产农药的违法行为。（2）潍坊市农业农村局。履行农药制造行业安全生产主管部门和直接监管部门职责不到位。未发现友道化学伪造A112车间三批次试生产原始记录等虚假材料，分别骗取氯虫苯甲酰胺和溴氰虫酰胺两种农药的《农药生产许可证》的违法行为。指导高密市农业农村局履行农药制造行业安全生产管理职责不力。 工业和信息化部门 （1）高密市工业和信息化局。未严格履行化工行业安全生产主管部门管理职责，未依法对友道化学安全生产工作指导督促和监督检查 [67][68]，督促高密市化工产业发展服务中心履行园区安全生产监督管理责任不力。履行企业技术改造管理职责不力，未发现友道化学高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目（一期）-1#硝化生产线未进行技术改造项目备案的问题；未认真落实省、市两级技术改造设备奖补资金项目审查职责，违规[69][70][71][72]将友道化学不符合申报条件的绿色植保产品连续流安全生产项目、高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范二期建设项目、高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目等三个新建项目作为技术改造项目进行上报，致使友道化学违规获得省、市技术改造设备奖补资金。（2）潍坊市工业和信息化局。履行化工行业安全生产主管部门管理职责不力，未有效指导高密市工业和信息化局认真履行化工行业安全生产管理职责，指导督促高密市工业和信息化局履行化工专项行动办公室工作职责不力，对高密市工业和信息化局在技术改造设备奖补资金项目申报中存在的违规问题失察。未认真落实省、市两级技术改造设备奖补资金项目审查职责，违规将友道化学不符合申报条件的绿色植保产品连续流安全生产项目、高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范二期建设项目等两个新建项目作为技术改造项目进行上报，违规将友道化学不符合申报条件的高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目新建项目作为技术改造项目审批通过，致使友道化学违规获得省、市技术改造设备奖补资金。 应急管理部门 （1）高密市应急管理局。履行化工安全生产监督管理职责不力 [73]。开展化工行业安全生产整治提升专项行动不到位，落实高危细分领域安全风险整治工作[74][75]要求不深不细，对友道化学存在的未按规定配备安全总监、风险管控不到位、隐患排查治理不彻底等问题未及时发现并督促整改。（2）潍坊市应急管理局。未有效督促指导高密市应急管理局依法履行化工安全生产监督管理职责，对高密市应急管理局开展高危细分领域安全风险整治工作不力问题失察。开展化工行业安全生产整治提升专项行动不细致、不全面，落实高危细分领域安全风险整治工作要求不深不细。 自然资源和规划部门 高密市自然资源和规划局。履行建设工程规划监管职责不力。在友道化学未签订国有土地使用权出让合同[76]、未提交建设工程设计方案等材料的情况下，违反规定[77][78][79][80]办理《建设用地规划许可证》《不动产权证》《建设工程规划许可证》，且未将其录入系统；未按规定 [81]组织建设工程竣工规划核实；发现友道化学存在未取得《建设工程规划许可证》进行建设的违法行为后，未按规定 [82][83]移交有关部门查处，并再次核发《建设用地规划许可证》《不动产权证》《建设工程规划许可证》。 住房和城乡建设部门 高密市住房和城乡建设局。履行建设工程监督管理职责不力[84][85]。对建设工程的监管工作开展不到位，未依法查处友道化学建筑工程未取得《建筑工程施工许可证》[86][87][88]和未经消防设计审查 [89]擅自施工的违法行为，未依法查处友道化学建筑工程未经竣工验收 [90]和消防验收 [91][92]即交付使用的违法行为。 行政审批服务部门 高密市行政审批服务局。履行项目审批职责不力，在友道化学取得建筑工程用地批准手续 [93]之前和之后，违规向友道化学高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目一期建设项目重复发放《建设工程规划许可证》[94]；在友道化学未取得建筑工程用地批准手续和《建设工程规划许可证》的情况下，违规依据乡村建设规划许可对 A111 车间 2#硝化生产线建设项目办理《建筑工程施工许可证》。 生态环境部门 潍坊市生态环境局高密分局。履行生态环境保护职责不力，执法监督不到位，未依法查处 [95]友道化学高效低毒杀虫剂中间体连续流安全生产示范项目（一期、二期）、绿色植保产品连续流安全生产项目（一期、二期）4 个项目存在的未依法报批建设项目环境影响报告书 [96][97][98]擅自开工建设等违法行为[99]。 地方党委、政府 （1）姜庄镇党委、政府。履行属地安全生产监督管理责任不到位，对自身安全生产监管职责认识不清，协助高密市有关部门依法履行安全生产监管职责不力[100]，未认真指导督促友道化学落实高密市化工行业安全生产整治提升专项行动总体工作方案，对友道化学监督检查不到位[101]，对友道化学存在的安全生产主体责任不落实问题失管漏察。（2）高密市委、市政府。未认真落实潍坊市委、市政府关于农药、化工行业安全生产监管工作的部署和要求，落实化工行业安全生产整治提升专项行动工作要求不力。未认真督促高密市相关部门依法履行农药、化工行业安全生产监督管理和建设工程行政许可相关职责，未认真督促高密市化工产业发展服务中心、姜庄镇党委、政府依法履行安全生产监督检查职责。（3）潍坊市委、市政府。未切实加强对潍坊市农药、化工行业安全生产监督管理工作的领导，未有效督促潍坊市相关部门依法履行农药、化工行业安全生产监督管理职责，对高密市委、市政府未有效落实农药、化工行业安全生产监督管理职责等问题失察。 对事故责任人员和责任单位的处理建议： 1.法定代表人。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 2.生产一部部长。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3.技术科主管。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 4.安全科主管。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 5.设备科主管。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 6.车间主管。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 7.技术科技术员，负责A111车间的技术工作。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025年 6 月 19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 8.安全科安全员，负责A111车间的安全管理工作。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年 6 月 19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 9.车间大班长、安全员、设备员。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025年6月 19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 10.车间班长。对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，2025 年6 月19 日被高密市公安局采取刑事强制措施。建议由司法机关依法追究其刑事责任。 对事故发生负有直接监管责任的行政单位。责任人给予其党内严重警告、政务降级处分、记大过处分等不同处罚。 事故主要教训 （一）安全发展理念树得不牢，重发展轻安全。潍坊市委、市政府学习贯彻习近平总书记重要指示要求不到位，安全发展理念不牢固，汲取中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司 65“5·1”重大爆炸着火事故教训不深刻，没有按照全省化工行业整治提升专项行动要求，做到严把“转型关”优化总量、严把“准入关”控制增量，在统筹发展和安全上还有差距。高密市委、市政府重经济税收、轻安全发展，本身化工产业发展时间不长、安全管理经验和能力不足，在对化工产业发展、规划布局、安全准入、监管能力等方面研究推动不够的情况下，面对当前经济下行严峻形势，为快速出成绩、见效益，降低统筹发展和安全的工作标准，放松化工产业发展的风险意识，突击上马高危化工项目，为事故发生埋下了祸根。 （二）责任链条层层失守，没有形成监管合力。化学原料和化学制品制造业中的农药制造，涉及农业农村、工业和信息化、应急管理、自然资源和规划、住房和城乡建设、行政审批、生态环境以及乡镇、园区等多个部门单位、多个安全关口，把住任何一个关口就能切断事故链条，但调查发现各级各有关部门层层把关、层层失守。由于高密市相关部门和属地的安全生产工作任务分工及边界不清，对各自责任分工认识不统一，按照各自理解各管一摊，造成监管缺位脱节；该牵头的没管好也没有协调有关部门管，且部门间沟通协调不及时不积极，未能靠前一步互相补位，存在失管漏查问题。 （三）汲取事故教训不深刻，风险隐患排查浮于表面。友道化学企业对连续流硝化工艺研究不深入，对硝化物料危险特性分析不全、输送设备选型不当，没有辨识出管链机挤压摩擦物料带 66来的物料蓄热升温爆炸风险，未经安全论证擅自掺投不合格间酸原料，管控措施层层缺失；没有牢固树立隐患就是事故的理念，对长期存在的频繁出现的管式反应器堵塞、离心机积液等异常工况，未分析原因、未采取措施，导致设备长期带病运行，多种因素叠加导致事故发生。潍坊市、高密市相关部门汲取近年来化工行业事故教训不深刻、不认真，对发展化工行业所带来的风险认识不足，对友道化学短期内连续建设高危项目所带来的风险没有引起足够重视，管控不到位。这种源头关口放松放宽、监管执法不严不实、隐患排查不深不细、督促企业问题隐患整改不及时不彻底的行为，致使风险积聚，由量变引发质变，最终导致事故发生。 （四）企业主体责任严重缺失，违法违规行为问题突出。事故企业安全管理规章制度不健全，安全、环保等重点科室和现场高危岗位责任不具体、内容雷同，且缺失重要职责。如，A111车间 DCS 岗位、主硝化现场、后处理现场、提浓现场等关键岗位操作员职责完全一致。安全管理责任不落实，公司任命的安全总监未履行安全生产职责，实际从事技术科主管、总工程师工作。车间安全管理人员、操作人员风险意识薄弱，事故车间硝化装置巡检、DCS 操作等重点岗位存在无证操作行为。现场作业管理混乱。未建立健全涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全操作规程。友道化学用代号替代物料名称，设置查看权限，导致部分员工不了解物料安全风险。随意频繁变更工艺技术。为解 67决泄漏、串料及整粒机、管链机经常堵塞问题，企业在缺乏变更控制流程下频繁随意变更工艺；加之事发前原技术转让负责人和总工程师离职，企业人员技术储备和安全管理能力不足，埋下事故隐患。此外，调查还发现，企业安全生产工作计划内容随意笼统，未按有关要求提取安全生产费用，人员定位系统建而不用，教育培训流于形式等问题。这种只顾经济利益、不顾生命安全，不落实责任、冒险蛮干的做法，最终导致风险失控发生事故 （五）外包施工单位管理混乱，形成人员聚集重大风险。企业无视检维修作业车间毗邻的爆炸车间以及其他高风险车间间距过近的安全风险，组织大量外包施工人员在同一场所从事检维修作业。事发当日，友道化学厂区内有大量外包施工人员同时作业，形成人员聚集重大风险，企业既未认真落实外来作业人员管理制度，也未有效开展外来作业人员安全教育、现场监督，未规范进行安全技术交底。 （六）精细化工安全监管能力不能满足需要，化工园区安全基础仍需加强。精细化工产品种类多、迭代快，设备设施精密复杂，工艺操作及运行安全风险和管控难度系数大，相关企业普遍存在“自动化控制和本质安全方面整体水平较低，从业人员专业能力薄弱”等问题。各化工园区的规划布局、配套设施、监管技术等还不配套，各级相关行业部门的监管技术不够、力量不足，必须在坚持安全发展的基础上，审慎发展精细化工产业，实现高质量发展和高水平安全的良性互动。 事故防范和整改措施 （一）坚定贯彻安全发展理念，扛稳扛牢安全生产政治责任。各级党委、政府和相关部门，要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，严格落实省委、省政府部署要求，强化红线意识、底线思维，切实提高统筹发展和安全的意识和能力，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。主要负责同志要带头落实安全生产“职责清单”和“年度工作清单”，研究解决安全生产重大问题；要选配专业化分管领导，定期调度推进安全生产工作；其他领导同志要“党政同责、一岗双责”，统筹推进分管领域安全生产工作；真正把安全发展理念落实到高质量发展全过程、各方面。要把防范化解重大安全风险摆在更加突出位置，充分认识化工企业，尤其是高危工艺企业安全风险，对国内首次使用的化工工艺技术由省有关部门组织开展安全可靠性论证。在确保工艺技术成熟可靠的基础上，持续推动管式、微通道等新工艺新技术应用，严防工艺带“病”工业化生产。要严格建设项目安全审查，提高硝化工艺企业准入门槛，将硝化工艺化工和危化品建设项目安全“三同时”审查提至省级，严格限制涉及硝化装置的新建、扩建化工项目。 （二）健全完善安全生产责任体系，厘清压实部门监管责任。各级各部门要依照法律法规、“三定”规定，参照《山东省安全生产工作任务分工》，结合实际对所有生产经营单位进行梳理界定，逐一明确行业安全主管部门和直接监管责任部门，厘清部门 69监管责任边界，确保责任全覆盖、监管无盲区；按职责督促各级严格落实事故报告等制度。要按照“三管三必须”要求，坚持“谁审批谁负责”“谁主管谁负责”，强化源头管控、加强过程监管，完善行政审批、监管执法和属地管理的协同联动监管机制，提升监管精准性、穿透力。对于职责有交叉或未明确规定的，要依法依规厘清明确。要按《关于强化重点市县危险化学品专业监管力量有关事宜的通知》（鲁编办〔2024〕39 号）要求，着力调整充实加强危险化学品安全监管执法力量，建设技术支撑队伍，进一步加强与专业科研机构合作，提升技术保障。 （三）深刻汲取事故教训，扎实推进风险隐患集中整治。各级各部门要深刻汲取事故教训，聚焦“防大风险、除大隐患、遏大事故”，持续深化化工行业整治提升专项行动，开展拉网式、起底式风险隐患排查整治；对涉及硝化物、过氧化物、重氮盐等具有爆炸危险性化合物的精细化工企业和其他符合反应安全风险评估条件企业，要全覆盖排查督导，督促企业系统、全面开展反应安全风险评估，依据评估结果落实针对性安全防范措施。要组织行业专家对现有企业化工装置、工艺技术、设备设施管道、自动化控制等进行设计安全性复核；对于存在明显缺陷的，坚决责令停产整改。要“一企一策”做好硝化装置全流程自动化改造工作，强化后处理环节安全风险分析与管控，有效减少高危岗位人员数量、降低生产装置物料在线量，提升企业安全保障能力。要加强对设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的监督管 70理和溯源检查，对不负责任、弄虚作假的，依法予以严肃处理。 （四）严格落实企业主体责任，源头提升本质安全水平。各企业、特别是各化工行业企业，要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的突出问题，举一反三、亡羊补牢，围绕技术开发、项目设计、生产工艺、中间产物、检测检验、特种作业管理、外来施工队伍管理、员工安全培训、应急预案编制与演练等各个环节，组织全员全面辨识企业安全风险，制定针对性管控措施并严格落实到岗到人。要优化设计流程，充分进行风险评估，结合工艺流程、物料特性等因素，合理布局安全设施，科学选择安全设备。要对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，严格按照重点监管危险化工工艺安全控制要求和重点监控参数要求，确定重点监控的工艺参数；要加快推进自动化控制改造，积极装备和完善自动控制系统，科学规范设置温度、压力、流量等工艺指标的超限报警和生产装置的安全联锁停车，实时监控预警重要工艺参数，及时排除异常工况，源头防范事故。要加强从业人员安全培训，提高员工专业知识、操作技能，严禁违章操作、严禁随意调整工艺参数，严格落实硝化装置区现场不得超过2 人的要求。 （五）严格外包施工单位安全管理，严防人员聚集重大风险。各企业要建立健全外包施工单位安全管理制度，将外包施工单位纳入本单位安全管理体系，严格审核资质，签订安全协议，统一标准、统一要求、统一管理、严格考核。要严格落实施工区域安全风险交底，详细告知作业环境存在的安全风险、防控措施和应 71急避险办法，有效避免边生产、边检修、边施工、边建设，加强对存在边生产、边检修、边施工、边建设等施工现场的安全管制，严格落实硬隔离措施，安排具备监护能力的人员负责作业全过程的现场监护；要严格控制施工现场的人员数量，严禁无关人员进入施工区域；杜绝在同一时间、同一地点开展相互禁忌作业。 （六）夯实化工园区安全基础，助力高端化工产业高质量发展。各级政府和部门、各化工园区要进一步强化红线意识和底线思维，严格遵循上位法律法规和标准要求，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为。要按照《化工园区安全风险排查治理导则》要求，围绕项目安全准入、封闭化管理、智能化平台应用等重点难点任务，精准排查管控风险，进一步对照《化工园区安全风险评估表》《化工园区安全整治提升“十有两禁”释义》等要求，“一园一策”“一企一策”系统整治提升园区安全基础保障能力。要进一步明确化工园区安全监管职责，配足配齐具有化工专业背景、满足监管执法需要的专业监管力量，选聘行业领域专家对园区内企业定期开展“诊断式”安全服务。要配齐配强园区消防救援和危险化学品专业应急救援力量，结合实际编制预案、开展实战演练，提升园区应急救援能力。当前，要结合化工行业安全生产整治提升专项行动，加快推进企业“机械化、自动化、智能化”技术改造，优化改进生产工艺，加快实现高危作业场所的无人化巡检操作，加快推进化工产业转型升级，持续提升 72企业本质安全水平。
