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本案涉及的是以诊断方式作为严重程度认定标准的重疾险:
其一:符合大众对重大疾病的理解
保险条款对重大疾病的限定应当符合大众的认知。从贾某提交的病历显示,患儿(K-F 环)环阴性,但(K-F 环)并非衡量病情严重程度的指标。而且,患儿未行肝活检,是因为肝活检为有创性检查,如非必需,并非一定要做。实际上,患儿已经通过基因检测,结合肝功能等指标,诊断明确,所以未行肝活检检查。
从医学角度来看,《中华肝脏病杂志》记载,肝豆状核变性患者临床表现多样,因受累器官和程度不同而异,主要表现为肝脏和/或神经系统受累,神经精神系统表现、眼部表现亦为其临床表现形式。当临床怀疑肝豆状核变性时,可进行肝脏病理检查,但肝活检并非确诊的唯一方式。并且,肝豆状核变性治疗原则是尽早治疗、个体化治疗和终生治疗,不经治疗可出现严重的肝脏或神经系统损害,病死率比一般人群高。这说明它具有相当的危险性,已达到重大疾病的严重程度。
其二,二次限定属免责条款
重大疾病定义中列举某一病症为必要条件的二次限定属于免责条款。出现角膜色素环是该疾病的临床表现之一,此类列举条件属于保险条款在确诊疾病的基础上对赔付范围进行了再次限缩,导致被保险人理赔范围变窄。而保险公司未举证证明已尽提示说明义务,所以该条款不应对被保险人产生效力。
其三,诊断方式不应成认定标准
诊断方式不应作为重大疾病的严重程度的认定标准。根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定,对重大疾病的确诊方式的要求应当符合疾病诊断标准的最新情况。本案中,进行肝脏活检仅为确诊该疾病的方式之一,并非衡量疾病严重程度的指标,保险合同将其限定为理赔条件明显不合理。贾某已经通过基因检测及肝功能等指标的无创、无痛的检查方式确诊患有该疾病,无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。
最终,保险公司向贾某给付保险金 100,000 元及利息损失。


