推广 热搜: 采购方式  甲带  滤芯  气动隔膜泵  带式称重给煤机  减速机型号  无级变速机  链式给煤机  履带  减速机 

《北京市西城区人民法院涉重疾险纠纷审判白皮书》之疾病的特定诊断方式能否作为疾病严重程度的认定标准?

   日期:2026-02-13 19:30:43     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
《北京市西城区人民法院涉重疾险纠纷审判白皮书》之疾病的特定诊断方式能否作为疾病严重程度的认定标准?

销售只是保险的起点,理赔才是保险的归宿!

欢迎来到武效军的工作室

【案情经过】
2023 年前,贾某的母亲汪某对 4 岁儿子投保了一份重大疾病保险重大疾病保险金额为 100,000 元。2023 年 7 月,4 岁的贾某被确诊患有肝豆状核变性。贾某申请理赔。
保险公司的理由是,保险条款中明确规定,严重肝豆状核变性须同时满足四项条件,其中包括出现角膜色素环(K-F 环)以及经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。而贾某未出现角膜色素环(K-F 环),也未经肝脏活检确诊,所以未达到保险合同约定的严重程度。
【案例分析】

本案涉及的是以诊断方式作为严重程度认定标准的重疾险:

其一:符合大众对重大疾病的理解

保险条款对重大疾病的限定应当符合大众的认知。从贾某提交的病历显示,患儿(K-F 环)环阴性,但(K-F 环)并非衡量病情严重程度的指标。而且,患儿未行肝活检,是因为肝活检为有创性检查,如非必需,并非一定要做。实际上,患儿已经通过基因检测,结合肝功能等指标,诊断明确,所以未行肝活检检查。

从医学角度来看,《中华肝脏病杂志》记载,肝豆状核变性患者临床表现多样,因受累器官和程度不同而异,主要表现为肝脏和/或神经系统受累,神经精神系统表现、眼部表现亦为其临床表现形式。当临床怀疑肝豆状核变性时,可进行肝脏病理检查,但肝活检并非确诊的唯一方式。并且,肝豆状核变性治疗原则是尽早治疗、个体化治疗和终生治疗,不经治疗可出现严重的肝脏或神经系统损害,病死率比一般人群高。这说明它具有相当的危险性,已达到重大疾病的严重程度。

其二,二次限定属免责条款

重大疾病定义中列举某一病症为必要条件的二次限定属于免责条款。出现角膜色素环是该疾病的临床表现之一,此类列举条件属于保险条款在确诊疾病的基础上对赔付范围进行了再次限缩,导致被保险人理赔范围变窄。而保险公司未举证证明已尽提示说明义务,所以该条款不应对被保险人产生效力。

其三,诊断方式不应成认定标准

诊断方式不应作为重大疾病的严重程度的认定标准。根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定,对重大疾病的确诊方式的要求应当符合疾病诊断标准的最新情况。本案中,进行肝脏活检仅为确诊该疾病的方式之一,并非衡量疾病严重程度的指标,保险合同将其限定为理赔条件明显不合理。贾某已经通过基因检测及肝功能等指标的无创、无痛的检查方式确诊患有该疾病,无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。

最终,保险公司向贾某给付保险金 100,000 元及利息损失。

 
打赏
 
更多>同类资讯
0相关评论

推荐图文
推荐资讯
点击排行
网站首页  |  关于我们  |  联系方式  |  使用协议  |  版权隐私  |  网站地图  |  排名推广  |  广告服务  |  积分换礼  |  网站留言  |  RSS订阅  |  违规举报  |  皖ICP备20008326号-18
Powered By DESTOON