引言
2017年5月26日，周口XX发电公司发生了一起因值班员私自解除锅炉总联锁保护而导致的锅炉尾部烟道二次燃烧事故，造成尾部受热面严重损坏，直接经济损失巨大。这起事故不仅暴露了电厂在安全生产管理方面存在的严重漏洞，也为电力行业敲响了警钟。
本报告基于官方发布的事故分析报告，通过事故树分析、因果关系图等技术工具，深入剖析事故发生的经过、原因和责任认定，并从管理、人员、设备、培训等多个维度总结经验教训，为电力企业的安全生产管理提供重要参考。
一、事故概况与基本信息
1.1 事故基本情况
2017年5月26日14时46分，周口XX发电公司机组因锅炉承压部件爆管紧急停机。在事故处理过程中，由于运行人员擅自解除锅炉总联锁保护，紧急停机后未及时停止锅炉送风机运行，导致炉内燃料大量进入尾部烟道，在尾部烟道发生二次燃烧 。
事故造成的设备损坏极其严重，包括：
- 1、2、3级省煤器严重烧损
- 1、2级烟冷器严重烧损
- 1.1级过热器严重烧损
- 吹灰器损坏
- #2除尘器布袋严重烧损
经判定，此次事故为一起人为责任事故。事故发生后，公司被中断安全记录，取消2017年评优选先资格，并被扣罚10万元工资总额。
1.2 事故等级与性质认定
根据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》，电力安全事故按照影响程度分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级 。此次事故虽未造成人员伤亡，但造成了严重的设备损坏和经济损失，属于一般设备事故。
从事故性质来看，这是一起典型的人为责任事故。事故的根本原因是运行人员违反操作规程，在未履行任何审批手续的情况下，擅自解除关键保护装置，严重违反了《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》第15.2、10.6条"锅炉、汽轮机等重要保护装置在机组运行中禁止退出"的规定。
二、事故发生经过详细还原
2.1 事故前的异常征兆（5月26日14:44）
2017年5月26日14时44分，锅炉主值张某某发现补水量增大，炉膛负压波动大，判断锅炉可能存在异常。此时，张某某并未按照规程要求进行全面检查和分析，而是错误地命令监盘的锅炉副值单某某在CRT上解除MFT总联锁保护。
这一违规操作成为事故链条的起点。根据《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》的明确规定，锅炉、汽轮机等重要保护装置在机组运行中禁止退出，特殊情况需要退出保护必须履行严格的审批程序。
2.2 事故发生瞬间（5月26日14:15-14:46）
14时15分，炉膛压力突然升高，最高达到3000Pa，张某某判断锅炉爆管并汇报值长王某某。14时46分，王某某按下紧急停机按钮。
然而，由于MFT总联锁保护已被解除，炉膛压力高保护无法触发MFT动作连跳送风机。送风机继续运行了3分50秒后，运行人员才手动停止。这宝贵的3分50秒成为事故扩大的关键时间窗口。
在这段时间内，由于送风机持续运行，炉膛较长时间处于高压运行状态，大量燃料被送入尾部烟道。这些未燃尽的燃料在尾部烟道内积聚，为后续的二次燃烧埋下了隐患。
2.3 事故发现与处置过程（5月27日凌晨）
事故的发现过程充满了戏剧性和警示意义。5月27日1时10分，值长陈某涛令锅炉巡检陈某、汽机巡检陈某某打开锅炉各人孔通风冷却。
1时40分，陈某、陈某某在打开二级省煤器人孔时，发现内部有明火，立即汇报陈某涛。陈某涛意识到问题严重性，令其关闭所有已打开的人孔，并联系锅炉专工张某到现场处理。
从2时10分张某到达现场开始，整个应急处置过程暴露出严重的问题：
- 2时10分：张某到达现场，打开人孔门检查时烟道内向外冒火无法靠近，要求启动引风机运行
- 2时23分：引风机启动，张某观察到二级省煤器内部燃烧剧烈，部分管排烧红变形，立即汇报生产部经理卫某某及副经理成某某
- 2时28分：卫某某、成某某到达现场，下令使用消防水灭火，此时省煤器管排已有塌落现象
- 2时40分：生产副总经理李某某到达现场，组织继续用消防水灭火
- 4时15分：李某某向休假的副总经理（主持工作）吴某某汇报现场情况
- 后续发现2号除尘器内部着火，立即组织扑救
- 5时：尾部烟道及除尘器内明火全部扑灭
2.4 关键时间节点分析
通过对事故时间轴的分析，可以发现几个关键问题：
1. 保护退出时间过长：从5月26日14时44分解除保护到14时46分紧急停机，保护装置被解除仅2分钟，但这已经足以导致严重后果。
2. 隐患发展时间窗口：查阅历史曲线发现，尾部烟道各测点温度自5月26日18时50分起即开始慢慢升高，到5月27日1时40分被发现，历时近7小时，跨2个运行班次。
3. 早期处置不当：在发现明火后，现场人员采取了错误的处置措施，如启动引风机、使用消防水等，这些操作可能加剧了燃烧的蔓延。
三、事故原因深度分析
3.1 直接原因：保护装置被违规解除
事故的直接原因非常明确：运行人员违反操作规程，擅自解除了MFT（主燃料跳闸）总联锁保护。
根据《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》的规定，MFT是锅炉安全保护的核心内容，其作用是连续监视预先确定的各种安全运行条件是否满足，一旦出现可能危及锅炉安全运行的工况，就快速切断进入炉膛的燃料 。
MFT的核心动作条件包括：
- 汽包水位超过极限（±150mm）
- 汽压超额定值1.1倍且安全阀拒动
- 炉膛灭火
- 水冷壁、过热器爆管
- 引/送风机全部跳闸
当炉膛正压超过+2.5kPa或负压低于-2.0kPa时，MFT应立即动作。然而，在此次事故中，由于保护装置被人为解除，当炉膛压力达到3000Pa时，MFT未能及时动作，导致送风机继续运行，大量燃料进入尾部烟道。
3.2 间接原因：应急操作失误
事故的间接原因主要体现在应急处置过程中的操作失误：
1. 停炉后未及时停止送风机：按照《锅炉运行规程》的要求，锅炉爆管紧急停炉后应立即停止送风机运行，但运行人员未能执行这一基本操作。
2. 违规启动引风机：在发现尾部烟道着火后，现场人员错误地启动了引风机，这一操作提供了更多的氧气，加剧了燃烧。
3. 使用消防水灭火：在高温环境下使用消防水灭火可能导致水汽化，产生大量蒸汽，不仅影响视线，还可能造成设备的急冷急热，加剧损坏程度。
3.3 根本原因：安全管理体系失效
通过深入分析，事故的根本原因指向了安全管理体系的系统性失效：
1. 保护投退管理混乱：扶沟发电公司设备保护投退不履行审批程序，随意性大，暴露出生产管理的极度混乱。
2. 技术管理粗放：《热工联锁保护自动逻辑说明》中关于锅炉辅机联锁的规定与实际保护设定存在矛盾。规定要求"引风机运行，送风机停运10MIN后，允许停运引风机"，但生产部在保护设定时直接设定为"送风机停运10MIN后，引风机连跳"，与运行规程规定的"锅炉严重爆管无法维持水位时，允许引风机运行30MIN"相矛盾。
3. 监督检查不到位：5月26日，扶沟发电公司生产副经理李某某因锅炉运行中随意退出多套保护在公司生产调度会上作了检讨，当天就发生因保护退出而导致的事故，反映出运行人员违章退出保护已成为习惯性行为。
4. 隐患排查治理流于形式：尾部烟道各测点温度自5月26日18时50分起开始升高，历时近7小时未被发现，说明运行人员未认真进行交接班检查，失去了对停炉后机组参数的监视。
四、事故责任认定与处理结果
4.1 主要责任认定
根据事故调查结果，锅炉主值张某某、锅炉副值单某某被认定为事故的主要责任人：
- 违反《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》第15.2、10.6条规定，擅自解除MFT总联锁保护
- 锅炉爆管后未按照《锅炉运行规程》紧急停炉的操作要求，停止送风机和上给料系统设备运行
- 张某某接到违章指挥的命令未拒绝执行，也未提出异议并向上级报告
两人被给予行政记过处分，并处以4000元经济处罚。
4.2 同等责任认定
值长王某某被认定负同等责任：
- 职责履行不到位，在事故处理过程中，对锅炉值班人员随意退出保护疏于监督
- 未能正确指挥值班人员按照规程要求停止送风机、保持引风机运行等操作
王某某被给予行政警告处分，并处以4000元经济处罚。
4.3 次要责任认定
值班人员张某、鄢某某、陈某被认定负次要责任：
- 违反《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》第7.1.8条规定，"锅炉停炉后压力未降至大气压力及排烟温度未降至60℃以下时，仍需对锅炉加以严密监视"
- 未认真进行交接班检查，失去对停炉后机组参数监视，未能及时发现尾部烟道温度异常升高现象
- 错过了消除或避免事故发生的最佳时机
三人分别被处以1500元经济处罚。
4.4 管理责任认定
管理层的责任认定体现了"党政同责、一岗双责、失职追责"的原则：
1. 生产部经理卫某某：生产部运行管理混乱，对运行人员随意退出设备保护疏于管理，对运行人员日常教育培训、事故预想、应急处置演练等工作流于形式，负管理责任，被给予行政记过处分，并处5000元经济处罚。
2. 安全监察部经理胡某某：5月26日，扶沟发电公司生产副经理李某某因锅炉运行中随意退出多套保护在公司生产调度会上作了检讨，当天就发生因保护退出而导致的事故，说明安全监察部对运行人员投退设备保护日常疏于监督和考核，负管理责任，被处以2000元经济处罚。
3. 生产副总经理李某某：对分管范围内的安全职责履行不到位，日常管理不力，导致生产管理、技术管理混乱，运行人员违章作业习以为常，值班纪律松懈，负主要管理责任，被给予行政降职处分，并处20000元经济处罚。
4. 副总经理（主持工作）吴某某：疏于对生产管理监督，隐患排查，员工安全生产教育培训和应急演练组织流于形式，负领导责任，被给予行政警告处分，并处10000元经济处罚，调离原岗位。
4.5 单位处罚决定
对扶沟发电公司的整体处罚包括：
- 中断扶沟发电公司安全记录
- 取消扶沟发电公司及事故有关责任人2017年评优选先资格
- 扣罚10万元工资总额
- 在公司系统内通报批评
五、事故树分析
5.1 事故树构建
基于事故调查结果，构建如下事故树分析图：
5.2 事故树分析结论
通过事故树分析，可以得出以下结论：
1. 基本事件重要度排序：
- MFT总联锁保护被解除（重要度最高）
- 运行人员未及时手动停止送风机
- 温度异常7小时未被发现
- 错误启动引风机
2. 最小割集分析：
导致事故发生的最小割集包括：
- {MFT保护解除} ∩ {送风机未停}
- {燃料积聚} ∩ {温度升高} ∩ {遇氧气}
3. 结构重要度分析：
人为因素（保护解除、操作失误）的结构重要度最高，说明人的不安全行为是导致事故的最关键因素。
六、因果关系图分析
6.1 因果关系图构建
6.2 因果关系分析结论
通过因果关系图分析，可以看出事故是多重因素叠加的结果：
1. 管理因素是根源：安全管理制度的缺失和执行不力是事故的根本原因。保护投退管理混乱、技术管理粗放、监督检查不到位等问题长期存在，为事故的发生提供了土壤。
2. 人员因素是直接原因：运行人员安全意识淡薄，违反操作规程擅自解除保护；应急处置能力不足，在发现问题后采取了错误的措施；责任心缺失，未能及时发现温度异常。
3. 设备因素提供了可能性：保护装置缺乏有效的防误操作措施，使得运行人员能够轻易解除保护；温度监测系统虽然正常工作，但未能引起运行人员的重视。
4. 环境因素加剧了事故后果：夜间作业的环境条件增加了发现和处置的难度；高温环境下的错误处置措施（如使用消防水）可能加剧了设备损坏。
七、事故暴露的深层次问题
7.1 安全管理体系的系统性缺陷
此次事故暴露出扶沟发电公司在安全管理方面存在系统性缺陷：
1. 有章不循，有禁不止：公司一再强调设备运行中必须按照规程规定投入保护运行，特殊情况需要退出保护必须履行审批程序。可扶沟发电公司依然我行我素，屡屡违章退出设备保护，暴露出对上级管理要求的置若罔闻。
2. 生产管理极度混乱：设备保护投退不履行审批程序，随意性大；设备缺陷管理不到位，缺陷处理不及时；运行交接班检查流于形式，监盘纪律松懈，这些问题集中反映了生产管理的混乱状态。
3. 技术管理粗放：保护逻辑设置存在严重错误，《热工联锁保护自动逻辑说明》中的规定与实际保护设定相互矛盾，暴露出技术管理的粗放和不严谨。
4. 安全文化缺失：运行人员违章退出保护已成习惯，5月26日生产副经理刚因随意退出保护作检讨，当天就发生因保护退出导致的事故，说明违章文化已经形成。
7.2 人员素质与培训的严重不足
事故充分暴露了运行人员在安全意识、技术水平、应急能力等方面的严重不足：
1. 安全意识淡薄：运行人员严重违反《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》和《锅炉运行规程》，对安全规章制度缺乏敬畏之心。
2. 技术水平低下：在锅炉爆管停运后，运行人员未按规程要求立即停止送风机运行，延长引风机运行时间；在处理尾部烟道着火过程中未按照运行规程事故处理规定进行，导致事故进一步扩大。
3. 应急处置能力严重不足：生产人员在处理尾部烟道着火过程中的一系列错误操作，如启动引风机、使用消防水等，反映出应急演练工作极不到位。
4. 责任心严重缺失：各级生产管理人员监督检查不力，整改不及时，生产现场安全隐患排查治理工作流于形式，对安全生产工作心存侥幸，思想麻痹。
7.3 设备管理与技术监督的漏洞
事故还暴露了在设备管理和技术监督方面的重大漏洞：
1. 保护装置管理失控：保护装置缺乏有效的防误操作措施，运行人员可以轻易通过CRT解除MFT总联锁保护，说明在技术措施方面存在严重缺陷。
2. 缺陷管理不及时：#2除尘器入口挡板不严的缺陷长期存在，未得到及时处理，为事故的发生和扩大提供了条件。
3. 技术监督缺位：保护逻辑设置与规程要求不符的问题长期存在，说明技术监督工作未能发挥应有的作用。
八、对运行人员的启示
8.1 严格执行操作规程是生命线
此次事故给运行人员的首要启示是：严格执行操作规程是保障人身和设备安全的生命线。
1. 保护装置神圣不可侵犯：必须深刻认识到，锅炉、汽轮机等重要保护装置是设备安全运行的最后一道防线。《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》明确规定，重要保护装置在机组运行中禁止退出。任何情况下，都不能以任何理由擅自解除保护。
2. 操作必须有根有据：每一项操作都必须有规程依据，严禁无规程操作或凭经验操作。特别是在事故处理过程中，更要严格按照事故处理规程进行，避免因慌乱而做出错误决策。
3. 拒绝违章指挥：当接到违章指挥时，运行人员有责任、有义务拒绝执行，并及时向上级报告。张某某接到违章指挥的命令未拒绝执行，也未提出异议并向上级报告，最终承担了主要责任。
8.2 提高安全意识和风险识别能力
运行人员必须时刻保持高度的安全意识，提高风险识别和防范能力：
1. 加强参数监视：运行人员必须认真监视各项运行参数，特别是在异常工况下，要加密监视频次。此次事故中，尾部烟道温度异常升高7小时未被发现，错过了最佳处置时机。
2. 重视异常征兆：任何异常征兆都可能是事故的前兆，必须认真分析、及时处理。如补水量增大、炉膛负压波动等异常现象，都应引起高度重视。
3. 提高应急处置能力：要通过不断的培训和演练，提高应急处置能力。在面对突发情况时，要保持冷静，按照规程进行正确处置，避免因处置不当导致事故扩大。
8.3 强化责任心和执行力
运行人员必须具备强烈的责任心和严格的执行力：
1. 认真做好交接班：交接班工作必须认真细致，要对设备状态、运行参数、异常情况等进行详细交接。此次事故中，跨2个运行班次的温度异常未被发现，说明交接班工作流于形式。
2. 严格执行巡回检查：要按照规定的路线、项目和标准进行巡回检查，不能走过场。发现异常要及时汇报、及时处理。
3. 坚持学习提高：电力技术不断发展，设备不断更新，运行人员必须坚持学习，不断提高技术水平和综合素质。
九、对管理人员的启示
9.1 建立健全安全管理体系
管理人员必须认识到，建立健全安全管理体系是防范事故的根本保障：
1. 完善制度体系：要建立完善的安全生产规章制度体系，特别是在保护投退管理、设备操作、事故处理等关键环节，要有明确、严格的规定。同时，要加强制度的宣贯和培训，确保人人知晓、人人遵守。
2. 强化制度执行：有了制度不执行等于没有制度。要建立严格的监督检查机制，对违章行为要严肃处理，绝不能姑息迁就。此次事故前，生产副经理刚因随意退出保护作检讨，当天就发生事故，说明违章行为未得到有效遏制。
3. 建立长效机制：安全管理不能搞运动式、一阵风，要建立长效机制。要通过PDCA循环（计划、执行、检查、改进），不断完善安全管理体系。
9.2 加强人员培训和管理
人员是安全生产的主体，加强人员培训和管理是管理人员的重要职责：
1. 提高培训质量：培训不能流于形式，要注重实效。培训内容要包括安全规程、操作规程、事故案例、应急处置等方面。要通过理论学习、现场培训、仿真演练等多种方式，提高培训效果。
2. 加强技能考核：要建立严格的技能考核制度，定期对运行人员进行技能考核。考核不合格的要进行补考或培训，直至合格为止。
3. 注重安全文化建设：要通过各种方式加强安全文化建设，营造"人人讲安全、事事讲安全、时时讲安全"的良好氛围。要让安全理念深入人心，让安全行为成为习惯。
9.3 强化技术管理和监督
技术管理和监督是确保设备安全运行的重要保障：
1. 规范技术管理：要建立完善的技术管理体系，对保护逻辑、设备参数、操作规程等进行严格管理。要确保技术文件的准确性、完整性和有效性。
2. 加强技术监督：要建立健全技术监督体系，对设备的运行、维护、检修等进行全过程监督。特别是对保护装置、自动装置等关键设备，要加强监督检查。
3. 及时消除隐患：要建立完善的隐患排查治理机制，定期开展隐患排查，对发现的隐患要及时制定措施、落实责任、限期整改。
9.4 落实安全生产责任制
安全生产责任制是安全生产的核心制度，必须严格落实：
1. 明确责任：要建立健全各级人员的安全生产责任制，明确每个人的安全职责。从企业负责人到一线员工，都要有明确的安全职责。
2. 严格考核：要建立严格的安全考核制度，对安全工作做得好的要给予奖励，对发生事故或违章的要给予处罚。此次事故中，从主要责任人到领导，都受到了相应的处罚。
3. 责任追究：对发生的事故，要按照"四不放过"原则（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）进行处理，严肃追究相关人员的责任。
十、防范措施与建议
10.1 立即行动措施
基于此次事故的深刻教训，建议采取以下立即行动措施：
1. 全面检查保护装置：各电力企业应立即开展保护装置的专项检查，重点检查内容包括：
- 保护装置的投退记录，查找违规操作的痕迹
- 保护装置的防误操作措施是否完善
- 保护逻辑设置是否符合规程要求
2. 加强运行监视：
- 明确尾部烟道在不同工况的烟温限制值
- 加强烟温各参数监视，设置声光报警
- 发现某段烟温不正常升高（超过规定值），要及时进行检查分析
3. 完善应急处置预案：
- 制定详细的尾部烟道二次燃烧应急处置预案
- 明确处置流程和注意事项
- 定期进行应急演练，提高应急处置能力
10.2 短期整改措施（1-3个月）
1. 加强人员培训：
- 组织全体运行人员学习保护投退管理规定
- 开展事故案例分析和警示教育
- 进行应急处置技能培训和考核
2. 完善管理制度：
- 制定保护投退管理办法，明确审批程序
- 完善运行规程和事故处理规程
- 建立保护投退登记制度和监督检查制度
3. 技术改进措施：
- 完善保护装置的防误操作措施
- 统一保护逻辑设置，消除相互矛盾的地方
- 加强温度监测系统的维护和管理
10.3 中长期改进措施（3个月以上）
1. 建立安全管理长效机制：
- 建立安全生产标准化体系
- 完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制
- 加强安全文化建设，营造良好的安全氛围
2. 提升人员素质：
- 制定系统的培训计划，定期开展全员培训
- 加强新入职人员的安全教育和技能培训
- 建立技能等级评定制度，激励员工学习提高
3. 强化技术支撑：
- 建立设备状态监测系统，实现智能化管理
- 加强与科研院所合作，引进先进技术和管理经验
- 建立专家库，为安全生产提供技术支持
10.4 对电力行业的建议
基于此次事故的教训，对整个电力行业提出以下建议：
1. 加强行业自律：各电力企业应加强行业自律，严格执行国家和行业标准，自觉遵守安全生产法律法规。
2. 开展专项整治：建议行业主管部门组织开展电力安全生产专项整治行动，重点整治保护装置管理、运行操作、应急处置等方面的问题。
3. 加强经验交流：建立行业安全经验交流平台，定期发布典型事故案例，组织开展安全技术交流，共同提高行业安全管理水平。
4. 完善标准体系：加快修订完善相关技术标准和管理标准，特别是在保护装置管理、防误操作、应急处置等方面，要有更加明确、严格的规定。
结语
周口扶沟发电公司"5·26"锅炉尾部二次燃烧事故是一起因值班员私自解除保护装置而导致的典型人为责任事故。这起事故造成了严重的设备损坏和经济损失，更重要的是，它为整个电力行业敲响了警钟。
通过深入分析，我们发现这起事故绝非偶然，而是安全管理体系失效、人员素质低下、技术管理粗放等多重因素叠加的必然结果。从运行人员随意解除保护，到管理人员监督不力，从技术管理混乱，到安全文化缺失，每一个环节的失守都为事故的发生创造了条件。
这起事故给我们的教训是深刻的：安全生产没有捷径可走，只有严格执行规程、加强管理、提高素质、完善体系，才能真正实现本质安全。
对于运行人员而言，必须时刻牢记"安全第一"的理念，严格执行操作规程，拒绝违章指挥，提高风险识别和应急处置能力。每一个操作都可能关系到设备安全和人身安全，容不得半点马虎。
对于管理人员而言，必须建立健全安全管理体系，加强人员培训和管理，强化技术监督，落实安全生产责任制。安全管理是一个系统工程，需要全员参与、全过程控制、全方位管理。
"前事不忘，后事之师"。希望电力行业全体同仁能够深刻吸取这起事故的教训，在今后的工作中，始终保持清醒的头脑，始终坚持安全第一，始终把人民生命财产安全放在首位，为电力事业的安全发展、科学发展作出新的更大贡献。
安全生产，永远在路上。让我们以这起事故为镜鉴，警钟长鸣，常抓不懈，共同筑牢电力安全生产的坚固防线。
